《伤寒论》与《金匮要略》中甘草泻心汤异同*

2022-11-15谭颖袁世清杨智豪陈佩欣王海龙

河南中医 2022年4期

谭颖，袁世清，杨智豪，陈佩欣，王海龙

成都中医药大学，四川成都 611137

甘草泻心汤始载于张仲景《伤寒论》与《金匮要略》，与生姜泻心汤、半夏泻心汤合称三泻心汤，具有疏畅气机、调和阴阳、调和寒热、扶正祛邪的功效，治疗中焦虚实寒热错杂、升降失调的病证，是辛开苦降治法的代表方。但两部经典著作所记载的甘草泻心汤不完全相同：《伤寒论》所载甘草泻心汤中的甘草为炙甘草，是否载有人参尚不明确；《金匮要略》所载甘草泻心汤中的甘草为生甘草，方中明确载有人参。目前，大多数《方剂学》教材仅在附方中收录了《伤寒论》的甘草泻心汤，后学者若未学习经典，往往一知半解，更遑论明辨二者并正确应用。故而，笔者拟从仲景两书所载原文着手，追溯根源，并结合临证医案，衍化至繁，对甘草泻心汤进行深入剖析，以期对其理论研究与临床应用有所助益。

1 甘草泻心汤原文释意

1.1 《伤寒论》甘草泻心汤《伤寒论·辨太阳病脉证》第158条载甘草泻心汤证的病因为“伤寒中风”“医反下之”，伤寒中风之证，汗法为正治之法，下法为逆，最易伤及脾胃，产生变证。但伤寒中风为何会使医者误下？又患者何以一经误下就产生如此变证——“其人下利……谷不化，腹中雷鸣”，柯琴[1]在《伤寒附翼》曾揭示缘由：“其人胃气素虚可知。”脾胃气虚之人，健运失常，罹患伤寒中风后，肺气失于宣降，而肺与大肠相应，因腑气受阻，症见数日不便，甚至腹胀不适，故医者易误用下法。而当时之下法以承气汤类方苦寒攻下为主，脾胃气虚甚则阳虚之人苦寒攻下后，出现完谷不化之下利数十行之症。至于“心下痞硬而满”，王子接在《绛雪园古方选注》中分析其原因为，胃虚使上下不能交通，心火不得向下温煦肾阳，肾水不能上济心阴，故结为痞[2]。柯琴也持相同观点：“心下痞硬而满……以胃中空虚，客气上逆于胃……”原文第158条后续也有自注：“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。”并且原文指出若继续苦寒攻下，此“心下痞”会进一步加重：“复下之，其痞益甚。”因此，从原文出发，临床使用《伤寒论》之甘草泻心汤时，应注意患者素体多脾胃虚弱、失于健运，加之感受或误用寒凉以致脾胃升降失和，具有脾胃虚弱、痞利俱盛的特点。故《伤寒论》之甘草泻心汤重用炙甘草以补中和胃，至于方中是否有人参，由此可知，当有人参。

1.2 《金匮要略》甘草泻心汤《金匮要略》之甘草泻心汤被载于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证》中：“……蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”主治狐惑病，以咽喉部及前后二阴蚀烂为主症，从上文可知，此方主治的狐惑病以喉部蚀烂为甚。徐彬[3]在《金匮要略论注》中云：“狐惑，虫也……大抵皆湿热毒所为之病。”点明狐惑病乃湿热虫毒所致。湿热形成本在脾胃，日久化生虫毒，循肝经累及咽喉及前后二阴，故现蚀烂。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神”，湿邪困遏阳气，状似“默默欲眠”，郁而化热，上扰心神，出现“不得闭，卧起不安”，湿热遏于中焦，致升降失调，胃失和降，又见“不欲饮食，恶闻食臭”等症状。至于“状如伤寒”，因湿为阴邪、热为阳邪，当各有偏胜之时，病家即自觉偏冷或偏热，类似伤寒之恶寒发热。因此，从原文出发，临床应用本书记载之甘草泻心汤，应抓住中焦湿热内蕴成毒的特点，重用生甘草以泻热解毒，不致热毒虽解而伤及中焦。

2 甘草泻心汤方药配伍

2.1 炙甘草与生甘草《本草疏证》曰：“甘草……大率除邪气、治金创、解毒，皆宜生用；缓中补虚、止渴，宜炙用。”《伤寒论》与《金匮要略》中甘草皆被作为甘草泻心汤君药，但前者炙用专于甘温补益，后者生用重在清热解毒。现代药理学研究表明，甘草可发挥与肾上腺皮质激素相当功效[4]，可有效缓解如物理、化学、生物、免疫等诱发的炎症，尤其可遏制慢性炎症中毛细血管和成纤维细胞的增生，减轻后遗症[5]。炙甘草之甘草泻心汤在临床多用于治疗消化道溃疡与慢性胃肠炎[6]；《金匮要略》甘草泻心汤主治的狐惑病，其临床表现与白塞氏综合征高度相似，以咽喉及前后二阴蚀烂为主症，西医多以糖皮质激素治疗。从治疗学的角度出发，甘草泻心汤以甘草为君对此类病证分而治之，既符合中西医学的治病理念，更凸显了中医学辨证论治、用药精当的特点。

