蔡圣朝运用“疼痛三针”治疗坐骨神经痛临床经验*

许康月，蔡圣朝

1 安徽中医药大学第二临床学院 安徽合肥 230031 2 安徽针灸医院 安徽合肥 230061

坐骨神经痛是指多种原因引起坐骨神经出现原发或继发的损害，导致沿坐骨神经通路及其分布范围内出现放射性疼痛感的综合症[1-2]，是最常见的周围神经病变类型，近年来发病年龄逐渐趋于年轻化。现代解剖学发现坐骨神经起始于腰骶部的脊髓，由腰4、5及骶1、2、3 神经根组成，作为全身最大的外周神经，支配着小腿至足部的肌肉以及隐神经支配区以外区域的皮肤感觉[3]。其疼痛主要见于单侧肢体的臀部、下肢后外侧直至足背，疼痛发作时患者不仅难以忍受且可伴有下肢活动的受限，严重时还会出现一定程度的感觉减退，患者的生活质量受到了严重的影响。目前国内外的西医尚未发现具有针对性的药物及治疗方法，主要以患者卧床休息或口服镇痛药等保守治疗为主。而针灸作为祖国医学几千年传承下来的灿烂瑰宝，对于这类疼痛类疾病的治疗上具有极大的优势，不仅收效快、不易复发并且对人体安全无副作用，是更加值得推广与发扬的方法。

蔡圣朝教授，主任医师，梅花针灸学派第7 代传人，我国第五批名老中医及江淮名医，师从我国针灸名家周楣声教授及喻喜春教授等。蔡老行医40 余载，具有非常丰富的临证经验，擅长运用针灸疗法医治临床各种内外妇儿的常见病和疑难杂病，笔者有幸跟诊学习，在跟诊期间发现蔡老用“疼痛三针”治疗坐骨神经痛疗效显著。现介绍蔡圣朝教授治疗坐骨神经痛的经验总结如下。

病因病机

1 外因-六淫邪气、外伤劳损

《医林改错》所载“凡……腰疼、腿疼，或周身疼痛，总名曰痹”，蔡老指出坐骨神经痛在祖国医学中归属于“痹症”“腰腿痛”的范畴，外感风寒湿邪等六淫邪气是其发病的主要外因之一。《诸病源候论》曰“风寒湿三气杂至，合而成痹。其状肌肉顽浓或疼痛。”中医认为风为百病之长，动于四时，寒、湿二邪为阴邪，寒性收引凝涩、湿性重着粘滞，此二邪依靠风气的流动借机侵入机体，三邪相合与正气搏结，久羁于肌肉筋骨之间缠绵难去，影响气机运行，日久痰瘀互结痹阻经络，脉络不通，不通则痛，下肢由此出现酸痛重着感。《类政治裁·痹症》中明确提出“诸痹……风寒湿乘虚而袭，正气被邪气所上，不能宣行，因为滞留，气血凝滞，久而成痹”，《诸病源候论·风湿痹身体手足不随候》亦言“……风湿气伤之，搏于血气，血气不行，则不宣……肌肤尽痛”。此外蔡老指出人体生命活动讲求节度，一旦超过人体正常调节的范围便可造成机体损伤，如长期久坐、劳累过度、负重过多、跌仆闪挫等外在因素下筋骨脉络受到反复刺激，超过人体耐受程度，引发筋错骨移、经络扭挫，造成气血运行不畅，日久经脉瘀结，引发坐骨神经痛，如在《素问·宣明五气论》就曾指出“久坐、久立、久行”属五劳的范畴，三者可损伤肌肉筋骨。

2 内因-脏腑虚损、经脉不荣

《素问·五癃津液别篇》云“虚故腰背痛而胫酸”，蔡老指出肝脾肾等脏腑虚损、经脉不荣为坐骨神经痛发病的重要内因，正所谓“不荣则痛”。首先从各脏腑本身而言，骨者肾之所主，筋者肝之所主也，《素问·五运行大论》记载“……咸生肾，肾生骨髓，髓生肝”，薛己在《正体类药》提出“筋骨作痛，肝肾之气伤也”，故肝肾虚损日久者因肝血不足、肾精亏虚，筋骨失去濡养，筋瘘髓枯导致坐骨神经痛发生。此外脾主一身肌肉，人体骨骼肌肉的壮硕强劲依靠脾胃通过运化水谷精微输布五脏六腑及四肢百骸的方式来不断濡养[4]。作为后天之本，气血生化源泉，脾胃若被损，运化因此失常，气血由此化生不足，肌肉筋脉骨骼无源濡润，经脉无源充荣，不荣则痛，如《素问·举痛论》云“脉泣则血虚，血虚则痛”。其次从整体而言，人体处于脏腑亏损、经脉空虚时，机体失养、正气不足，此时外邪可趁腠理空虚之机侵袭人体，内外因素结合更易导致坐骨神经痛的发生，即《素问·百病始生篇》所言“风雨寒热不得虚，邪不得独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形……”。

