“春夏调周，秋冬进膏”治疗卵巢储备功能下降不孕症*

郭斐，任青玲，陈雯玥

南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029

卵巢储备功能下降(diminshed ovarian reserve，DOR)是育龄期女性常见妇科生殖内分泌疾病之一，不仅影响女性激素水平，降低生活质量，而且影响女性生育能力[1]。DOR为早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)的隐匿期阶段[2]，若不及时治疗，将进一步进展为POI。POI阶段女性的卵巢功能状态不可逆，生育能力已有明显降低或丧失[3]，由此可见，早诊断、早治疗，在DOR阶段改善卵巢功能，积极助孕为临床治疗的大势所趋。

国医大师夏桂成教授从事中医妇科临床、教学及科研工作60余年，在妇科疾病诊治方面创立心-肾-子宫轴生殖轴学说、月经周期节律、女性周期7、5、3奇数律等独特的理论学说，在治疗不孕症方面临床疗效显著。本文“春夏调周，秋冬进膏”中医治疗方案以“夏桂成国医大师生殖节律理论”及“四气调神大论”为基础，由调周月节律拓展到调节年节律，为DOR不孕症患者提供新的符合“天人合一”理论的时间医学治疗方案，丰富生殖、生命节律调节的理论内涵。

1 从“天人合一”立论

1.1 心-肾-子宫轴动态调节月经节律及生殖节律月经不仅是脏腑气血经络共同作用于胞宫的结果，更与阴阳的消长转化有关。朱丹溪曰：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升，而火能降，一升一降，无有穷矣，故生意存也[4]。”夏桂成教授认为[5]，“心-肾-子宫轴”的本质在于心肾交合：心肾两脏，以心为主导，肾为根本，借心肾交合以维持月经周期阴阳消长平衡，子宫藏泻有时，循环往复，从而形成规律月经节律及生殖节律。

“卵巢储备功能下降”在中医学中属于“月经过少”“不孕”等范畴。夏老认为此病根本病机在于“心不宁则肾不实，心不静则阴不足”[6]：长期生活压力、情绪障碍致心神受损，心火上炎，心血耗伤，虚火灼伤肾阴，肾阴受损，天癸早衰；心阴虚损不能下济肾水，日久以致心肾不交，月经节律及生殖节律紊乱，卵巢功能过早衰退，生育力降低或丧失。

1.2 月经节律与自然界年节律相统一夏桂成教授将女性月经节律变化形象化，以“太极阴阳钟”象征女性月经节律，表明月经周期是连续的圆运动[7]，阴阳消长周而复始。“五运六气”以“二十四节气”为表象，其实质为自然界阴阳变化的周期性规律，即“自然界的年节律”[8]。人处于天地之间，为自然界的一部分，人体的脏腑经络气血阴阳之变化实与自然界相通应，即“天人合一”，月经周期变化同样与自然界气候变化有关。

月经周期的阴阳消长转化为经后期阴长阳消→经间排卵期重阴转阳→经前期阳长阴消→行经期重阳转阴。大自然气候演变同样经历阴阳消长转化的四个时期：春季天气渐暖，由阴转阳，等同于经间排卵期；夏季天气炽热，阳长为主，等同于经前期；秋季天气渐凉，由阳转阴，等同于行经期；冬季天气严寒，阴长为主，等同于经后期[9]。月经节律与自然年节律统一，则精卵发育成熟，按时排出，形成规律的生殖节律。月经节律与自然年节律不统一，则月经节律紊乱，天癸早衰，卵不能实，继而破坏生殖节律，以致不孕。

2 以“四气调神大论”立理

2.1 春夏养阳，秋冬养阴《素问·四气调神大论》曰：“春三月，此谓发陈……夏三月，此谓蕃秀……秋三月，此谓容平……冬三月，此谓闭藏……[10]。”“春生夏长，秋收冬藏”为自然界年节律表现在气候变化上的规律。“四气调神”之“神”实为人体生命规律，其主旨实为人需要顺应四季气候变化规律来调节人体生命规律，包括月经节律及生殖节律。治疗疾病也需顺应“四时之序”，即“春夏养阳，秋冬养阴[11]”。春夏秋冬所养之阴阳各有偏重，春夏以养护、调节阳气为主，秋冬以养护、调节人体津液、阴精为主[12]。在调节月经周期上，经间排卵期与经前期应注重补肾助阳促排卵，行经期及经后期应注重活血养血调经，与“春夏养阳，秋冬养阴”理论相一致。春夏养阳，养生养长，夏桂成教授所创“调周法”养生养长，因为其用药随月经周期而变动，是相对动态的，生、长是动态的，故春夏调周以养阳；秋收冬藏，养收养藏，膏方养收养藏，因其力缓药专，便于久服，是相对静态的，收、藏是静态的，故秋冬进膏以滋阴血。

