基于象思维从三脘辨治胃食管反流病*

冯丽萍，刘万里

1.南京中医药大学，江苏 南京 210023； 2.南京市中西医结合医院，江苏 南京 210014

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃、十二指肠内容物反流入食管所引起的一种消化系统疾病，临床表现包括反酸、烧心等典型症状，和上腹痛、胸骨后疼痛、咽部异物感、咳嗽、哮喘等食管外症状[1]，部分患者伴有焦虑、抑郁等精神症状。近年来，我国GERD的发病率呈逐年上升趋势，部分GERD患者症状不易缓解，其反复发作与食管癌或贲门癌及喉癌的发病相关[2]。现代医学治疗胃食管反流病以质子泵抑制剂(PPI)抑酸为主，虽然短期内效果佳，但是远期疗效欠佳、副作用较多、复发率较高，治疗具有一定局限性。而GERD是中医药治疗的优势病种之一，中医药治疗该病远期疗效佳且副作用少，具有一定的特色和优势。

刘万里教授师从首届全国名中医单兆伟教授，系“孟河医派”继承人，现为南京中医药大学教授，博士研究生导师，国家中医重点专科治未病中心、江苏省中医临床重点专科脾胃病科学科带头人，从事临床数十载，博学精研，熟读经典，治疗胃食管反流病有着丰富的经验。刘万里治疗该病以通胃为治则，调胃不独降，重视中医“象思维”，参其取象比类之法，以胃之上中下三脘，联系人之上中下三部，三部连脏腑，象天地人之运转特点，分而治之，效如桴鼓。笔者有幸跟随其侧，深受启发，本文介绍刘师基于取类比象思维从三脘辨治GERD的临证经验，以供同道借鉴。

1 取类比象，三脘联脏腑

“象思维”中取类比象法起源于《周易》。《周易·系辞下》云：“古者包牺氏之王天下也，仰则观象于天，俯则观法于地，观鸟兽之文，与天地之宜，近取诸身，远取诸物”[3]。取类比象法是指列出相关联事物，通过研究方法找出共性，根据共性来归纳演绎事物的性质，贯穿于中医学的整体观念和辨证论治思维之中[4]。古人提出三脘之分，以上中下名称类比人之上中下三部，联系脏腑与三焦。三脘，最早由张志聪提出：“胃为水谷之海，有上脘、中脘、下脘之分，上主纳，中主化。”喻嘉言在《寓意草》中对胃腑特征进行了补充：“盖人虽一胃，而有三脘之分……上脘气多，下脘血多，中脘气血俱多……上脘清阳居多，下脘浊阴居多，能升清降浊者，全赖中脘之运用”[5]。后世医家张景岳、罗东逸等据《黄帝内经》及《难经》，将三脘受纳、腐熟、通降与三焦如雾、如沤、如渎的功能相联系。《灵枢·四时气》中提出上、下脘的治疗原则：“邪在胃脘，在上脘，则刺抑而下之，在下脘，则散而去之”[6]。国医大师徐景藩认为，上脘以胃底为主，上、下脘之间为中脘，下脘指胃角以下，包括十二指肠，与胆关系密切；并提出宣上、和中、顺下脘不同的治法[7]。

刘万里结合经典及前人经验，创新性地提出运用“象思维”中取类比象之法，从三脘辨治胃食管反流病。刘万里认为，胃分三脘，人分三部，同取上、中、下，取类比象，联系脏腑，以胃上脘类比人上部，系肺；中脘类比人中部，系脾；下脘类比下部，系肝胆肠腑。《素问·宝命全形论》中云：“清阳无形，上升为天；浊阴有质，下降为地。天地之气升降往复，有云雨变化，故能生长化收藏。人在天地间，必然受其影响，故曰：人以天地之气生，四时之法成”[8]。刘师认为，该病治法亦对应取类比象之法，亦如天地人三才之思想。以上脘寓天，治上脘重在宣；下脘寓地，治下脘重在降；中脘寓人，治中脘重在和。令上下分消，中亦自和，正所谓天地和，则人始生，清阳升天，浊阴降地，取因势利导之意，邪有去处，则病自安。用药选取轻宣之品宜治上脘，药性平和之品宜治中脘，通利功用之品宜治下脘，亦随取类比象之法。刘师以取类比象之法，贯穿于对胃食管反流病的病机认识、治则治法、方药选取等方面，临床疗效颇佳，临床思维开阔，对于治疗胃食管反流病具有一定的临床指导意义及思辨价值。

