从“少阳为枢”论治冠心病合并焦虑*

史金玉，孙怿泽，赵海滨

1.北京中医药大学，北京 100029； 2.北京中医药大学东方医院，北京 100078

冠心病是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病。《中国心血管健康与疾病报告2020》[1]显示，心血管病死亡占我国居民总死亡原因的首位，其中冠心病人数1 139万，且发病率和死亡率仍处于上升阶段。焦虑是冠心病最常见的并发症之一，在治疗器质性病变的同时，重视焦虑的情志治疗具有重要意义。现代医疗遵循社会-心理-生物医学模式，从多层次、多角度对冠心病合并焦虑患者进行综合治疗，临床常采用“双心同治”的方法从和解少阳、调和营卫治疗冠心病合并焦虑[2]。

冠心病合并焦虑是心血管疾病合并心理疾病，表现为胸闷胸痛，发作性或持续性紧张恐惧和担忧，伴有相应的生理症状和自主神经症状。多项流行病学研究显示，在冠心病患者人群中，焦虑的发生率为45%～72%[3-4]。Roest等[5]通过对249 846例患者平均随访 11.2 年的Meta分析表明，焦虑是冠心病及心源性死亡的独立危险因素。

冠心病合并焦虑的发病机制尚不完全清楚，可能与炎症反应、神经内分泌学说、血小板活化、内皮损伤、遗传因素和行为因素等相关。焦虑可兴奋交感神经系统，激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，引起儿茶酚胺和皮质醇水平升高，促进冠心病的发展[6]。研究发现，焦虑也可能通过影响多巴胺和5-羟色胺等神经递质的分泌，释放炎症因子，介导炎症反应，加速冠心病的进展[7]。此外，还有研究表明，外周血和大脑中促炎细胞因子的表达含量与焦虑症状呈正相关[8]；相比于非焦虑的冠心病患者，合并焦虑的冠心病患者血清中CRP、MPO、IL-1等促炎细胞因子明显升高[9-10]。临床上该病的治疗方式主要以冠心病二级预防联合抗焦虑药物为主，但是抗焦虑药物一般存在依赖性、价格高以及不良反应多等缺陷。

1 “少阳为枢”与冠心病合并焦虑密切相关

《说文解字》中言：“枢，户枢也，户所以转动开闭之枢机也”；“机，木也”，主发谓之机，指枢轴，运转门户，为制动之关键。“少阳为枢”出自《素问·阴阳离合论》：“三阴三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，指少阳处在三阳之中，位于半表半里。调节太阳、阳明开合，为出入之枢纽，是转输阳气的关键。“少阳为枢”，为一身气机升降出入之冲要，司阳气启运，调畅情志，内含少阳草木升发、欣欣向荣、联系脏腑、达表入里、沟通阴阳的生理特点[11]。在此理论基础上，经过后世医家的补充完善，可将“少阳为枢”的内涵理解为经络之枢、脏腑之枢和情志之枢[12]。“少阳为枢”主要通过以下几个方面与冠心病合并焦虑相联系。

1.1 少阳为经络之枢少阳分为手少阳三焦经和足少阳胆经。少阳经络循行于身侧，居于阳明太阳两经之间，从而起到枢机的作用。《灵枢·经别》言：“足少阳之正……循胸里属胆，散之肝，上贯心”。又云：“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端……布膻中，散络心包，下膈，遍属三焦”。三焦经和胆经均为多气少血之经，其循行路线内贯胸腹，通于心，络心包，若邪犯少阳，则易通过经络循行引发心系病症[13]。正如“胆足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧”“手少阳之脉……邪气迫于心络……故烦满而又胸胁痛也”。

1.2 少阳为脏腑之枢胆为少阳春生之气，《脾胃论》言：“胆气春升，则馀脏从之，所以十一脏皆取决于胆也。”胆气疏泄，得以鼓舞各脏腑功能[14]。三焦为“孤府”，原气运行之道路，功在决渎水道、游行相火、联系五脏六腑。《医理真传·三焦部位说》云：“上焦统心肺之气……中焦统脾胃之气……下焦统肝肾之气。”少阳枢机气机升降疏调，才能保证周身气血津液循行输布，使得血脉之心得通，神明之心得主[15]。

