高继宁运用益气活血法治疗难治性肾病综合征经验*

2022-11-15白琳李红任玲赵倩任涛高继宁

中医药临床杂志 2022年7期

白琳，李红，任玲，赵倩，任涛，高继宁

1 山西中医药大学山西太原 030024 2 山西中医药大学附属中西医结合医院山西太原 030013 3 宁夏医科大学中医学院宁夏银川 750001

难治性肾病综合征（Refractory Nephrotic Syndrome，RNS）是指治疗过程对糖皮质激素依赖、抵抗或蛋白尿频繁复发三种情况。约有1/2 ～1/3 的原发性肾病综合征可能发生难治性肾病综合征[1]，现代医学在治疗上颇为棘手，可进行性发展至终末期肾病[2]。肾病综合征低蛋白血症的主要临床表现之一，严重影响病情的发生，发展以及预后，对于难治性肾病综合征而言，低白蛋白血症将更为持久和严重，导致并发症的发生率升高[3]，可加重水肿程度，并且引起血脂升高，导致血栓、感染、急性肾衰[4-7]等一系列严重后果。目前西医治疗难治性肾病综合征则常需延长糖皮质激素使用时间并联合其他免疫抑制剂治疗，再加控制饮食、利尿消肿、降脂、抗凝等对症治疗，其难度大，效果不理想[8]。而中医药治疗激素治疗无效的难治性肾病综合征患者，可延缓疾病进展，降低复发率，减轻不良反应。高继宁教授是国家中医药管理局首批名老中医孙郁芝教授学术经验继承人之一；其又是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局全国名老中医药专家高继宁传承工作室指导老师。在其40 余年的临床经验中，充分掌握传统中医学对肾病综合征的认识和诊治特色，并针对其症状进行分析，总结出益气、活血、化瘀三法治疗难治性肾病综合征，笔者有幸跟随高继宁教授学习，现将其经验整理如下。

病因病机

1 脾肾气虚为本

《素问·阴阳应象大论》：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气”。从中医学角度，内源性糖皮质激素相当于“少火”，而超生理剂量的外源性糖皮质激素类似于“壮火”[9]，而难治性肾病综合征，长期足量的使用糖皮质激素如同“壮火”，则会导致气虚的症状，在临床上主要表现为脾肾气虚。脾主升清，所谓脾气健运则清气自升，生机健旺则精气自固而不漏下。若脾主升清之功失司，精微物质则会外泄。肾主封藏，肾气封藏则精气内守，若封藏失职，则精微外漏，导致尿中排出蛋白。《太平圣惠方》中亦指出：“夫风水肿者，由脾肾气虚弱所为也”。高继宁教授指出脾肾分别是人体的后天与先天之本，脾的气化有赖于肾的温煦，与精血的化生密切相关，难治性肾病综合征与脾肾气虚休戚相关。

2 血瘀水停为标

张锡纯在《医学衷中参西录》中所说：“因气血虚者，其经络多瘀滞”，难治性肾病综合征以脾肾气虚为本，故“久病必瘀”。《医林改错》亦曰“久病入络为血瘀”。故高教授认为瘀阻肾络，肾封藏气化功能受损，精微外泄，以致蛋白尿经久不消，导致难治性肾病综合征反复迁延不愈[10]。并且难治性肾病综合征是在足量长期使用激素和免疫抑制剂之后，致使血液黏稠度增高，运行不畅产生瘀血[11]。同时，唐容川《血证论》云：“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也。”肾病之初，因三焦气化功能失常，血行不畅，即有肾络痹阻瘀血内生，加之水停气滞，而使瘀血加重[12]。由此可见，“水能病血，血能病水”。瘀血水停是机体疾病过程中的病理产物，水停可致血瘀，血瘀又可致水肿，二者相辅相成；同时又是致病因素，是难治性肾病综合征迁延不愈的一个重要原因。

治疗理论

1 强调健脾益肾

高继宁教授认为难治性肾病综合征病机关键所在为脾肾两虚，正如《景岳全书·肿胀》中说：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾，此正法也”，因此，脾肾同治、温阳化气自然成为难治性肾病的主要治疗原则[13]。《丹溪心法·水肿》亦指出：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参、术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行”[14]。治疗中，应始终将健脾益肾方法贯穿始终，此是治疗之本。但是，高继宁教授认为，在药物选择方面仍需有所注意，因本病易水湿化热成毒，易伴外感，更易伤阴，不宜选用过于温燥的补药。另外，在脾肾双补过程中，需兼顾醒脾开胃，因此若患者多伴有胃纳欠佳，可适当应用消食理气药以改善食欲。