2 胃之三脘，宣上和中通下

胃之上脘属食管与贲门，与肺关系密切，主受纳；下脘属幽门与十二指肠，与肝胆关系密切，主传化；中脘属上、下脘之间部位，与脾关系密切，主运化腐熟。知解剖生理之异，晓病理治法之殊，以三脘受纳、腐熟、通降功用之不同，从上、中、下分而治之。

2.1 在上宜宣，以宣肺开胃上脘名贲门，位于脐上五寸，上承食管，功主受纳。诚如《临证指南医案》云：“大凡受纳饮食，全在胃口”[9]。故上脘之病，气滞先行，受纳不降，反及食管。《四圣心源》云：“胃逆则肺金不降，浊气郁塞而不纳”[10]。胃气上逆，肺失宣肃，气机郁滞，津液不布而生痰，久郁或化火，或伤阴，病理因素见痰气、痰火、痰郁。临床多有嗳气反酸、胸闷痞满、咳嗽咽堵、心烦、胸骨中下段嘈杂灼热等症。治以宣肺除痹、清肺化痰、行郁散结。方选半夏厚朴汤、小陷胸汤、栀子豉汤化裁。

胸脘痞闷、咽如痰堵者常用半夏厚朴汤。《医宗金鉴·订正金匮要略注》曰：“咽中如有炙脔……半夏、厚朴、生姜，辛以散结，苦以降逆；茯苓佐半夏，以利饮行涎；紫苏芳香，以宣通郁气，俾气舒涎去”[11]。全方辛开苦降，散胸中郁结，消气滞之痰，为痰气交阻之良方。久而化热，痰热痹阻常用小陷胸汤，《伤寒论》曰：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”[12]。方中黄连苦寒，清热燥湿、和胃降逆；瓜蒌甘寒，降气化痰、清利咽喉；半夏辛温、化痰降逆，全方共奏清热化痰、宽胸散结之功。热郁胸膈，郁而不宣，当以栀子豉汤清宣胸中郁热。方中栀子苦寒，清泄下行，《本草汇言》载：“栀子之为性，可升可降，气味虽居苦寒，而气本清轻”；淡豆豉性温，升发宣散，明代医家王绍隆云：“豆豉受水湿之郁积，腐浥酝酿。又气蒸日曝，周复七转，转沉重为轻浮……乃宣郁之上剂也”[13]。两药宣降相宜，郁火得解。临床配伍以清养为主，常佐以旋覆花、代赭石和降肺胃；苏子、莱菔子化痰通腑；干姜、五味子温肺化饮；沙参、麦冬、玉竹、款冬花、紫苑润肺养阴；枇杷叶、前胡、桑叶、桑白皮清肺化痰；木蝴蝶、连翘、浙贝母、乌梅利咽润喉；远志、百合、合欢皮安神助眠。

2.2 在中宜和，主健脾升清中脘名太仓，位于上脘下一寸，相当于现代医学之胃体，功主腐熟。诚如《难经》云：“中焦者，在胃中脘，主腐熟水谷”[14]。喻嘉言云：“中脘气血俱多。”唐宗海谓：“阳明中土，水火血气上下往来之都会也。火降血下，气升水布，则此地廓然。设若火不降，则血不下，而滞于此矣。设若气不布，则水不散，而溶于此矣”[15]。清代黄元御言：“人之中气，左右回旋，脾主升清，胃主降浊。在下之气，不可一刻而不升，在上之气，不可一刻而不降。一刻不升，则清气下陷，一刻不降，则浊气上逆……安有中气健运，而病胃逆者哉”[16]！故中脘之病，寒热错杂、虚实并见，升降逆乱，脾胃失司，清浊不分。临床多有吞酸嗳气、上腹胀满、便溏、乏力、纳呆少食等症。《景岳全书·吞酸》载：“腹满少食，吐涎呕恶，吞酸嗳气，谵语多思者，病在脾胃”[17]。治宜寒温并用、辛开苦降，调和脾胃气机，常以半夏泻心汤化裁。

半夏泻心汤来源于《伤寒论》：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”[18]。方中半夏、干姜为君，其性味辛温，散脾寒；人参、炙甘草、大枣味甘，滋润调补，理脾胃气机，全方辛开苦降、调和脾胃。临床配伍，分脾胃之虚实阴阳。刘师常用太子参、炒白术、茯苓、炙甘草、炒山药等健脾益气；气虚下陷者佐以黄芪、白术升提；痰湿较甚佐以苍术、厚朴、薏苡仁燥湿化痰；湿热较甚佐以藿香、砂仁、佩兰以醒脾化湿；口气重者，胃火上炎，佐以黄连、黄芩、栀子等泻胃中实火；口干者，伤及气阴，佐以石膏、知母、竹叶泻胃中虚火；胃阴不足者，佐以沙参、石斛、芦根、玉竹；手足怕冷，佐以桂枝、附子、干姜、肉桂温通引火。煎煮方法也有不同，嘱患者以大量小米煎服，取米汤甘淡养脾胃气阴之义；脾胃若寒，取生姜、大枣随药煎服以温阳散寒。

