叶天士辨治带下病特色*

边思怡，李艳丽，高静

新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830000

带下病属妇科常见疾病，以带下量、色、质、味异常为主要症状，多反复缠绵，难以治愈[1]。现代医学中女性常见的阴道炎、宫颈炎、盆腔炎等生殖系统各类炎症或肿瘤引起的带下异常均可以归属于此病[2]。

叶天士，名桂，字天士，号香岩，不仅在温病学方面有开创性贡献，在妇科带下病方面也有独特见解。《叶天士女科证治》言：“带下令人不产育，宜急治之。”[3]笔者总结叶天士辨治带下病的特色如下。

1 奇经虚损，通补奇经为要

奇经八脉可沟通全身经络，把人体各部分组织器官关系成一个有机整体，运行气血，营养全身。叶天士认为，奇经八脉可沟通全身经络，具有储蓄、调节十二经气血及脏腑功能的作用。十二经脉气血充盈时则奇经可以收摄精气，维持脏腑及经脉的正常运行；十二经脉气血亏损时则奇经可以及时供给能量，并会随之耗竭[4]。《临证指南医案》载：“淋带瘕泄，奇脉虚空，腰背脊膂牵掣似坠，而热气反升于上，女人以肝为先天也”[5]。从叶天士带下病医案可知，其善从奇经八脉辨证，认为脏腑与奇经关系密切，并强调：“夫奇经，肝肾主司为多”[5]，指出带下病不仅与肝肾虚损有关，下元亏损也会伤及奇经八脉。

1.1 润补奇经固带叶天士针对阴虚性带下时，善用柔润肝肾之法固摄奇经。其指出：“肝肾必自内伤为病，久则奇经诸脉交伤。”奇经八脉皆汇聚于肝肾，若带下过多，下元阴液耗损，元阴元阳无法荣养，则会进一步加重奇经八脉的亏虚[6]。其善用柔润之剂，将滋补肝肾法贯穿治疗始终[7]。“肾恶燥，肝忌刚”，润补肝肾忌用燥药，常用枸杞、沙苑子、菟丝子、杜仲、补骨脂滋补阴液、补肾固精，鹿角霜通督脉之气，茯苓安神祛湿，当归通补奇经。

1.2 温通奇经摄带叶天士针对虚寒性带下时，善用温养冲任之法通摄奇经摄带。带下病症状为：“背痛，形凛，经阻，带多。”经阻、带多为冲任虚损所致，背痛、形凛为督脉阳虚所致，用鹿角霜入督补阳，杜仲、沙苑子入任脉理阴，当归、羊肉温养下焦，紫石英温养奇脉，小茴香温肾通阳，诸药共奏温奇摄带之效。叶天士还常用震灵丹通摄带下，先治其标，以达“引之、收之、固之”之效[8]，待病情好转后再服用补养奇经、固摄下焦的药物治本。常用当归、小茴香、桂枝、茯苓、柏子仁等辛温药物，使药力通达奇经[9]，紫石英、牡蛎、龙骨、赤石脂、禹余粮、湖莲、桑螵蛸等药物固摄奇经，诸药温养、通补、固摄兼施，使带下自止。

1.3 调冲和胃敛带叶天士诊治冲脉逆乱引起的带下时，常用和胃通阳之法宣通冲脉。其言：“冲脉隶于阳明，阳明久虚，脉不固摄，有开无阖矣。”[5]阳明脉虚、胃阳不足，冲脉固摄无权，致使冲脉逆乱，带脉不司约束，任督脉固纳失职，浊阴积聚，致带下量多。[10]治以通摄之法，常用人参、茯苓、桂枝、木通补阳明、温胃阳，当归辛润通络，桑螵蛸固涩止带[11]。以通为补，使阳明脉开阖自如，冲任得固，则带下自止。