2.2 “不治已病治未病”《素问·四气调神大论》强调“治未病”的必要性，其曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”[10]，将“治已病”比喻为“渴而穿井”，意指疾病发生后再去治疗则为时已晚。DOR阶段卵巢功能尚可恢复，为“未病”阶段，及时治疗，可以防止卵巢功能进一步衰退，恢复月经节律及生殖节律，延缓POI的发生，达到“治未病”目的。

3 以“春夏调周，秋冬进膏”立法

3.1 春夏调周以育卵DOR不孕症患者因卵子质量不佳，尤需注重经后期及经间期的调理，燮理阴阳，调经种子。“补肾调周法”由国医大师夏桂成教授所创，其以阴阳消长规律为准则，指导调节月经周期，主要强调阳长、阴长两个时期[13]。行经期主以活血调经，经后期主以促进卵泡发育，经间期主以促排卵，经前期主以补肾助阳。经后期又分为三期，分别为初期、中期及末期。经后初期以阴长为主，需滋阴养血，以阴助阳；中期阴长阳消，两者之间处于差距最大的时期，阴者静也，阳者动也，为促进阴长运动，需扶之以阳；经后末期，阴长到达极限，为保证“重阴必阳”运动的顺利进行，需阴阳并重。经间排卵期为“氤氲之时”，阴长至极，向阳转变，应重在补肾助阳，促进阴阳转化，以排出精卵[14]。同时，临证之时需根据患者自身的兼夹证加减用药，以做到“分而治之”。

补肾调周法阴阳并重，用药随月经周期变化，与春夏季节主“动”相一致，故DOR不孕症患者需顺应年节律，春夏季节运用补肾调周法，恢复月经周期，改善生育力。

3.2 秋冬进膏以养膜DOR不孕症患者因雌激素水平下降，子宫内膜一般偏薄，内膜容受性欠佳。改善DOR患者生育力，不仅需要提高卵巢功能，还需提升子宫内膜容受性。膏方素来有“治未病”之作用，主要用以治疗虚证[15]，笔者以“益经助孕膏”作为主方，化裁于《傅青主女科》的益经汤。“无胶不成膏”，故膏方中重用阿胶及鹿角胶，阿胶性甘平，调和气血，平补阴阳；鹿角胶性甘温，温补肾精。膏方中熟地黄、酒萸肉、肉苁蓉入肾经，补肾填精；山药、白术同归脾经，共奏健脾养血之功；白芍、当归、姜厚朴入肝经，以疏肝、柔肝为功；酸枣仁入心经，宁心安神。麦冬、天冬皆入肺经，养肺以益肾，为“金水相生”之意。炙黄芪、党参补气助阳，陈皮理气健脾，以防膏方滋腻碍胃。全方“以补通之，以散开之”，为肝心脾肺肾同治之方。

“阳化气，阴成形”“益经助孕膏”以滋阴补肾为主，滋养子宫内膜，子宫内膜厚度增长、容受性提高有助于受精卵着床[16]。膏方用药相对不变，便于久服，与秋冬季节主“静”相一致，又秋冬以养阴为主，故DOR不孕症患者应顺应自然规律，秋冬季节口服膏方滋养肾阴，提升子宫内膜容受性，为成功自然受孕奠定基础。

4 验案举隅

沈某，女，33岁，2020年5月31日初诊。主诉：月经先期伴量少2年余，未避孕未孕1年。月经史：初潮14岁，7/15～26 d，量少，为既往月经量1/3，色红，少量血块，经期时感小腹坠痛，膝盖酸痛；末次月经：2020年5月10日。刻下：经周第22天，白带量少色白，纳可，不易入睡，二便调，舌红，苔薄白，脉细弦。婚育史：已婚，0-0-0-0，未避孕。2020年5月11日测性激素：FSH 10.65 mIU·mL-1，LH 4.9 mIU·mL-1，FSH/LH 2.173，E289 ng·L-1，AMH 0.9 ng·mL-1。根据患者症状、体征及检查结果，门诊诊断：中医：月经先期(心肾不交证)；西医：卵巢储备功能下降；不孕症。治以交通心肾，调和阴阳。处方：炙黄芪、生薏苡仁各30 g，炒酸枣仁20 g，盐杜仲15 g，炒白芍、生山药、茯苓、续断、菟丝子、荆芥、丹参、赤芍、牡丹皮各10 g，酒萸肉9 g，桂枝、炙甘草各6 g。以经前方(毓麟珠)为主方加减，共7剂，水煎服，每日1剂，分早晚温服，嘱患者治疗过程中自测基础体温。

2020年6月12日二诊，末次月经：2020年6月5日，7天净，量少，少量血块，经期小腹坠痛、膝盖酸痛较前好转。刻下经周8天，基础体温双相，舌脉同前。治以清心安神，滋阴助阳。处方：浮小麦30 g，生薏苡仁20 g，糯稻根、太子参各15 g，生山药、生地黄、百合、知母、巴戟肉、酒萸肉、炒白术、合欢皮、钩藤、煅龙齿各10 g，莲子心5 g。以经后方(滋阴奠基汤)为主方加减，共7剂，服药方法同前。

