基于“龙虎回环”论治慢性萎缩性胃炎*

丁鑫，袁方，刘冬梅，王毅，姜璐

1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250000； 2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250000

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是指多种致病因素作用于胃黏膜，引起胃黏膜固有层腺体数目减少甚至消失，并可以伴有肠化生和(或) 假幽门腺体化生的一种消化系统疾病[1]。本病无特异性的临床表现，多数患者表现为上腹部疼痛、腹胀、恶心干呕等症状。目前，对于慢性萎缩性胃炎的发病机制，西医尚无明确论述，只认为幽门螺杆菌是导致此病发生的重要原因，因此治疗上首先要根除幽门螺杆菌。药物主要运用质子泵抑制剂、促动力药、黏膜保护剂。目前慢性萎缩性胃炎的治疗趋向于中西医综合治疗，在西医治疗的基础上，中医药参与治疗，可以有效改善患者症状，截断甚至逆转炎-癌转变过程[2]。本文基于“龙虎回环”理论探讨慢性萎缩性胃炎的中医论治新思路。

1 “龙虎回环”溯源

“龙虎回环”一词源于道家术语，《道枢》中言：“坎离既济……离为龙则坎为虎也。”中国古代医家根据取象比类的原则，认为龙应东方而主升，虎应西方而主降，用“龙虎回环”来描述肝肺气机，意喻肝升肺降，气机运动，如环无端。关于肝肺气机运动的“龙虎回环”之势，早在《素问·刺禁论》中就有“肝生于左，肺藏于右”的论述。《黄帝内经》的成书年代中医解剖学已经较为完善，不应该出现如此明显地对人体解剖位置认知错误，而《素问·阴阳应象大论》中有“左右者，阴阳之道路也”的叙述。笔者认为《黄帝内经》中肝左肺右的叙述应该是对肝肺功能的概括，肝主疏泄，其气从左而升；肺主肃降，其气从右而降。可见当时也已经认识到了这一气机升降特点。到了金元时期，金元四大家之一的朱丹溪提出了“脏腑阴阳升降”学说，其在《格致余论》中提出：“心肺之阳降，肝肾之阴升。”但是朱丹溪主要是从阴阳的角度阐述了脏腑阴阳升降。到了清代，《黄帝内经》的肝左肺右与朱丹溪的脏腑阴阳升降学说相结合，认为肝肺气机左升右降，如环无端。叶天士对这一理论进行了详细论述[3]：①从脏腑的角度，肝与肺，一左一右，一升一降对人体气机的循环起着重要的调节作用；②从五行的角度，肝属木，肺属金，肝肺之间金木相制，相反相成；③从气血流注的角度，经脉是人体气血运行的通道，而气血运行从肺经开始，于肝经结束，故肝肺二经经脉通畅，对人体的气血运行至关重要。正所谓：“人身左升属肝，右降属肺，当两和气血使升降得宜。”现在肝升肺降的“龙虎回环”理论已经被广泛应用于临床，指导不同系统疾病的治疗。如刘瑞等[4]运用气机升降学说治疗肿瘤；刘俐汝等[5]从调理肝肺气机入手论治溃疡性结肠炎；张华东教授从肝肺论治类风湿肺间质纤维化[6]。

2 基于“龙虎回环”治疗慢性萎缩性胃炎的依据

经脉作为气血运行的通道，其循行方向也在一定程度上决定了脏腑气机的升降方向[7]，人体经脉循行，始于肺经，而终于肝经，首尾相连，如环无端。而肝经与肺经在人体中的循行都与胃相联，《灵枢·经脉》中论述：“肝足厥阴之脉……抵小腹，挟胃，属肝，络胆。”肺手太阴之脉起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。为临床中调理肝肺气机治疗脾胃病提供了生理支持。

周学海曾言：“脾者，升发所由之径；肝者升降发始之根也。”肝升肺降与脾升胃降之间关系密切，然而从肺主气和肝主调畅气机的生理功能来看，肝升肺降对于人体气机的升降出入发挥主导作用，脾升胃降主要作用于脾胃本身的生理功能以及对于肝升肺降起斡旋作用。

