殷克敬 “经络别通”法治疗痛证撷要*

刁秀芸，刘智斌，郭萌，曾奇，马星星，殷克敬

1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046； 2.陕西中医药大学第二附属医院，陕西 咸阳 712000

“经络别通”法是《黄帝内经》“开、阖、枢”理论基础的延伸，是以经络诊察、辨经取穴为主的治疗原则[1]。《灵枢·经脉》有云：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通也[2]。”殷老认为，疼痛产生本质为经络气血变化，人体经脉连接隶属于脏腑，经脉的病变可引起隶属脏腑的病变，同理脏腑的病变亦可反应于经络[3]。“经络别通”法治疗痛证是通过经络“开、阖、枢”的别类相通关系结合经络诊察取穴，实现经络脏腑机能互补、信息转换，从而调控经络气血止痛。殷克敬教授对痛证有独到见解及治法，在临证中发现有因“缩踡致痛” “筋脉挛急致痛”等痛证区别于“不通则痛”和“不荣则痛”的病机，在比类分析《黄帝内经》中有关“经筋”记载后，创造性提出“痛则筋急”的病机，并妙用“关刺”来治疗因“筋急”所致痛证。在《黄帝内经》启示下形成“审、按、循”经络诊察法，了解经络状态，明辨病位所在、病情虚实，为后续治疗奠定基础。殷老在经络辨证理论治疗痛证基础上，用经络诊察寻找阳性反应点，明确病变性质，结合“关刺”“远道刺”治疗痛证。

殷克敬教授为国家级名老中医，中国中医科学院师承博士研究生导师，首批陕西省名中医，从事针灸临床、教学科研工作50余载，积累了丰富的临床经验，临床上重视脏腑辨证，施针独具匠心，深谙中医经典并在此基础上有自己的独到见解。余有幸跟随殷老临证学习，对“经络别通”法有所体会，临证用之效如桴鼓。

1 经筋不利，缩蜷致痛：筋急关刺

由外邪及内生寒热湿等各种因素引起气滞血瘀经脉不通而疼痛者，称为“不通则痛”，为“实痛”。由气、血、精、阴阳虚而无力推动濡养脏腑经络所致疼痛者，称为“不荣则痛”，为“虚痛”。殷老在以此理论为基础的临床实践中发现，有因经脉筋挛不能弛缓所致的“缩踡致痛”“筋脉绌急而痛”“小络急引作痛”的疼痛，仅用“痛则不通”和“痛则不荣”不足以解释其发生机理。《灵枢·经筋》有云：“足太阴之筋，起于大指之端内侧，上结于内踝，其直者，结于膝内辅骨，上循阴股，结于髀，聚于阴器，上腹结于脐……结于肋，散于胸中；其内者，着于脊。”殷老重新研究《灵枢·筋脉》关于“经筋”的记载后，通过比类分析，发现手足十二经脉经筋循行及古文中提到所“结”部位均以“筋急”“转筋”描述其疼痛的表现和体征[3]。《素问·长刺节论》云：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。刺筋上为故，刺分肉间，不可中骨也。病起筋炅，病已止。”条文指出“筋痹”“筋急”所致筋肉拘急不收、关节疼痛屈伸不利等表现与今之临床常见颈肩腰椎痛证疾患的症状体征及机理契合。“筋柔”“肌肉解利”为经筋正常生理状态。《素问·痹论》云：“寒痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸。”经筋受外邪则筋病，表现为“筋急”即“筋过于刚”的病理状态，直观表现为筋性病理结节[4]，即病灶点亦可称阳性反应点，一般多有压痛。殷老据此创造性提出“痛则筋急”的理论。古文中指出的“刺筋上”即为“关刺”，可以缓解“筋急”“筋痹”[5-6]。殷老认为，“刺筋上”之关刺法应着重“筋上”，即直刺入关节旁筋肉末端交错处，深度至筋而无伤骨，得气后针尖多向刺，在横、纵向推拉针体[7]，通过刺激四肢关节和末端肌肉来改善“筋痹”，疏通气血、舒缓筋脉拘急、通利关节[8]。殷老认为“关刺”对“经筋”病的疗效离不开其生理结构，经筋及肌筋膜链在结构、生理及临床应用有诸多共通之处[9]。关刺病灶点可松解局部筋膜链，恢复局部筋膜包绕的骨骼、肌肉、血管、神经周围的应力平衡，减轻局部张力，还能够缓解疼痛，减轻无菌性炎症[10]。《灵枢·官针》云：“关刺者，直刺左右筋上，以取筋痹，此肝之应也[11]。”“关刺”属五刺之一，与“肝”相应，除治疗“筋急”等证亦可治疗与肝有关疾病[12]。殷老临床运用“关刺”治疗颈源性眩晕，常取穴风池、附分。风池穴附近为斜方肌、胸锁乳突肌末端附着处，附分穴附近为肩胛提肌及部分斜方肌末端附着处，“关刺”肌腱末端即“筋上”之处，可以疏解筋结、通利经络、行气活血、清利头目，改善局部血供[13]。