2 活血化瘀贯始终

现代医学认为，肾脏疾病局部的病理学改变，如血管袢出现增殖、血管壁纤维蛋白样物沉积等情况，皆是中医学中“血瘀”的范畴[15]。临床上激素及利尿剂的应用、肾病综合征低蛋白血症都会使得这种“血瘀”更为严重[16]，近来对活血化瘀中药的研究结果表明，活血化瘀药具有抑制血小板聚集和黏附作用，改变血液的高凝状态，从而降低血液的浓度、黏滞度以及凝集度等指标，改善肾功能，改善血液理化性质，抑制血小板的聚集，防止血栓形成，稳定机体免疫功能，减缓肾小球硬化和肾功能恶化的目的[17]。因此，尤其是对于激素治疗无效的难治性肾病综合征患者，活血化瘀法应贯穿于整个治疗过程中。在临床治疗过程中，高继宁教授善用三七、丹参、莪术、龙葵、益母草、桃仁等活血化瘀中药。另外，高继宁教授认为，由于“气行则血行”“血得温则行，得寒则凝”，可配合理气温阳药物应用，以增强活血化瘀的功效。

病案举隅

齐某，男，66 岁，2020年11月2日初诊。主诉：双下肢浮肿5月余。患者5 个月前劳累后自觉双下肢浮肿明显，并伴有大量泡沫尿，间断感腰困痛，乏力，来我院就诊，化验尿常规：尿蛋白（+++），24h 尿蛋白定量13.2g，生化：血浆白蛋白19g/L，总胆固醇13.4mmol/L，甘油三酯3.96mmol/L；行肾穿刺活检术示：Ⅱ期膜性肾病，诊断为肾病综合征，Ⅱ期膜性肾病，遂求高教授治疗。刻下症：双下肢浮肿（3+），神疲，乏力，纳差，自汗，腰膝酸困，小便不利，大便2 次/d，质稀，舌淡胖质暗，苔白腻，脉沉细。西医诊断：肾病综合征，Ⅱ期膜性肾病；中医诊断：水肿（阴水），证属脾肾两虚，湿浊内蕴，瘀血阻络。治宜健脾益肾，利水消肿，活血化瘀。拟方：黄芪30g，党参15g，当归12g，白术10g，赤芍12g，丹参30g，茯苓15g，萹蓄12g，冬瓜皮30g，土茯苓30g，乌药9g，杜仲15g，藿香10g，砂仁6g，陈皮12g，白茅根30g，石韦30g，薏苡仁30g。7付，水煎服，1 剂/d；并加用甲泼尼龙片50mg，口服，1次/d。

2020年11月9日二诊。服上方7 剂，小便稍利，双下肢浮肿仍浮肿（3+），乏力较前稍减轻，自汗好转，仍偶感纳差，腰酸困痛，大便略溏，舌体淡胖，苔白腻，脉细弦。高教授认为单纯使用激素治疗疗效差，加用环磷酰胺（0.2g，静脉滴注，隔日一次）。患者乏力自汗较前减轻表明气化功能得健，而脾肾两脏本虚，仍需健脾益肾，故守上方加焦三仙各10g、苍术10g 以健脾消食和胃，加川芎12g 以行气活血升清，加生龙骨、生牡蛎各30g 以收敛固涩，去赤芍，因其性凉，于便溏不利。共14 付，水煎服，1 剂/d。

2020年11月23日三诊。双下肢浮肿减轻（2+），纳差好转，饮食佳。患者近日自觉肛门灼热疼痛，皮肤瘙痒，大便正常，舌红苔黄腻，脉细弦。化验尿常规：尿潜血（+），蛋白（+++），24h 尿蛋白定量7.21g，生化：血清白蛋白22.4g/L，总胆固醇11.8mmol/L，甘油三酯2.14 mmol/L。高教授认为激素加用免疫制剂有效，嘱其8 周后逐渐减少甲泼尼龙的用量，每2 周减5mg，半年后停用，环磷酰胺（0.2g，静脉滴注，一周两次）。并加强中医药治疗，守12月3日方加车前子、黄芩以清热利湿，炮山甲（代）活血通络、软坚散结，女贞子滋阴清热，炒二芽和胃消食，生龙骨、生牡蛎收敛固涩，去萹蓄、乌药。