《灵枢·决气》言：“精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳。”以肝升肺降和脾升胃降为代表的气机运动是人体生命活动的根本，气血津液的生成运行是气机运动的表现形式。肝升肺降之气化，从脏腑生理功能来说，气主于肺，血藏于肝。脾胃作为后天之本，气血生化之源，脾主运化而胃主受纳共同完成对饮食物的运化。此外，脾胃居中焦以灌四傍，将气血津液向上运行以达心肺，向下输布以资肝肾。肝肺气化和脾胃气化相辅相成，类似阴阳之互根互用。阳在外，阴之使也，阴在内，阳之守也。

3 气机升降失常是慢性萎缩性胃炎的病机关键

慢性萎缩性胃炎的发病以脾胃虚损为基础，痰瘀等邪气内扰是发病的重要条件，而气机升降失常是由虚致瘀、因瘀致虚的重要诱因。《临证指南医案》言：“人身气机合乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展。”明确指出肝升肺降之“龙虎回环”是全身气机升降出入的关键。两者一升一降，相反相成，关系一身气机运动。若肝肺两脏气机升降出入失常，则机体气机紊乱，百病由生。治肺先治气，治气先调肝，调肝理肺，宣畅气机是治病的关键。

4 运用“龙虎回环”治疗慢性萎缩性胃炎

西医治疗慢性萎缩性胃炎并无特殊方法，一般都给予患者抑酸护胃等疗法，对于幽门螺杆菌阳性的患者还会给予杀菌治疗，而临床研究表明中医药对于慢性萎缩性胃炎的治疗具有独特的疗效[8-10]。本文基于“龙虎回环”的理论实质，从中医辨证论治的观念出发，结合慢性萎缩性胃炎的病机发展规律，论述慢性萎缩性胃炎的中医治疗。

《读医随笔》[11]曰：“升降出入者，天地之体用，万物之橐籥，百病之纲领，生死之枢机也。”脏腑气机升降既是生理之本，又是病理之源，人体之气主于肺而调于肝，肝气以升为用，肺气以降为顺，维持机体气机的升降。若肝肺之气，当升不升，当降不降，就会导致人体气机紊乱，从而化生气滞、瘀血、痰浊乃至癌毒等病理产物，而这些有形之邪也会导致气机更加郁滞。因此慢性萎缩性胃炎的治疗应以恢复气机升降为立足点，随证配合化痰、祛瘀、活血、通络、益气、养阴等治法。

4.1 疏肝理肺，调达气机——临证的通用之法《素问·六微旨大论》指出：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。”肝升肺降是全身气机升降转运的关键，两者一升一降，维持机体气机之调畅。若肝肺两脏气机升降失常，就会产生机体气机紊乱，而气乱则生百病，故《黄帝内经》有“百病皆生于气”之说。治肺先治气，治气先调肝，调肝理肺，宣畅气机是治病的关键。从脏腑的生理功能而言，脾胃居于中焦为气机升降之枢纽，脾气升需要肝气的引导，胃气降需要肺气的带动。从五行制化的角度讲，肝胃之间木土相克，肝气以升为健，其影响脾胃有两种情况：其一，肝气升发不及，土失木疏；其二升发太过，木旺克土。故有“治肝可以安胃”“治胃病不理气非其治也”的说法。而肝失疏泄，木火刑金也会引起肺失宣降，从而导致胃气不能正常通降。肺胃之间也关系密切，中医理论认为“肺之气生于胃”，肺之气依赖于胃中水谷之精气所化，陈修园《时方改括》云：“肺气之布，必自胃气之输。”而肺气肃降有助胃气降，浊气下流而不上犯。肺胃在病理上也息息相关。天气通于肺，肺外合皮毛。《脾胃论》云：“胃肠为市，无物不受，无物不入，若风、寒、暑、湿、燥一气偏胜，亦能伤脾损胃。”因此，治疗慢性萎缩性胃炎要着眼于整个气机的升降，而且贯穿于疾病的始终。因此在临证时，不能只看到肝脾不和的病机，而忽略了肺失宣降，故在升发肝气，疏肝解郁的同时，加入桔梗、枇杷叶、杏仁之品，宣通肺气而和降胃气。疏肝之药多辛散耗气之品，肝为刚脏，体阴而用阳，临证用药是要疏肝柔肝并举，配伍一些养阴之品。

