“诸湿肿满，皆属于脾”对前列腺癌诊治的启示*

2022-11-15蒋婉陈国庆陈明九徐新宇王允琴

中医学报 2022年10期

蒋婉，陈国庆，陈明九，徐新宇，王允琴

1.安徽中医药大学附属滁州市中西医结合医院，安徽滁州 239000； 2.浙江中医药大学第三临床医学院，浙江杭州 310053

“诸湿肿满，皆属于脾”出自《素问·至真要大论》。该理论认为，与湿邪相关的水湿停滞、胀满水肿一类的疾病可责之于脾，揭示了脾与湿邪的密切关系。前列腺癌患者直肠指诊时可触及肿大的前列腺，或可触及硬性结节，符合“肿满”的特点。此外，尿道是水湿排泄的主要通路，前列腺包裹尿道，其导管与尿道相通，与水湿接触密切。笔者基于前列腺的生理病理特点，从脾虚湿盛角度去分析前列腺癌的形成，并以健脾祛湿为治疗前列腺癌的主要方法，可收获良效。现将研究成果总结如下，供临床参考。

1 病因病机

1.1 脾失健运是湿邪产生的主要原因《素问·阴阳应象大论》指出：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾”，揭示了湿与脾的密切关系。《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾。”《素问·本病论》曰：“太阴不迁正，即云雨失令，万物枯焦，当生不发。民病手足肢节肿满，大腹水肿，填臆不食，飧泄胁满，四肢不举。”认为以手足肢节困重、胀满水肿、泄泻、腹满不欲食等水湿停滞为主要表现的一类疾病的治疗也当从脾入手[1]。脾居中焦，同胃斡旋一身气机，主运化一身之水液。水液借助于脾气传输至肺，受肺的布泽濡润四肢百骸、形体官窍。脾脏受损，则脾气虚弱，水湿失去气的推动，聚集于代谢通道之中，形成湿邪，蕴积不散，久致病生。脾虚的成因包括内外两种，《素问·痹论》言：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《素问·生气通天论》认为：“膏粱之变，足生大疔”。饮食不节制，包括饮食过量、嗜食肥甘炙煿、辛辣刺激等，均是食物积滞伤脾的诱因。另外，前列腺癌以中老年患者为主，多处于“七八”“八八”之年，天癸衰竭，脾脏衰退，运化功能下降。《素问·宣明五气》认为“脾恶湿”，《素问·脏气法时论》言：“脾苦湿，急食苦以燥之。”喜燥恶湿是脾的生理特性之一，若脾本身功能正常，而三焦水液代谢失常或外感湿邪，导致水湿不运，困遏脾脏，气血不生，水湿不化，因果恶性循环[2]。因此，不论是先病湿或是先病脾，最终皆形成脾虚湿盛状态，尤以脾先病为主，以脾虚为湿邪产生的主要原因。

1.2 湿蕴腺体、生邪化毒是前列腺癌的病理关键从解剖学看，前列腺包裹尿道，其导管与尿道相通。前列腺癌首先侵袭尿道或者膀胱颈，引起尿线变细、排尿中断等尿路梗阻症状，以及尿急、尿频、急迫性尿失禁等尿道刺激症状，或可见血尿，构成了前列腺癌的一些典型表现[3]。水液的排泄可经汗液、尿液、粪便等方式，其中尿液是最主要的形式，若水液不化而成湿邪，湿邪聚久又将产生更多邪毒，共同伴随尿液排泄而出，大部分尿道受尿道黏膜保护，邪毒不易侵入，而至尿道前列腺部，则容易通过前列腺导管侵入前列腺，如此反复，湿毒渐增，前列腺久经湿困，日益增大。直肠指诊是前列腺癌诊断的首要步骤，往往经直肠可触及肿大的前列腺，符合“诸湿肿满”的特点，再经受邪毒熏蒸日久，故晚期患者的前列腺质地坚硬如石，高低不平，甚至可以触及硬性结节。《灵枢·痈疽》曰：“热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故命日疽。疽者，上之皮夭以坚，上如牛领之皮”。其所论述的痈疽符合恶性肿瘤特征，而痈疽产生的原因在于邪热内陷，损耗气血，正气受损，无力御邪，亦不能支持组织的自我修复，正虚邪恋，日久出现组织的异常分化[4]。现代研究认为，癌细胞是由正常细胞恶性增生、分化所产生，这与《黄帝内经》的观点不谋而合。华佗《中藏经》认为肿瘤的发生“非独气血壅滞而致，更有五脏六腑蓄毒不流”，这个“毒”当是引发细胞癌变的关键。湿毒邪气困遏前列腺，久之影响前列腺正常组织，形成前列腺“蓄毒不流”的状态，引发前列腺癌。因此，湿毒蕴结前列腺腺体并影响其组织分化，是前列腺癌的病理关键。