2.2 黄芩、黄连与干姜、半夏《成无己医学全书》载甘草泻心汤：“泻心者必用黄连、黄芩苦寒之药，泻心以降阳而升阴也。散痞者……以半夏、干姜为佐，以分阴而行阳也。[7]”芩连相配，清热解毒、泻火燥湿，解邪正交争之热；姜夏相伍，温散寒邪、除呕消痞，行温助中阳之功。现代方剂学专家邓中甲教授指出，寒热结合可平调寒热，将辛散辛开与苦降结合，以解寒热互结之痞[8]，两药对构成了三泻心汤方的结构基础，两书所载两方同用芩、连与姜、夏，与君药甘草相辅相成，临床亦可随证变通。若中焦虚弱明显，不耐干姜之燥烈，可用炮姜替代干姜；半夏则可根据证候之不同，选择法半夏、姜半夏、清半夏等。

2.3 人参与大枣柴瑞霁考证《吴普本草》和《本草经集注》得出，甘草泻心汤方中人参乃桔梗科党参[9]。《本草从新》云：“党参，补中气，生津……中气微虚，用以调补，甚为平妥。” 党参益气生津养血，培补中州力缓，较人参更适宜于中焦虚实寒热错杂证。《神农本草经》言：“大枣主心腹邪气，安中养脾，助十二经……[10]”可见大枣既补益脾土，又祛邪。医家中常有以大枣甘壅滋腻，易生湿浊，在用甘草泻心汤时减去大枣，此实为不妥。大枣与党参、甘草相配，药力平缓，益气养阴，补脾和胃，扶正而不壅滞。

3 临床应用举隅

由上文可知，甘草泻心汤方以甘草斡旋中州，行扶正与祛邪并进，辛开与苦降同用之功，两两相称、相辅相成，配伍精妙，临床可用于多种中焦虚实寒热错杂、气机失调的病证。

3.1 《伤寒论》甘草泻心汤医案程某某，女，24岁，2020年7月12日初诊。患者有银屑病病史，近期口周粉刺明显，表面形小色红，下有硬结，较大，难以消退，偶有便秘，粉刺不随月经周期变化，月经周期正常、经量少、经色偏暗、血块不多，经行第1日腰骶部疼痛，无下腹及乳房不适。带下偏多、色白、不痒、无异味。舌质红、质嫩、边有齿痕，苔薄白，脉细弱甚。辨为粉刺，阳明湿热蕴毒证。治则：清热解毒，除湿散结。以甘草泻心汤同五味消毒饮加减治之：炮姜、酒黄芩、法半夏、皂角刺、党参、连翘、牡丹皮各20 g，白花蛇舌草、浙贝母、野菊花、金银花、紫花地丁、蒲公英、炙甘草各15 g，黄连8 g。水煎服，2日1剂，上方服8剂后粉刺全消。

按语：患者因银屑病久服清热解毒凉血之剂，脾胃受损，湿浊内生，故粉刺生于口周，湿热蕴久酿毒，故粉刺顶红且根盘硬结较大，当以甘草泻心汤辛开苦降，分消湿热，《金匮要略》之甘草泻心汤虽可清热解毒，但又恐清热解毒之剂伤及本已受损之脾胃，故改用《伤寒论》之甘草泻心汤培补中州，虑及患者粉刺之热毒较甚，且兼有银屑病，故合用五味消毒饮增强泻热解毒之力。

3.2 《金匮要略》甘草泻心汤医案梁某，女，67岁，2017年7月9日初诊[11]。患干燥综合征3年，中西药治疗效果不佳。就诊时述双眼干涩，口咽干燥，夜晚尤甚，饮水不缓解，口苦，舌咽痛，关节时痛，大小便正常，精神可，舌红少津，苔黄，脉沉弦。辨为燥病湿热蕴脾证。治则：清热解毒，健脾利湿。以甘草泻心汤合四君子汤加减：生甘草30 g，半夏、茯苓、白术、山药、干姜、薏苡仁、玄参各20 g。麦冬、党参各15 g，黄连、黄芩各10 g。日1剂，每日2次，共7剂。二诊：服此方7剂后，患者口咽干燥症状明显好转，加生地黄25 g，再服7剂。三诊：症状明显减轻，眼干、咽干口燥减轻，后应患者要求将原方改做丸剂善后，半年后随访，症状轻微。

按语：燥病为内有燥邪，日久化热，湿热蕴脾，热毒酿生，熏蒸上焦，耗伤津液，导致患者双眼干涩、口咽干燥无唾液等[11]，故治疗以《金匮要略》甘草泻心汤清热解毒，培补中焦。本案患者“渴而饮水不解”，为脾气虚不能布散津液所致，且虑及患者年岁已长，故合用四君子汤，于泻热解毒中兼健脾利湿[12]。