4.2 化痰祛瘀，活血通络——临证的要着之法本病病变初期多因外感、饮食、情志等因素引起气机郁滞，或因肝失疏泄，木郁土壅，或因脾胃受损，土壅木郁，或因肺失宣降，外邪直中脾胃，而引起中焦气机不畅。然而，随着疾病的发展，气机受阻，不能正常运化血、津液等物质，可伴有痰饮、瘀血等病理产物。因气为血之帅，所以气行则血行，同理只有气机通畅，津液才能正常代谢。而痰饮、瘀血等病理产物也反作用于气机，使气机不能正常升降出入，所以多有“胃病久发，必有聚瘀”[12]。痰瘀皆属有形之邪，相对于气滞等无形之邪，其病位固定。化痰祛瘀，活血通络是临证的要着之法。在恢复肝肺、脾胃之间的气机升降平衡的同时，重视对活血祛瘀药物的应用。如痰瘀不甚，可配伍活血化瘀之品消散瘀滞。如郁金、延胡索、乳香、没药等，以行血中气滞，散气中血瘀。若病程日久，痰瘀互结，深入隧络可诱生癌毒[13]，对于此，可适量配合应用莪术、三棱等破血消癥之品，或慎用蜈蚣、水蛭、全蝎等灵动走窜的虫类药，以攻剔固结之痰瘀。

4.3 健脾和胃，益气养血——临证的固本之法脾胃作为后天之本，气血生化之源，各个系统的疾病最终都会影响脾胃的正常功能，尤其是慢性萎缩性胃炎作为消化系统的慢性久病，病情缠绵，病程日久，脾胃虚弱，在其发病和病理演变过程中起着重要的作用。如刘冬梅教授认为“脾虚毒损胃络”是慢性萎缩性胃炎的重要病机[14]，有学者从“治痿独取阳明”的角度论述了慢性萎缩性胃炎的治疗思路[15]。固有“四季脾旺不受邪”的论述，脾胃充则化源足，一者可以化生卫气，防御外邪；二者脾居中以灌四傍，五脏六腑功能的正常发挥有赖于脾的正常。因此治疗本病要以补虚为固本，根据《黄帝内经》中“虚则补之”的原则，选用黄芪、党参等健脾益气药物。但是脾以运为健，运脾可以调气，因此临证时要注意醒脾运脾，配伍一些醒脾运脾的药物如砂仁、木香、陈皮等。

4.4 阳明燥土，凉润通降——临证的变通之法阳明胃土，喜润恶燥，太阴脾土，喜燥恶湿；胃主受纳而肃降，脾主运化而升清，在肝升肺降的“龙虎回环”主导下，脾胃升降相因，燥湿相济。胃为阳腑，得阴自安，胃阴在胃生理功能的发挥中起着重要的作用。历代医家对于“养胃阴”的理论多有论述，如吴鞠通《温病条辨》言：“阳明温病，下后汗出，当复其阴。” 林佩琴《类证治裁》云：“胃喜凉，脾喜燥。”国医大师周仲瑛认为，慢性萎缩性胃炎多因胃阴耗伤，胃气失和所致[16]。气滞、痰湿、瘀血皆可以化热而灼伤胃阴，临证应辨证用药。如气滞日久，郁而化热，在理气的基础上可加用生地黄、沙参、麦冬以滋养胃阴；如痰湿内蕴，日久热灼胃阴，致使胃阴不足，应在清热利湿的基础上给予滋阴养胃的药物，如麦冬、石斛、玉竹等，先祛除湿热之邪，再促进胃阴的恢复。

5 结语

《素问·六微旨大论》云：“非升降，则无以生长化收藏。”肝肺气机失常是慢性萎缩性胃炎发生发展的重要因素。基于此，在临床论治慢性萎缩性胃炎时，应重视调理气机升降，并贯穿于治疗的始终，治肺先治气，治气先调肝，以调肝理肺，宣畅气机为立足点，而痰湿、血瘀、郁热皆可以导致气机失常，且可相兼为病。因此论治慢性萎缩性胃炎时要重视恢复气机升降，但又不可局限于理气一法，根据临床症状的侧重，或采取健脾和胃、益气养血的固本之法，或采取化痰祛瘀、活血通络的要着之法，或采取凉润通降的变通之法，从而更好地改善患者的生活质量，减少复发率。