2.3 在下宜通，兼疏肝利胆下脘名幽门，位于脐上二寸，下接胆肠，功主通降。《针灸大成》云：“在建里下一寸，穴当胃下口，小肠上口，水谷于是入焉”[19]。喻嘉言云：“下脘血多。”刘师认为下脘之病常兼肝胆。《素问·六节藏象论》云：“凡十一脏，取决于胆也”[20]。李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中云：“胆者，少阳春升之气，春气生则万化安。故胆气春生，余脏从之”[21]。情志不畅，肝胆失疏，久郁化热，肝胆之火犯胃，则胃气上逆。临床常见嗳气吞酸、胁胀口苦、食欲不振、痞满便秘、情志不畅、脉弦。治宜疏肝利胆、通腑下行。临证常用黄连温胆汤、左金丸化裁。

黄连温胆汤出自清代陆廷珍《六因条辨》：“伤暑汗出，身不大热，而舌黄腻，烦闷欲呕，此邪踞肺胃，留恋不解。宜用黄连温胆汤，苦降辛通，为流动之品，仍冀汗解也。此条汗出，而不大热，是卫分之邪既解，但舌黄欲呕，又为邪阻肺胃，气分未清”[22]。本方由温胆汤加黄连组成，为和解之剂，全方清热化痰、解郁除烦。朱丹溪提出：“治酸必用吴茱萸”“用黄连为君，以治吐酸。”取左金丸之义。《医宗金鉴》曰：“此泻肝火之正剂。独用黄连为君，以实则泻子之法，以直折其上炎之势；吴茱萸从类相求，引热下行，并以辛温开其郁结，惩其汗格，故以为佐”[23]。左金丸以黄连、吴茱萸两味，共奏清泻肝火，降逆止呕之功。肝体阴用阳，临床应疏肝清肝而不忘柔肝养肝，常用柴胡、青皮、香附、佛手、麦芽、绿梅花疏肝气；夏枯草、蒲公英、龙胆草、牡丹皮、栀子、薄荷、荷叶等清肝火；女贞子、墨旱莲、桑椹子、枸杞子、生地黄、白芍等滋肝阴、养肝血；口苦佐以郁金，疏泄胆汁，气血兼顾；失眠佐以龙骨、牡蛎、灵磁石、夜交藤、酸枣仁等，敛阴潜阳、养心安神；疼痛甚者佐以九香虫、金铃子散、失笑散等行气化瘀、散结止痛。另外，下脘浊阴长存，下脘之病，常兼湿食瘀之积。临证加减宜消积导滞兼行气活血，临床常用枳壳、槟榔、大腹皮、水红花子、焦三仙以消积导滞。

3 取类比象，擅用药组

清代徐灵胎云：“药之用，或取其气，或取其味，或取其形，或取其色，或取其所成之时，或取其所成之地”[24]。取类比象，轻宣之品治宜上，药性平和治宜中，通利功用之品治宜下。气郁上脘者，刘师承叶天士[25]之“杏蔻橘桔”开泄宣肺。杏仁、白蔻仁、橘皮、桔梗四药皆入肺脾，微苦微辛，药味轻灵，宣而不伤。湿阻中脘者，脾虚不运，湿浊不分，常用药组“枳荷冬术”升清降浊。生白术、枳实性温燥，健脾升清；荷叶、冬瓜仁性清润，祛湿降浊，两两成组，润燥相济，升降相因，气机得畅，浊清得分。《本经逢原》云：“白术，生用有除湿益燥，消痰利水，治风寒湿痹，死肌痉疸，散腰脐间血，及冲脉为病，逆气里急之功”[26]。腑气不通者，可运用大量生白术以健脾通腑，临证可用至30～120 g。积滞下脘，久湿蕴毒，病情缠绵者，常用药组“土忍翘薇”解毒化湿。土茯苓甘平配伍忍冬藤甘寒，清热解毒而无伤脾胃之弊；连翘苦平，清热解毒，散诸经血结气聚；白薇味苦咸寒，清虚实之热，下水而不伤阴，四药合用，清热解毒而不伤脾胃，散诸结而不伤阴分。饮食积滞者，常用药组“枳壳、槟榔、大腹皮、水红花子、焦三仙”消食化积，水红花子对于任何水停、食滞者皆可使用。一身火气甚者，佐以升降散“僵蚕、蝉蜕、大黄、姜黄”升清降浊，理气降火，脾虚不受者大黄可减少至1 g。