1.3 少阳为情志之枢《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉。”心藏神，主神明，调节人体精神、意识、思维活动。“胆者，中正之官，决断出焉”。胆主决断功能失调，容易出现胆怯易惊、焦虑不安等情志异常，故表明心和胆均具有调节情志作用。故少阳与心相互为用，才能精神为安[16]。

2 少阳枢机不利是冠心病合并焦虑的重要病机

冠心病在中医学属于“心悸”“胸痹”“心痛”等范畴，焦虑在中医学属于“郁证”“脏躁”“不寐”等范畴。因病致郁，因郁致病，冠心病患者常合并焦虑，而焦虑又反过来恶化冠心病病情。胸痹与郁证均可由七情所伤，气机郁结所致。少阳枢机不利，阳气郁热是焦虑症发生发展的重要病机。和解少阳、解郁除烦可明显改善焦虑症患者的临床症状[17]。田俊等[18]通过调节少阳枢机，使气机升降自如，用以治疗冠心病。

2.1 少阳枢机不利，气机疏泄失常足少阳胆者，为奇恒之腑，主少阳春升之气。胆主疏泄，调畅气机，则脏腑经络之血运行有序，敷布于周身。《素问·六节藏象论》言：“凡十一脏取决于胆也”。手少阳三焦为“孤府”，历行五脏六腑，为原气通行之道路。《难经·三十八难》云：“三焦，有原气之别焉，主持诸气，有名而无形，其属手少阳。”故少阳为气机升降之道路，与足厥阴肝经一同调畅全身气机[19]。若少阳枢机不利，气机郁滞，阻滞于心，血脉闭阻，发为胸痹，气机郁滞亦是郁证的主要病机。

2.2 少阳枢机不利，津液代谢失常津液是由脾胃运化生成，上输于脾，脾气散精，肺宣发肃降，以三焦为通道，散布周身。《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，表明三焦主决渎而通调水道，转输津液代谢，滋润脏腑官窍。三焦既是津液通行的道路，也是水谷运化布散的场所。《难经·三十一难》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”。若少阳枢机不利，津液代谢障碍，则水湿内生，聚成痰饮，痰壅脉道，阻滞血行，瘀闭心脉，发为胸痹[20]。水液输布失调，化生痰浊，随气升降，上扰清窍，影响神明之心，则表现为郁证。

2.3 少阳枢机不利，相火妄动不安少阳内寄相火，少阴内蕴君火。《万氏家传保命歌括·火病》云：“相火者……在人之身，心为君火，胆与三焦为相火。”相火的本质为人体阳气，生于命门，寄位于少阳三焦、肝胆之处，游行于周身[21]。“君火以明，相火以位”。在生理状态下，君相安位，各司其职，少阳相火辅助心之君火，共同温煦脏腑经络、腠理百骸，推动人体生理功能[22]。若少阳枢机不利，相火郁结不伸，则会妄动不安，循经上扰，导致君火不明，相火不位，血脉闭塞不通，发为胸痹；或相火妄动扰心，神明不安，出现焦虑烦躁、易怒不安等情志方面异常。

3 和解少阳枢机，治疗胸痹合并郁证

3.1 和解少阳，调畅气机若邪犯少阳，枢机不利，气机郁滞，临床常见胸闷胸痛，精神抑郁，情志不舒，嗳气善太息。《名医杂著》曰：“肝气通则心和，肝气滞则心乏。此心病先求于肝，求其源也。”治疗应以疏肝理气为法。王莹威等[23]运用柴胡疏肝散治疗80 例冠心病稳定型心绞痛伴焦虑症患者，结果显示，柴胡疏肝散能够明显降低汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分，提高西雅图心绞痛量表(SAQ)评分、中医证候得分及6 min步行距离，提高患者生活质量。郭俊伶[24]应用参柴舒心汤治疗气滞血瘀型冠心病稳定型心绞痛合并焦虑患者，结果发现，该方可以明显提高患者的心绞痛疗效、中医证候疗效、硝酸甘油停减率，改善生活质量。

