梁林江治疗陈旧性肛裂经验*

柳瑞瑞，徐浩，李嘉钦，钟盛兰，梁林江

同济大学附属上海市第四人民医院，上海 200434

梁林江主任医师师从沪上中医痔科世家——林氏痔科林之夏先生，为林氏痔科第5代传人，享受国务院特殊津贴专家，获得全国“五一劳动奖章”、上海市劳动模范荣誉称号，现为上海市基层名老中医。林氏痔科是近百年沪上最早保存完整的以“痔病”为主的医学世家传承体系，“林氏痔科传统痔瘘治疗术”已入选为上海市虹口区非物质文化遗产保护目录。梁老师从事肛肠事业60余载，在学习继承林氏先师学术思想和临床经验的同时，博采众家之所长，衷中参西，对痔、瘘、裂等肛门直肠疾病的治疗积累了丰富的临床经验。梁老师在肛裂治疗方面提倡中医药与手术相结合，注重术后换药，其针对陈旧性肛裂采用括约肌间入路的手术方法，更是独具特色。笔者有幸跟随梁老师学习，受益匪浅，现将梁老师治疗肛裂的经验总结如下。

肛裂[1]是指肛管齿状线以下皮肤的纵形溃疡，以疼痛、出血、便秘为主要临床症状。多项流行病学显示，肛裂的患病率约为4%～6%，是肛肠科常见病和多发病，仅次于痔病和肛瘘，占肛肠疾病总数的1/5，多见于20～40岁的青壮年，其中，女性患病率明显高于男性[2-5]。近年来，随着居民饮食结构的改变和生活节奏的加快，肛裂的发病率呈逐年上升趋势，严重影响患者的生活质量[6-7]。

早期或急性肛裂可通过保守治疗缓解甚至治愈，而陈旧性肛裂往往需要手术治疗。目前，治疗肛裂的手术方式多样，包括肛裂切除术、内括约肌后切断术、侧方内括约肌切断术等，但各种手术方法没有统一的认识和标准[8-13]，如手术入路存在盲目性、括约肌切断的比例不等、术后复发率高、肛门失禁及肛门形态存在风险等。梁老师总结数十年临床经验，吸纳现代精准解剖理念，对手术入路和创面愈合有独到的见解，改内括约肌切开术路径为经括约肌间沟入路，在探针引导下定位探入括约肌间沟-齿线隐窝层面，解剖层次更为清晰，能够精准定位内括约肌的厚度和长度，切开下1/2的内括约肌，避免内括约肌切开的盲目性，组织结构损伤更小，操作更为安全，实现内括约肌定量、定性切开，既避免肛门失禁的风险，又减少了创面愈合不良导致的复发，手术方式更为规范、易于操作，安全有效。

1 病因病机

肛裂在中医学[14-15]称之为“钩肠痔”“裂痔”，《诸病源候论》记载：“肛边生裂，疡而复痛出血者，脉痔也。”本病多系血热肠燥或阴虚津亏，致使大便秘结，排便努张，肛门皮肤破损，复因染毒而成慢性溃疡裂口，《医宗金鉴》云：“肛门围绕，折文破裂，便结者，火燥也。”现代医学认为，长期便秘及排便时机械性损伤是首要致病因素，多发于肛管后侧，但超过25%的女性和8%的男性患者肛裂位于肛管前正中[16-17]。由于肛门括约肌的特殊解剖结构，肛管前后侧肌肉薄弱，排便时肛管后方压力较大，血液供应不足，这种“高肛压低血流”[18-19]的特点使肛管皮肤血液供应不足，裂面反复不愈而形成缺血性溃疡[20-22]。其次，内括约肌痉挛导致肛门内括约肌压力增高，内括约肌高张力诱发肛管后中线供血不足，“内括约肌痉挛-缺血性溃疡-内括约肌痉挛”[23]的恶性循环导致肛裂迁延不愈，疼痛难忍。再者，排便[24]对溃疡面的摩擦和刺激导致反复慢性感染，阻止创缘再生和延伸，又增加了皮下瘘的并发症。