4 验案举隅

患者女，50岁，2019年10月30日初诊。主诉：反酸烧心4年余。现病史：患者4年来反复出现反酸烧心，伴胸骨后作堵感，偶感上腹疼痛，其间于2018年6月12日于南京军区某院查胃镜示：反流性食管炎(A级)，慢性胃炎，HP(-)病理示：“窦大”黏膜中度慢性浅表性炎，个别腺体肠化；“窦小”黏膜中度慢性浅表性炎。服耐信治疗后，症状稍缓解，但仍反复发作。刻下：反酸烧心，伴胸骨后作堵感，嗳气腹胀偶作，无恶心呕吐，上腹痛偶作，胃口一般，无口干口苦，大便偏干，日1次，小便调，夜寐尚合，舌质淡，苔薄白，脉弦滑。西医诊断：反流性食管炎(A级)，慢性胃炎；中医诊断：吐酸，辨证为：中虚气逆证。治以健脾补中，降气和胃。处方：太子参15 g，炒白术10 g，炒白芍20 g，当归10 g，茯苓15 g，姜半夏10 g，陈皮5 g，黄连3 g，吴茱萸1 g，紫苏梗 6 g，枳壳10 g，竹茹10 g，桔梗6 g，浙贝母12 g，煅乌贼骨15 g，白及10 g，合欢皮20 g，郁金10 g，甘草 3 g，全瓜蒌20 g，黄芩10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。另嘱注意饮食、进行心理安抚。

2019年11月6日复诊：反酸烧心较前明显改善，胸骨后作阻感较前减轻，无明显其他不适，舌质淡，苔薄白，脉细弦。守方不变，继服14剂。随方加减治疗数月后，患者病情明显改善，2020年6月19日复查胃镜示：慢性胃炎。病理检查示：窦大黏膜中度慢性浅表性炎伴肠化生，窦小黏膜中度慢性浅表性炎伴肠上皮化生。反流性食管炎已愈。

按：该患者病机复杂，脾虚为本，痰气火胶结于胸，胃气上逆所致。故见反酸烧心、嗳气腹胀、胸骨后作堵、大便偏干等症状。分析处方，刘师以四君子汤、小陷胸汤、黄连温胆汤、左金丸等方化裁治之，佐以乌及散制酸护胃，合欢皮、郁金行气活血，当归、白芍敛阴柔肝。刘师认为，该患者病位涉及胃之上中下三脘，然有侧重，以中脘之虚为本，故以四君子汤为基础方健运中脘。上脘气多，痰气胶结，以桔梗、贝母佐以小陷胸汤宣肺化痰、利气宽胸。痰火阻滞下脘兼及肝胆，以黄连温胆汤合左金丸清泻痰火、兼利肝胆。全方治法或健运、或宣开、或清泻，却不离“通降”二字，遵守“胃以通降为补”之义。胃脘之病，症状繁杂，临证常见相兼之病症，宜分清主次，辨治三脘，方可取得确切疗效。

5 结语

刘万里教授认为“无气逆不反酸”，指出该病关键病机为胃气上逆，治宜通降胃气之法。从“胃之三脘”为切入点，以上脘、中脘、下脘辨治本病，临证治疗以上脘治宜宣，主宣肺开胃，选方半夏厚朴汤、小陷胸汤、栀子豉汤化裁；中脘治宜和，主健脾和胃，选方半夏泻心汤化裁；下脘治宜通，主疏肝利胆，选方黄连温胆汤、左金丸化裁，效如桴鼓。刘师用药具有特色：“杏蔻橘桔”体现其用药之轻灵；“辛开苦降”“枳荷冬术”“土忍翘薇”体现其治法之平和。胃之三脘，属六腑，位中焦。胃脘之病，症状繁杂，分而论之，各有偏重。三脘中以中脘为主，中脘有升清降浊之功，故治中脘以和降，健脾气以降胃气。中脘失和，则清气不升，浊气不降，浊气上逆，阻滞上脘，故治上脘以宣降，宣肺气以降胃气。下脘浊阴久存，易生痰滞瘀毒，阻隔胃气，不降反逆，故治下脘以通降，疏泄肝胆以降胃气。临证常见病机相兼，不论三脘分而治之，或合而治之，当辨别主次，辨证处之。