1.3 脾虚湿盛、邪毒胶结是疾病进展的重要病机既往对肿瘤形成原因的认识以风、寒、暑、湿、燥、火的六淫之邪，以及痰瘀、情志或饮食异常等为主，它们均可以导致癌的产生。因此，这些因素必然存在病机衍变上的共同终点，这一终点是引发组织异常分化的关键因素。周仲瑛教授[5]创立癌毒学说，认为癌毒即是这一终点，是机体受外邪或内邪作用后产生的共同物质，也是癌症产生的必要前提，它如同华佗所言五脏六腑所蓄之“毒”，并具有隐匿性、暴戾性、多发性、难治性、内损性及很强的依附性，其依附性最明显的特点是癌毒产生之后非独立存在，而是附着风、寒、热、痰、瘀、湿等病理因素，杂合为病，变为风毒、寒毒、热毒、痰毒、瘀毒、湿毒等。《素问·生气通天论》曰：“因于湿，首如裹，湿热不攘”。湿具有黏滞之性，湿邪致病常有肢体困重、头重如裹、大便黏滞、舌苔厚腻等表现。而因其黏滞之性，往往能够胶结癌毒、热毒、瘀毒、痰毒等，成为诸邪“抱为一团”的媒介。前列腺居于水液排泄的通道，与水湿广泛接触，诸邪与湿胶结，排泄时经前列腺导管侵入前列腺，日久不去，待癌毒产生后，更与癌毒胶结，发为肿瘤，逐渐壮大，消耗气血，汲取机体营养供自身生长，侵袭周围正常组织。《素问·评热病论》认为：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。《灵枢·刺节真邪》言：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也。”正气的强盛依赖于脾，前列腺癌多见于中老年患者。中老年患者本身正气不足，无以御邪，不能将肿瘤限制在一定区域，更无法阻止肿瘤的侵袭、扩张；又兼脾虚湿盛状态，湿邪不断产生，不断胶结癌毒，积累变大，最终在脾虚湿盛的共同作用下，正虚邪恋愈发明显，肿瘤不断壮大，成为前列腺癌进展的重要病机。

2 治疗启示

2.1 健脾祛湿为根本前列腺癌的产生与正气亏虚及湿邪偏盛均密切相关。《金匮要略》认为“四季脾旺不受邪”。脾气是正气的重要部分，健脾是正气恢复的基础，脾胃健旺，则正气充盛，机体抵抗能力强，虚邪贼风不能伤人。《黄帝内经》认为：“诸湿肿满，皆属于脾”“脾苦湿，急食苦以燥之”。湿的产生不论内因外因，皆当从脾治。一份对何任教授93张治疗肿瘤处方的用药频次统计研究[6]表明，用药次数居于前五位的药物分别为猫人参(66次)、白花蛇舌草(62次)、黄芪(56次)、茯苓(55次)、薏苡仁(50次)。猫人参及白花蛇舌草均味苦，符合《黄帝内经》“苦以燥之”的论述，黄芪、茯苓及薏苡仁健脾之余又兼利湿，表明健脾祛湿法在肿瘤治疗中的重要性。贾英杰[7]自拟健脾化湿祛瘀方治疗晚期前列腺癌，组方选择黄芪、补骨脂、刺五加皮、炙甘草等，重视健脾化湿。山广志[8]治疗前列腺癌重视健脾，常以六君子汤化裁，调养后天以养先天，增强机体御邪能力，同时消除下焦留存之湿邪。

2.2 辨证加减《药鉴》认为“病无常形”。《丹溪心法》言：“湿土生痰，痰生热。”湿邪虽是诱发前列腺癌的重要因素，但湿邪在影响机体功能时，亦会衍生他邪，或与诸邪合而致病，因此在运用健脾化湿法时，要据实化裁、辨证加减。在六淫及痰瘀等病理实邪中，当属湿、热、痰、瘀与前列腺癌的关系最为密切。痰为湿之聚，脾为生痰之源，健脾之中可佐以浙贝母、制半夏、陈皮、紫苏子、苍术等化痰之品；湿壅化热，可加豨莶草、栀子、生地榆、连翘、玄参、贯众、马齿苋等；湿性黏滞，入于脉内则滞血为瘀，可配桃仁、红花、虎杖、川芎、刘寄奴、丹参、益母草等。此外，一些中药被证实有抗癌效果，可在健脾之余适当配入，但不少抗癌中药具有毒性，基于保护脾胃、存留正气的考虑，可多选择白花蛇舌草、薏苡仁、蒲公英、预知子、猫爪草、半枝莲、藤梨根等相对平和之品。