2020年7月18日三诊，末次月经：2020年7月4日，7天净，量中，少量血块，余未见明显不适。刻下：患者经周15天，诉昨日见拉丝样白带，基础体温双相，舌红，苔薄白，脉细弦。治以补肾助阳促排卵。处方：盐杜仲15 g，续断、菟丝子、牛膝、鹿角霜、生山药、茯苓、丹参、赤芍、牡丹皮、醋香附各10 g，酒萸肉9 g。以经间方(补肾促排卵汤)为主方加减，共7剂，服药方法同前。

2020年8月1日四诊，末次月经：2020年7月31日，行经中，量中，少量血块，经前乳胀，经期轻度膝盖酸痛感。刻下：患者经周2天，基础体温双相，行经中，舌脉同前。治以活血祛瘀，补肾调经。处方：丹参、赤芍、白芍、茯苓、续断、牛膝、金樱子、炒苍术、生山药、酒萸肉、醋五味子、合欢皮、郁金各10 g，陈皮6 g。以经期方(五味调经汤)为主方加减，共7剂，服药方法同前。

2020年9月22日(秋分日)前患者以补肾调周序贯方治疗，嘱患者秋分日后口服膏方治疗至2021年3月20日(春分日)前，服药过程中需在排卵期同房试孕，若确认妊娠则停止服药转保胎治疗。2020年9月26日复查AMH 1.66 ng·mL-1。

2020年10月8日五诊，末次月经：2020年9月24日，7天净，量色质常，余未见明显不适。刻下：患者经周15天，诉昨日见拉丝样白带，基础体温双相，舌脉同前。治以滋养心肾，燮理阴阳。膏方：蜂蜜500 g，阿胶400 g，炙黄芪300 g，麦冬、天冬各250 g，熟地黄、生山药、党参、红枣、芡实、炒酸枣仁、益智仁各200 g，当归、肉苁蓉、黑芝麻、北沙参各150 g，炒白芍、炒白术、酒萸肉、姜厚朴、鹿角胶、核桃仁、龙眼肉、覆盆子、荔枝核各100 g，陈皮、干姜各60 g，制附子(黑顺片)30 g。以益经助孕膏为主方加减，由医院制成罐装，温开水调服，1日2次，每次30克(约1调匙)，分早晚温服，经期停药。

2021年1月9日六诊，末次月经：2020年1月8日，行经中，量色质常，余未见明显不适。继予膏方治疗。2021年1月9日复查FSH 7.18 IU·L-1，LH 3.13 IU·L-1，FSH/LH 2.293，E285 ng·L-1，AMH 1.71 μg·L-1。2021年1月15日查卵巢储备。B超：子宫内膜厚度0.5 cm，左侧卵巢体积4.65 cm3，左侧AFC 8个，右侧卵巢体积7.28 cm3，右侧AFC 4个；结论：卵巢储备功能良好。

2020年2月20日，查血孕三项阳性，示怀孕，后转中药保胎治疗。

按：患者“卵巢储备功能下降”，但还未达到“早发性卵巢功能不全”阶段，早诊断、早治疗，不仅可以改善患者月经先期伴量少的症状，而且同时可以恢复生育力。结合患者膝盖酸痛，夜寐不佳等症状，可知患者素体肾阴虚，加之心火偏亢，符合“心肾不交”证型。笔者认为春夏季节养生养长，应以促进卵泡发育及规律排卵为治疗重点，以补肾调周中药序贯治疗。治疗后心肾相交，阴阳调和，故患者月经周期规律，基本28天左右一行，卵巢储备良好，卵泡发育成熟，能自主排卵。而秋冬季节养收养藏，笔者认为应以改善子宫内膜容受性为治疗重点，增加子宫内膜厚度，以益经助孕膏治疗，膏方以滋肾阴养血为主，以达“阴成形”之功。子宫内膜厚度增加，不仅使月经量增多，而且更有利于受精卵着床，避免因子宫内膜容受性欠佳而发生早期流产的风险。笔者认为DOR不孕症患者一般病情比较顽固，卵巢储备功能逆转较困难，故治疗周期较长，且用药应顺应自然规律，符合阴阳消长变化。患者根据以上方药诊治6个疗程后，月经不仅恢复规律，且成功受孕。

5 讨论

DOR不孕症现代医学常用的治疗方法为激素替代疗法及辅助生殖技术，但不能从根本上改善卵子质量及生育结局。基于中医“整体观”及“四气调神大论”中“治未病”思想，笔者根据“天人合一”理论，将女性月经节律与大自然年节律相统一，在DOR阶段通过“春夏调周，秋冬进膏”，调节心-肾-子宫轴，保证阴阳消长平衡，使患者形成规律的月经节律，促进生育力的恢复。“春夏调周，秋冬进膏”不仅为临床治疗DOR不孕症提供了一种新的时间医学治疗方案，而且对于防止该疾病进一步进展为POI具有重要意义。