3.2 和解少阳，运化水湿若邪犯少阳，枢机不利，水湿停聚，临床常见胸胁苦满，头晕，纳呆不欲食等。若郁滞日久，则内郁化火，痰热郁结，上扰心神，神无所主，出现烦躁口苦、失眠多梦、急躁易怒、焦虑等表现；或痰火郁结，血脉瘀阻，出现心悸心烦，胸闷气短等。治疗应以化痰清热为法，方选黄连温胆汤加减。周海强[25]运用涤痰汤治疗64例冠心病伴焦虑状态(痰浊阻滞)患者，结果显示，涤痰汤可以明显改善中医证候积分、焦虑量表评分。刘江亮[26]、段立焦[27]运用温胆汤治疗痰浊阻滞型冠心病伴焦虑状态患者，结果表明，温胆汤可以降低患者的HAMA评分，增加SAQ评分，证明该方可以减少患者的心绞痛发作次数，减轻胸闷和焦虑症状，改善中医证候。

3.3 和解少阳，输布相火三焦为气机升降之道路，也是游行君火相火的通道。《医学源流论》云：“三焦为火之道路，能引二火相交”。若邪犯少阳，枢机不利，导致相火郁结不伸，妄动不安，循经上扰，煽动君火，心火亢盛，不能下交于肾，肾水不能上济于心，神明之心被扰，临床常见心悸，烦躁不安，紧张易怒，入睡困难，多梦不寐，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗等症状。治疗应以交通心肾，滋阴清火为法。郑飞霞[28]通过乌灵胶囊治疗心肾不交型冠心病合并焦虑抑郁的临床研究发现，乌灵胶囊能够明显降低患者的HAMD-17及SCL-90评分，证明通过交通心肾、养心安神，可以减轻患者的心绞痛症状，改善焦虑抑郁状态。黄瀛舟[29]采用补肾宁心汤治疗冠心病PCI术后焦虑抑郁患者，发现该方可以明显降低患者的HAMA和HAMD量表评分，改善患者的临床症状，减轻焦虑抑郁情绪，提高生活质量。

4 柴胡加龙骨牡蛎汤的应用

随着现代生活饮食习惯的改变和老龄化社会的到来，冠心病合并焦虑的发病率逐年升高，但是该病目前的识别率和诊治率较低。导师赵海滨教授结合临床实践，创新了中医对“双心同治”的认识，重视“少阳为枢”在冠心病合并焦虑治疗中的重要性。

《伤寒论》云：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。方中柴胡疏解少阳之气郁，黄芩清泄少阳之郁热，柴胡和黄芩相伍，使气郁能达，火郁得清，表里气机调畅，少阳枢机通利；大黄苦寒，攻逐陷里之热，使邪热下行；芍药味苦性平，清营调血，通顺血脉，与桂枝配伍，宣通营卫；龙骨、牡蛎、珍珠母(代铅丹)潜阳镇逆、收敛神气，人参益气和中、安神宁心；半夏燥湿祛痰，生姜化痰降逆，茯苓甘淡利湿。纵观组方，以“和解少阳”为要，首以“宣畅气机”，使枢机开阖有度，阳气循行有序；继以“泄热调心”，使气血流行，心主强健。

冠心病合并焦虑的患者，常常具有心慌心悸、胸闷不适、烦躁不安、失眠多梦等临床症状，可以概括为“胸满烦惊”“谵语”的证候特点。临床上可使用经方柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，宣畅气机，泄热调心，从而治疗冠心病合并焦虑。本课题组既往多项基础研究显示，柴胡加龙骨牡蛎汤可能通过抑制CXCR4/NF-κB/GSDMD信号通路，减轻炎症反应，进而改善心肌梗死合并焦虑动物的心功能和焦虑状态[30-31]。临床研究显示，柴胡加龙骨牡蛎汤可以减少冠心病合并焦虑患者的心绞痛发作次数和持续时间，降低 HAMA量表和症状自评量表(SCL-90)评分，改善患者的生活质量[32]。通过检索各大数据库，对柴胡加龙骨牡蛎汤治疗冠心病合并焦虑抑郁的临床随机对照试验进行Meta分析，结果显示，该方可以明显减轻患者的临床心绞痛症状和焦虑情绪，提高有效率，改善患者生活质量，并且安全性较好[33]。

5 小结

《黄帝内经》曰：“形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”目前对冠心病合并焦虑的治疗主要围绕心脏器质性病变的改善进行，而常常忽视患者焦虑等情志失神的变化。从“少阳为枢”论治冠心病合并焦虑，重在和解少阳，宣畅气机，运化水湿，输布相火，以泄热调心，属于调神的范畴。少阳枢机通利，则经络气血、水谷津液运行输布调畅，君相安位，邪不得聚，脏腑功能正常，则病愈人安。