2.3 审症化裁前列腺癌进展过程中会并发系列症状，包括贫血、前列腺特异性抗原升高、骨转移等，而经放化疗及手术等现代医学手段治疗后，亦会存在诸多不良反应。这些不良反应有些与脾虚湿盛密切相关，有些则当重视调理其他脏腑或清除其他病邪。总之，并发症及不良反应是表现在外的症状，需要通过审症来把握机体病机的变化，确定治疗用药。

2.3.1 前列腺特异性抗原升高前列腺特异性抗原(PSA)由前列腺上皮细胞内浆小泡产生。前列腺的异常，如前列腺炎症、感染、前列腺增生、前列腺癌或尿潴留均可导致PSA升高，大于10 μg·L-1是考虑前列腺癌的指征。《素问·生气通天论》认为：“阴平阳秘，精神乃治”。阴阳的动态调和是组织器官乃至机体维持正常生理功能的基础。癌毒具有瘀热之性[4]，与湿邪搏结于下，常致阴损，阴亏阳亢，虚火妄动。再兼脾肾本有虚损，癌毒为病更使气血阴阳受损而不和。前列腺阴阳失调，其细胞分泌功能异常，导致PSA升高。治疗上当重视健脾益肾，并配合女贞子、龟甲、麦冬、牡蛎、黄精等滋阴之品，以及清热利湿药物的使用。

2.3.2 骨髓抑制及贫血放化疗后容易发生骨髓抑制，表现为不同程度的感染、出血及贫血等，原因在于放化疗损伤骨髓细胞，导致人体免疫功能下降[9]。中医看来，放化疗药物属于“药毒”的范畴，在以毒攻毒杀灭癌细胞的同时，也损伤了正常组织，耗损机体气血。《素问·阴阳应象大论》认为：“肾生骨髓”，肾受药毒损伤，骨髓失却肾精肾气的充养，造血功能受到抑制，白细胞、红细胞及血小板均生成障碍。对于未行放化疗的患者，由于肿瘤具有侵袭之性，善于汲取人体气血以维持自身生长，亦会伴见面色萎黄、眼睑结膜苍白等贫血面容。治疗上当重视补益脾肾及气血，可以八珍汤合二至丸、五子衍宗丸等，促血生，解遏弊。

2.3.3 多发骨转移骨转移是晚期前列腺癌最常见的并发症之一，可产生剧烈骨痛，并增加脊髓压迫和病理性骨折的风险。机体正气足则邪不侵，骨骼亦有正气。《素问·逆调论》认为：“肾不生则髓不能满”。肾精损伤不荣骨骼，则其正气不足，成为癌毒易侵的内在基础。湿毒侵袭入骨，借助其黏滞之性，影响骨中气血运行，形成气滞、痰凝、血瘀及热蕴的状态，不通则痛。骨转移的治疗可在健脾祛湿的基础上，重视补肾强骨、祛邪消瘀止痛等方法的使用。补肾强骨予六味地黄汤加骨碎补、补骨脂、杜仲、牛膝等；祛邪之法见“辨证加减”所列诸药，止痛当重行气活血，可配以延胡索、蒲黄、郁金、川芎、桃仁、刘寄奴等。不论何法何药，皆当据实际用之。

2.3.4 胃肠道症状放化疗损伤胃肠黏膜，导致以恶心呕吐、腹泻等为主的胃肠道症状。中医认为，化疗后产生恶心呕吐的原因主要在于中焦土虚、胃气不和，脾胃是气机升降之枢纽，脾胃本虚而升发力弱，化疗药物攻伐之力强，损伤一身气机，导致脾升胃降失常，胃气上逆，发为呕吐。治疗上当重视健脾和胃，可配以生山楂、炒麦芽、炒谷芽、鸡内金等。呕吐严重者，可予小半夏汤合沉香、代赭石、竹茹等降气之品以遏其急；肠道亦居下焦，前列腺接受放化疗时容易损伤肠黏膜，脾气亏虚，肠道失司，小肠泌别清浊、大肠吸收水分的功能下降，导致水液经肠道排出，发为腹泻，当健脾利湿为宜，可加芡实、莲子、补骨脂等。