2 诊切寻因，明辨经络：经络诊察

殷老在临证中善用经络诊察法。《灵枢·刺节真邪论》云：“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之。”用“经络诊察”了解经络状态、明辨病位所在、病情虚实。《素问·缪刺论》云：“夫邪客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉，留而不去，入舍于经脉，内连五脏，散于肠胃。”经络具有联系人体内外的功能，脏腑或经络有病变时可以异常表现反映于人体皮部、经筋、络脉处，即体表脏腑相关(亦可称“经脉脏腑相关”)，经穴与脏腑具有双向联系，脏腑病理或生理改变可以反映到体表相应经脉或穴位，表现特定症状和体征；刺激体表一定经脉或穴位，又可调节相应脏腑的生理功能及病理改变[14]。经脉与脏腑是古代医家认识人体的两大体系[15]，是“经络诊察”法司外揣内的理论基础。殷老临床经络诊察法主要有三：①审：直接观察经脉所循行部位及体表络脉的皮色、局部隆起、凹陷或松软、有无明显血络等，如疼痛部位有明显血络者，刺络放血之，疏通经络，疼痛可解。殷老善用手诊，利用九宫八卦手诊法通过手掌气色、纹线、形态诊断心血管疾病，如胸痛患者右手离位出现米字纹，坎位出现岛纹，提示心脏供血异常[16]。②按：以指腹切按穴位虚软凹陷还是隆起，是否有压痛，若穴位有异常则所在经脉为病变所在，相应脏腑为病变脏腑，如咳嗽患者的肺俞按之多虚软凹陷，慢性胃炎患者胃俞多有压痛。③循：在四肢肘膝关节以下部位的体表经脉循行处用拇指沿肌肉缝隙循推，感受是否有压痛、结节样物、条索状样物、松软凹陷等，明辨经脉虚实。用于痛证诊察时，多数能在肢体远端探查到病变经脉阳性反应点，以针刺之，符合《黄帝内经》“远道刺”法，循经而刺，清升浊降，疏通经络，调和气血，止痛。《灵枢·终始》云：“从腰以上者，手太阳、阳明皆主之，从腰以下者，足太阳、阳明皆主之。病在上者下取之，病在下者高取之，病在头者取之足，病在腰者取之腘[17]。”殷老“远道刺”法针刺下关穴治疗原发性坐骨神经痛[18]，在直刺得气后针柄倒向耳屏侧，针尖指向下颌骨至骨膜后退少许，捻转飞针泻法，针下酸麻重胀后嘱患者活动患侧肢体，疼痛已去大半且活动不受限，并留针30 min。

3 寻经选穴，以经为要：经络别通

目前所知的经络间联系皆为同名经或表里关系。“经络别通”有别于这两种经络联系。“开、阖、枢”最早载于《素问·阴阳离合论》，云：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”殷老认为，“开”即开达、向外，太阳、太阴为“开”，主司脏腑经络的气血、津液的敷布、转化；“阖”指内敛、向里，阳明、厥阴为“阖”，是吸收、贮藏、利用人体气血精微的气化过程；“枢”即转换、变化，少阴、少阳为“枢”，调控、协调输转脏腑阴阳气血[19]。故而太阳、太阴为开，手太阳经与足太阴经相别通，足太阳经与手太阴经相别通；阳明、厥阴为阖，手阳明经与足厥阴经相别通，足阳明经与手厥阴经相别通；少阳、少阴为枢，手少阳经与足少阴经相别通，足少阳经与手少阴经相别通。由此将三阴三阳与“开、阖、枢”相对应，确立了“经络别通”法，阐明了手足六经的别通关系，为其临床应用打下理论基础。其广泛应用于针刺镇痛[20]，取穴少而精，效如桴鼓，为临床急慢性痛证的辨证选穴及选方提供新思路[21-22]。殷老取大陵穴治疗乳房疼痛，“一指禅循推法”或针刺皆可。“一指禅循推法”用钝头物重按大陵穴患者感到酸麻重胀时，沿心经循行向掌端循拉，数秒后向反方向重按循推出一点距离(至间使、内关穴附近)，以患者感受酸麻重胀或疼痛难忍为度，全程钝头物不离开皮肤且保持重按状态，且操作前嘱患者脚踩实。术毕患者自诉疼痛消失，若仍疼痛再次施术，当下即效。