2021年2月25日四诊。患者坚持治疗3月余，现双下肢浮肿消失，劳累后腰酸困，较前明显好转，偶感纳差，大便略稀溏，舌质红苔略黄腻，脉弦细。化验示尿常规：尿蛋白（++）24h 蛋白定量3.62g，生化：血清白蛋白30g/L，血总胆固醇7.8 mmol/L，甘油三酯2.58mmol/L，守上方黄芪改为40g，加苍术10g、炒三仙各10g 继续健脾和胃，车前子15g 清利湿热，炒枣仁15g 顾护脾胃，去当归、赤芍、冬瓜皮。

2021年7月29日五诊。现激素与环磷酰胺已停用2月余，患者病情控制良好，中药以上方随证加减服用，病情一直较平稳，纳、眠佳，肿消。化验尿常规：尿蛋白（+），24h 尿蛋白定量2.67g，生化：血清白蛋白34.9g/L，总胆固醇6.68mmol/L，甘油三酯1.93mmol/L。以原方稍作加减，继续服用。

2021年12月6日六诊。患者持续服药近半年，近来病情平稳，上方加减服用，无浮肿，纳、眠好，大便2 次/日，舌淡红苔薄黄，脉弦细。化验尿常规：尿蛋白（±），24 小时尿白定量0.61g，肝肾功能正常，予初诊方加山萸肉15g 继续服用。

患者坚持中药治疗，每月复诊1 次，治疗思路基本同前。患者临床症状完全缓解，病情日渐好转，血清白蛋白，尿常规等均无异常，随访至2022年2月仍病情稳定。

按：该患者治疗历时1年余，复诊达20 余次，终于依靠中西医联合治疗使病情得到控制。血清白蛋白、血脂均达到正常范围，尿蛋白微量；浮肿等不适症状消失。对该例患者的治疗总结如下几点。

1 治疗难治性肾病必有方有守

岳美中教授说过，“治急病需有胆有识，治大病需有方有守”，如该例难治性肾病综合征，虽然临床症状复杂多变，其背后的基本病机却具有相对稳定性。这就决定了临床的治疗决要做到谨尊病机，但又不拘泥于病机，而随症状而加减；又要做到方向明确，有轻有重，有方有守，中西结合治疗。在该病例中，高继宁教授巧妙地做到了这一点，故取得了良好的效果。首方为基本方，复诊时则根据病情变化，随证加减。

首方中以黄芪为君药其益气升阳的作用，可以健运脾气以升清，从而减少尿蛋白；且其的益气生血作用，尚有升高血浆白蛋白的作用，从而纠正低蛋白血症，于气虚不固而导致尿蛋白者，益气固脱作用而治疗蛋白尿；除此之外可以益气利水消肿与病机吻合。方中运用四君子汤，因甘草其味甘助壅而去之，与水肿中满者不宜。运用当归、丹参、赤芍为臣药以补血活血，与益气药合用，有气血并补、益气行血之意，且活血药已经证实有调节免疫、消除免疫复合物、减少尿蛋白的作用[18]，将活血化瘀贯穿始终。方中亦有当归补血汤之意，研究表明此方有升高患者血白蛋白的作用[19]。且该病患者多有腰痛的表现，故加用杜仲补肾、强腰膝。高继宁教授经长期临床观察证实萹蓄、石韦、薏苡仁、白茅根有显著降低尿蛋白的作用。故予土茯苓、冬瓜皮、石韦、萹蓄、薏苡仁、白茅根利水消肿以治其标。气滞则血瘀，气停则水停，本方中加用乌药、藿香、砂仁、陈皮顾护胃气，令补而不滞，可明显加强其临床疗效。高继宁教授最爱用砂仁行气醒脾，防补药滋腻碍胃，增进食欲。综观全方，虽补泻兼施然皆平和中正，扶正方面脾肾兼顾而以健脾益气为主，尤重胃气。祛邪方面，根据气、血、水的关系，令气行则血行，血行则水行，熔行气、活血、利水化湿于一炉。

2 治疗难治性肾病必随症加减，兼顾胃气与调神

本病例复诊20 余次，然每次随症加减，进退皆有规矩可循。每次就诊必问饮食，二便。若便溏纳少者，则酌加醒脾和胃化湿之药以稍佐分利，并减方中寒凉之品。若便秘口干者，则酌加清滋之味，减方中温燥之品。脾胃升降调顺，则生生之气不绝。精、气、神为人之三宝，以神为统驭五脏六腑。神明则脏腑皆得其正，神不明则十二官危[20]。故临诊必问睡眠如何，若眠差则酌加养心安神之品，如生龙牡、炒枣仁、夜交藤等。临床症状变化多端，然以顾胃气、调心神执简御繁，非大医岂能为哉。