2 脏腑内伤，养脏通腑为主

脏腑内伤引起的带下病与肝脾肾三脏关系密切，多由脾虚失运、肝郁乘脾、肾阳虚衰、肝肾阴虚等所致。叶天士治带除了重视肝肾与奇经八脉的关系，还从脾胃、心入手，健脾升阳、顾护心气、清肝泻火。

2.1 健脾升阳固带脾胃为中焦气机升降的枢纽，中气不足则脾阳不升，升降失常致带下过多。《叶天士女科证治》言：“带下……原其本，皆湿热结于任脉，渗入膀胱……治当升阳益阴，则清浊自分，补脾养胃，则湿热自除”[2]。治以东垣升阳法，药以升阳益胃汤化裁，用人参、白术、炙甘草益气健脾，羌活、防风、独活辛散升阳除湿，陈皮理气除湿，当归补血养肝。

2.2 顾护心气束带心统诸经之血，脾为气血生化之源，心脾损伤则带下不止。叶天士云：“妇女以心脾为立命之本……心气旺则阴血自足，脾气盛则统驭有权”。心气足则气血流畅，脾气足则统摄有力。常用茯苓、莲子养心安神、益脾和胃，鹿角霜固摄奇经，阿胶、桑椹子滋阴补血。心血不足，心神失养，则奇经八脉失摄而致带下，故叶天士治带时常顾护心气[12]，使奇经固，带自止。若心火过亢，肾阴亏虚，心肾不交，下元虚损，多用养心安神，顾护心气之药，使得心火得降，肾水得升，带下自止。

2.3 清肝泻火蠲带女子以肝为先天，叶天士《景岳全书发挥》指出，带下病与肝的疏泄密切相关，若肝失疏泄、肝火妄动则带下不止[13]。常用生地黄、白芍、阿胶养肝益阴，牡蛎平肝敛阴，樗根皮、黄柏清热坚阴。诸药滋阴潜阳，清热除湿，肝之疏泄功能正常则带下自止。

3 血水互结，充复血气为治

万密斋在《广嗣纪要》中言：“女子之血谓之七损，上为乳汁，下为月经，交合浸淫之水与夫漏浊、崩中、带下之物，皆身中之血也”[14]。血水同源，叶天士重视血水之间的关系，其言：“产后淋带，都是冲、任奇脉内怯，最有崩漏劳损淹缠之虑”[13]，常以四物汤加减调摄经水，充复血气，补养冲任，佐以胡黄连、炒黄柏清热除湿，冲任得固则带下自止。

4 络痹血虚，辛温通络为宜

叶天士认为：“大凡经主气，络主血，久病主瘀”[10]。若络脉痹阻不通，精血耗伤，络脉不得濡养，或带下量多，阴液暗耗，下焦空虚，络脉失养则致络虚滞痛[15-16]。血为濡润之物，通血络必取辛温之药宣通，柔润之药养血。桂枝、鹿角霜通奇经络脉，茯苓温阳宣通，当归养血通络，枸杞子、沙苑子温精益血，远志辛散开通止痹痛。补而不滞，温而不凝，下焦精血充盈，络脉通达，则带下自止。

5 审时求因，辨明体质为本

《伤寒论》中，少阳病欲解时为寅时、卯时、辰时，寅卯时带下提示少阳阳动、阴液不足，可静养至秋凉，待阴液自充时带下自止[17]。

叶天士强调体质、形体、面色及脉象在辨证论治中的重要性，提出“以分其体质之阴阳为要领”，认为辨别体质的阴阳是论治的基础[18]。扶阳用附子理中汤；若阴液不足，常用生地黄、阿胶、白芍滋补阴液。

6 结语

叶天士治疗带下病，遵仲景、东垣等多家学说，重视奇经八脉对带下病的作用，以润补奇经及温通奇经为主。对于脏腑内伤引起的带下病，多以升阳健脾、和胃通阳、顾护心气及清肝泻火为主；对于血水互结所致的带下病，则以充复血气为主；对于络痹血虚所致者，以辛温通络为法；强调因人制宜。其治疗带下病思路灵活，对后世治疗相关疾病有一定指导意义。