治疗特色

《素问·举痛论》言“……痛而闭不通矣。痛者，不通也……”坐骨神经痛虽病因纷繁复杂，其最根本病机是气血运行障碍。蔡老根据“辩证求因，审因论治”的针灸理念，提出“通络止痛”的治疗大法，并根据其不同病因佐“祛风散寒”“补益肝肾”“理气活血”等相应治法。据此诊疗思路，蔡老探索出“疼痛三针”这一特色疗法。本法以经络学说为本，结合现代医学理论，取穴少、经、专，通过针刺调节经络气血，并将腧穴与针刺镇痛效应相协同，在最大程度上缓解疼痛，以达到“疼痛之时，用此法痛可立减”之效，故将该法命名为“疼痛三针”法。

1 腧穴的选取

腧穴为脏腑经络气血输注之所，它动态的反映着人体所处的病理状态，作为针灸治疗疾病的刺激点，正确选穴对于疗效的发挥起着至关重要的作用。《灵枢·经脉》曾归纳膀胱经病“……腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂”及胆经病见“……髀、膝外至胫、绝骨、外踝前及诸节皆痛”，结合坐骨神经痛的临床表现，蔡老认为该病病位在足太阳膀胱经和足少阳胆经。“经脉所过，主治所及”，故蔡老选取环跳穴、秩边穴及臀中穴（蔡老经验效穴，其位置大致位于臀部中央故称之）为主穴，治以导气直至病所，求速效通络而止痛。坐骨神经痛的致病因素较多，在配穴的选择上需根据病因的不同而灵活选穴。如外感六淫发病者，配风市、阳陵泉、解溪等穴，对于感寒较重，收效不显还可加温针灸；若单纯由于腰腿外伤扭挫导致，属气滞血瘀，则选膈俞、委中、阿是穴等；若患者劳损日久，肝肾亏虚，病程较长则可配伍肾俞、夹脊穴。此外还可根据经络辩证选择配穴，若疼痛偏于下肢后侧为足太阳经证，可配委中、承山、昆仑等；若疼痛偏于外侧则为足少阳经证，可配阳陵泉、悬中、丘墟等穴。

2 操作方法

嘱患者取俯卧位，两下肢自然放松伸直，在骶管裂孔旁开四横指处用手指仔细揣摸、按压取酸胀最强烈处为环跳穴，再取正对第4 骶后孔，骶正中嵴旁开3 寸处为秩边穴，最后以环跳穴与秩边穴连线为底边取一等腰三角形，其顶点压痛最明显处即臀中穴。用75%酒精棉球常规消毒三穴，持3 寸毫针（苏州天协针灸器械有限公司；规格：0.30×75mm）先向下方斜刺环跳穴，再分别直刺秩边穴及臀中穴，行提插捻转强刺激手法力求针感沿经络传至足部为宜，并根据患者病因及症状轻重灵活选取上述配穴随证加减。诸穴得气后留针30min，每日治疗1 次，7d 为1 疗程。

病案举隅

陶某，男，49 岁，2021年12月4日初诊。主诉：反复右下肢疼痛伴麻胀2年余，再发加重1月余。患者自诉2年前在过劳后出现右下肢的疼痛伴麻胀感，初起症状较轻，每于活动后症状消失，期间症状反复发作，未予重视。1 个月前受寒后右下肢麻木胀痛感明显加剧并向足心放射，以右小腿后侧为甚，正常行走受限，疼痛发作时难以忍受需服用止痛药，严重影响日常生活及睡眠，纳寐差，二便正常。刻下：右下肢疼痛、麻胀，睡寐差，舌质暗，苔薄白，脉象弦涩。既往史：平素身体状况良好，无各基础疾病，无手术外伤史。查体：腰4/5 棘间压痛（+），右侧棘旁压痛（+），叩击痛（-），右腿直腿抬高试验40°（+），右腿加强试验（+），左侧直腿抬高实验70°（-），右侧大腿及小腿后侧压痛（+）。双下肢肌力、皮肤感觉未见异常，各病理征未引出。辅助检查：腰椎CT 示：L4/5 椎间盘突出。西医诊断：坐骨神经痛。中医诊断：痹症（风寒痹阻证）。治法：祛风散寒，温经通络止痛。取穴：主穴：环跳、秩边、臀中，配穴：阳陵泉、委中、承山。昆仑。环跳穴、秩边穴、臀中穴行提插捻转强刺激手法，引导针感向下传导至足为度，其余腧穴常规针刺行平补平泻法，以穴位局部出现酸胀针感为宜，各穴得气后在针柄末端插一根3cm 的艾柱柱并点燃，留针期间更换3 次艾柱，留针30 分钟。1 次治疗结束后患者诉右下肢疼痛、麻胀感较前明显减轻，连续治疗3 次后可正常行走，1 疗程结束后患者基本痊愈。