女子乳房属“胃”，乳头属“肝”，乳房疼痛是足阳明胃经为病，阻滞不通，取手厥阴心包经之大陵，其意有二：一是“诸痛疡疮，皆属于心”，诸疼痛皆与心有关；二是阳明、厥阴为“阖”，司气血精微气化，胃经病变取与之别通的手厥阴心经。如此经络气血得通，则乳房不痛。

4 验案举隅

患者，女，55岁，2021年3月22日初诊。主诉：左上臂后侧疼痛半年，加重1周。现病史：患者半年前于受风淋雨后肩臂部有麻木感，未曾重视。而后间断左上臂酸困不爽，贴敷膏药有所缓解，未曾诊治。近日因连续阴雨天气症状加重，左上臂后侧抬举时疼痛难忍，活动受限，影响正常生活，患者因此情绪不佳。刻下症：左上臂后侧抬举时痛甚，以指循推发现有筋结，患处皮肤未见明显异常，纳可，眠差，舌淡红有裂纹、苔薄白，脉弦细。中医诊断：痹证(气滞血瘀证)。以缓急通络、行气止痛为法。针刺取穴：左臂阳性反应点、双侧阴陵泉、右侧太冲。操作：在左下臂用拇指由腕到肘方向沿肌肉缝隙循按，发现在手阳明大肠经、手太阳小肠经、手少阳三焦经循行部位皆有条索样感结节，按之压痛，此为阳性反应点，提示经络阻滞不通。嘱患者取仰卧位，采用医用酒精常规消毒预下针部位皮肤。取0.25 mm×40.00 mm 一次性针灸针，医者刺手拇指、食指持针，中指抵住针尖，选取左臂手太阳小肠经的阳性反应点，从腕向肘部方向平刺进针，针刺部位不宜过深，宜留于浅层，以指腹可在皮肤触到针身为度，同样的方法在旁刺入手少阳三焦经三阳络、手阳明大肠经阳性反应点，循经刺入，方向皆由腕向肘。刺毕用手掌拍打几下施针部位，催气，并用医用胶带将针柄固定在皮肤上，防止针体滑动。太冲穴、阴陵泉穴选用0.25 mm×40.00 mm一次性针灸针直刺25～30 mm，待针下沉紧感后行捻转飞针泻法两次，针下有酸麻重胀感时以中指抵住针孔旁远心端部位向下按压，同时拇指、食指捏住针柄靠向踝部指向近心端刺入，捻转行针数秒后松手，留针30 min；太冲穴以针感放射至脚趾并有抽动感为佳，留针30 min，隔15 min行针1次。留针期间嘱患者抬举左上肢自如，疼痛已去大半。继刺5次，病愈。

按语：患者初感受风寒湿邪未予重视，邪郁日久阻滞气机从而气滞血瘀，不通则痛。患者疼痛部位为手三阳经所过之处，于左下臂外侧三阳经循行之处发现阳性反应点。循按阳性反应点可感受指下有艰涩不畅之感，并有压痛，可在此处以针刺入直达病所，疏通经络、行气止痛，当下即效[23]。根据《黄帝内经》“开、阖、枢”理论，太阳、太阴为“开”，主脏腑气血、津液的输布、转化，手太阳经与脾经相别通，取之阴开。脾为后天之本，主四肢、肌肉，阴陵泉又为足太阴脾经合穴，针刺阴陵泉可以疏通经脉、调和气血、散寒除湿[24]。阳明、厥阴为“阖”，手阳明经与肝经相别通，取之阴阖，又《难经·六十八难》云：“输主体重节痛。”故取足厥阴肝经之原穴、输穴太冲，行气和血。一开一阖，调节周身气血。《针灸大成》云：“转针向上气自上，转针向下气自下，转针向左气自左，转针向右气自右，徐推其针气自往，微引其针气自来。” 殷老将针尖方向刺向患病部位，可以加强得气，延长经气传导路线[25]，促经气涌向患处，行气活血、疏通经络。

5 结语

殷老临证重视经络脏腑辨证，善用经络诊察，结合“远道刺”循经而刺，直达病所，气血调和，经络得通。提出“筋急则痛”的病因病机，并结合“关刺”治疗“筋急”所致痛证，使筋脉弛缓，疏导局部气血，通利关节。在《黄帝内经》“开、阖、枢”基础上再发挥，提出“经络别通”理论，创新性提出特色辨经取穴法，阐明三阴三阳与手足六经别样平衡相通关系，取穴少而精，为临床指导痛证、急证选穴选方给予新思路。应对“开、阖、枢”的经络别通法、经络诊察法加以继承，扩宽临证辨证取穴思维模式；进行探索，在中西医方面深入研究，以期更直观科学解释此现象。临证中应用，学以致用，并进行发挥，触类旁通。对《黄帝内经》中诊治思想及古老刺法加以研究、运用，更好地继承发扬先贤智慧。