2.3.5 急性放射综合征前列腺癌患者常接受放射治疗，如放射性粒子植入。这些放射线具有灼伤、杀灭肿瘤细胞的作用，具有火热之性。在攻击肿瘤细胞的同时，能够损伤人体的气血津液，尤以火邪伤阴最为显著。前列腺居于下焦，火热首先伤及下焦之阴，常致肾阴受损，下焦阴液亏虚，无以上承，故放疗后的患者以口干口渴最为显著，舌红，少苔或无苔，并可能伴随终生。治疗上当重视滋阴益气清热，健脾益气之余，可配合麦冬、石斛、天花粉、生地黄、葛根等，重视滋养肾阴。放疗亦可损伤尿道黏膜，出现血尿等，可配伍制狗脊、杜仲、黄芩、白及、白茅根等。上述胃肠道症状亦当属急放射综合征的范畴。

2.3.6 肝功能异常肝酶(如转氨酶升高)发生异常，提示肝功能的损害，这与放化疗皆有关系。中医认为，肝体阴而用阳，阴阳调和保证肝的正常功能。部分化疗药经肝脏代谢，其毒性损伤肝脏，放射线之火毒亦损伤肝阴，均可使肝阴阳失衡，阴虚阳亢，肝酶异常。治疗上不仅要重视补肝体以和肝用，亦要重视滋补肾阴，母旺则子盛。可以六味地黄汤化裁，并加女贞子、枸杞子、白芍、当归、百合、麦冬、五味子等以助滋阴涵阳。

2.3.7 尿失禁尿失禁是前列腺癌侵犯尿道所引起的尿道刺激症状，但更多表现为前列腺根治术后的尿失禁。《灵枢·九针十二原》言：“膀胱不约，为遗溺。”《诸病源候论》认为：“肾虚下焦冷，不能温制其水液，故小便不禁也”。手术部位在下焦，常致肾气受损，肾气虚则不固。脾为气血之源，脾气具有固摄阴血津液及充养肾气的作用。可在上述健脾法的基础上配以乌药、益智仁、五味子、山药、覆盆子等益肾缩尿之品，脾肾兼顾。同时可配合功能性锻炼，如提肛运动增强耻骨尾骨肌的收缩力，缓解盆底肌群的紧张。

2.4 日常调护《慎斋遗书》认为：“诸病不愈，必寻到脾胃之中……脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日久已”。前列腺癌既以脾虚湿盛为发病重要原因，在日常调护中就要遵循养护脾胃、祛湿避湿两大基本原则。《灵枢·逆顺》认为：“上工治未病，不治已病”。《素问·上古天真论》认为：“食饮有节”是“尽终天年，度百岁乃去”的重要方法。脾虚的成因除先天因素外，当以饮食不节为主，过量饮食、饮食不规律、偏好饮食(生冷，油腻)甚至饥饿减肥等方式，均可使脾胃受伤，导致气血亏、湿聚、病生，所以饮食规律适度是养护脾胃的重要方式。湿邪是前列腺癌的重要诱因，湿的产生有内因及外因两种途径，内因多责脾虚，外因可包括居住潮湿之地、涉水冒雨等，恰如“诸湿肿满，皆属于脾”的论断。不论内湿外湿，其治法皆当从脾，可以薏苡仁、芡实、莲子、茯苓等煮粥服食，结合拔罐祛湿、艾灸驱寒等。同时要避免潮湿环境，如除湿器的使用。另外，忌食生冷、油腻等亦十分重要。

3 优势探讨

前列腺作为生殖器官，其功能的异常与肾有密切关联。张菁菁等[10]认为，不少补肾药物具有类雄激素样作用，而大部分药物的类雄激素样作用与其补肾壮阳的传统功效相关，如肉苁蓉、冬虫夏草、淫羊藿、菟丝子、巴戟天、蛇床子等。前列腺癌作为雄激素依赖性疾病，体内较低水平的雄激素即可促进肿瘤细胞的生长，同时由于大部分药物的药理学特性(是否具有类雄激素样作用)尚不明确，不少医家将这一类药物列为禁忌。经以上论述可知，运用健脾祛湿法不仅可以养后天以充先天、祛湿邪以解湿困，更可避免补肾壮阳药物的使用，因此具备一定优势。但是，一些已经被证实具有类雌激素样作用的补肾中药，包括女贞子、墨旱莲、骨碎补、牛膝、生地黄、覆盆子、补骨脂等，多数以滋阴清补为特点，在癌毒耗伤气阴、放化疗损耗阴液的病理状态下，又当不吝用之。