按：该患者病程较长，右下肢肌肉筋骨损伤已久，气血运行不畅，脉络瘀积，不通则痛，此次又意外感寒，两因相合，导致疼痛急性发作，且寒性收引，因此患者疼痛症状较前明显加重。结合患者舌脉，辩证风寒痹阻型。又疼痛部位以后侧为主，病位以足太阳膀胱经为主。取环跳、秩边及臀中三穴为主穴，患者病程较长，正气虚耗，行补法强刺激，导气至病所，配合温针灸，温经以祛风寒，通经以止痛。同时配伍膀胱经本经穴委中、承山、昆仑及八会穴之“筋会”阳陵泉，诸穴相配可通利腰腿脉络上下气血，共奏祛风散寒止痛之功，收效显著，因此经过一周疗程后患者症状基本消失。

小结与体会

环跳归属足少阳胆经，具有祛风除湿、通络止痛、强筋壮骨之效，为古今公认治疗坐骨神经痛的首选穴，《玉龙歌》就记载“环跳能治腿股风。”《针灸甲乙经》则将其功效总结为“腰胁相引痛急，髀筋瘛，胫痛不可屈伸，痹不仁，环跳主之”，清代周树冬在《金针梅花诗钞》中同样强调“环而不跳腿难伸，穴在髀枢侧卧寻。”针刺手法也是环跳疗效的获取的关键，蔡老认为针刺方向不同、针感不同，治疗病症亦不同[5]。环跳作为足少阳、太阳二经交汇之所，蔡老明确指出针刺环跳时需针尖向下斜刺并以强刺激的提插捻转手法，目的在于强力激发足少、太阳二经经气，同时引导其向足部传导[6-7]以通利脉络止痛。秩边穴为足太阳膀胱经腧穴，《外台秘要》指出秩边“足太阳脉气所发……主腰痛骶寒，俯仰急难”，本穴可强健腰膝、舒筋活络，同样为治疗坐骨神经痛的要穴。且秩边作为膀胱经背部腧穴中的最末穴，是腰背部同下肢经气的中转之处，取此穴针之为求疏通膀胱经上下以促使气血运行畅通。此外蔡老指出“疼痛三针”法主穴的选择除了依据中医传统经络理论也结合了现代医学原理。现代解剖学发现坐骨神经干是由腰骶干及骶1 ～3 神经在梨状肌平面交互形成后再从梨状肌内侧下缘穿出，并在股方肌表面、臀大肌深面弧形向外下走行[8]。而环跳和秩边二穴均处于上述肌肉的分布范围内，深层有坐骨神经走行。研究[9]表明针刺环跳穴通过调节脊髓背根神经细胞Fas，FasL 和Caspase-8 的表达可改善坐骨神经运动功能的恢复。杨章辉[10]研究发现针刺秩边可以刺激到坐骨神经干，提高该神经的兴奋性，从而缓解疼痛。臀中穴为蔡老临床经验效穴，蔡老认为该穴解剖位置正对坐骨神经干的内侧，此穴与环跳、秩边二穴同治，直刺配合强刺激的提插捻转手法，不仅可以促进梨状肌局部组织炎症水肿的消除，松解肌肉的痉挛，改善肌肉对神经、血管的刺激和压迫，并且还可直接刺激坐骨神经干，从而最大程度发挥镇痛效果，达到“通络止痛”的目的。由于坐骨神经痛病因繁多复杂，蔡老在“通络止痛”基础上，针对各病因配以不同穴位，如外感风寒以风市、解溪祛风除湿，对于气滞血瘀者则用膈俞、委中理气活血，肝肾亏虚配肾俞、夹脊穴补益肝肾，充养经脉。此外还根据病位，取“经脉所过、主治所及”之义，选阳陵泉、解溪、委中、承山、昆仑、悬中、丘墟等足太阳、少阳二经本经穴，诸穴组合应用，协同主穴共奏通络止痛之功，体现蔡老所主张的“辩证求因，审因论治”的针灸学术理念。

“疼痛三针”法疗效的产生并不单纯依靠经络的调节同时也离不开针刺镇痛作用的发挥。李东垣在《医学发明》中明确痛症的治疗法则，即“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣”。毫针刺入穴位引导经络气血的运行和灌注走向，通利脉络，正符合痛症的治疗要求。现代研究也发现针刺可有效干预和积极调节对痛诱发的情绪和认知改变[11]，促进如神经肽等内源性镇痛物质的释放[12]、产生抑制内源性致痛物质[13]来提高患者的痛阈。邱玲[14]的研究表明针刺坐骨神经痛可促进局部血流量会增加，改善病变部位的血液循环，提高神经细胞的氧利用率，促进炎症消退以缓解患者疼痛症状。此外蔡老指出对于外感较重，疼痛剧烈，收效不显者配以温针灸，目的在于借助艾叶燃烧所产生的热力通过针身源源不断的传入人体内，扩张治疗部位毛细血管的同时，进一步增强细胞的吞噬功能，并加速血液循环促进致痛物质的吸收[15-16]，从而增强针刺的止痛效果。

蔡老认为疾病纷繁复杂，有效的治疗必须探明发病的根本。“疼痛三针”法是蔡老深刻分析坐骨神经痛发病的病因病机后，运用丰富的临床经验，以经络学说为本结合现代医学理论，所探索出的具有针对性的独特疗法，通过针刺腧穴发挥二者协同镇痛效应显著缓解患者的疼痛，能够为临床医者治疗本病提供参考借鉴。