梁老师总结了陈旧性肛裂术后易复发的原因：①内括约肌切开不够充分，“高肛压”未完全缓解，可再次形成肛裂；②裂口周围炎性增生物残留，影响创面愈合；③裂面顶端的肛隐窝存在类似造成肛瘘反复不愈的“肛腺感染”机制，大便反复刺激容易继发感染，导致肛裂复发。因此，内括约肌切开能缓解括约肌痉挛，降低内括约肌压力使肛管静息压下降，从而改善局部血液循环，达到治疗肛裂的目的，术后创面愈合对减少并发症、降低复发率也尤为重要。

2 治疗方法

陈旧性肛裂由于慢性炎症刺激，创缘疤痕结缔组织增厚，裂口加深，常伴有肛乳头增生、哨兵痔和皮下瘘形成，使创面反复破损难以自行愈合，该类型肛裂一般需要手术干预，手术治疗的目的[25]在于解除括约肌痉挛、改善肛管血液循环、改善肛门狭窄。梁老师通过长期临床实践发现，并发皮下瘘的陈旧性肛裂运用单纯性肛瘘切开术式治疗，术后疗效更为确切，较未并发皮下瘘者术后复发率低。在此临床观察基础上，梁老师将传统的肛裂切除术改为经括约肌间沟入路的探针引导下内括约肌切开术。钟盛兰等[18]继承了梁老师的学术思想，研究探针引导改进的内括约肌切开术与传统的内括约肌切开术治疗陈旧性肛裂的临床疗效，研究结果表明，两组在术后便血情况方面和两年内复诊率方面有差异，表明改进术式中肛门括约肌松解更充分，减少粪便对创面的摩擦损伤，手术疗效更优。

2.1 手术方法①探针导引手术路径：在截石位6点位偏右侧(7点位)括约肌间沟处(距肛缘约 1.5～2.0 cm)，用尖头手术刀(11号)以皮肤夹角30°倾斜度，向肛门方向刺穿并挑破皮肤，切口长约3～5 mm。再以平头探针由切口向6点位齿状线隐窝方向轻柔探入，同时以左手食指伸入肛内于6点位齿状线处作引导，触摸缓慢探入的探针顶端，确定探针位置在齿状线隐窝黏膜最薄弱处予以顶穿，或在肛瘘挂钩辅助下顶穿黏膜。②切开部分内括约肌：将挂钩钩持住探针顶端，以术刀沿探针顶端切开黏膜、皮肤、齿线下1/2内括约肌及少许外括约肌皮下部。③切除增生组织，扩创引流：将裂面周围增生的结缔外痔、肛乳头肥大一并切除。根据裂口深度，向肛外切开外括约肌皮下部，延长引流创面并呈“V”形开放。

2.2 中药口服梁老师认为，肛门疾病术后经络受损，气滞血瘀，湿热未尽，邪毒留滞，加之术后肛门排便功能的特殊性，创面渗血、疼痛等并发症会因排便受到影响，治疗上应注重清热解毒、化瘀消肿、收敛祛湿、止血止痛，创立科室协定方——止血通便方[26](地榆炭12 g，仙鹤草15 g，铁苋菜15 g，藕节炭12 g，血余炭9 g，黄芪12 g，党参12 g，生地黄 12 g，当归9 g，槐花12 g，火麻仁3 g，玄参10 g，枳壳 10 g)。方中地榆炭、仙鹤草、铁苋菜、血余炭、藕节炭等清热凉血、化瘀止血；黄芪、玄参、党参、当归等补气养血；生地黄养阴生津；麻子仁、枳壳行气润肠通便。纵观全方，在补气养血止血的同时，兼具行气润肠通便之功，如伴有排便困难，可酌情加北沙参、麦冬养阴生津，麻子仁加大用量润肠通便。多项研究表明，地榆炭含有多种有效化学成分，主要为皂苷、鞣质及黄酮类物质，这3类物质对金黄色葡萄球菌、志贺氏痢疾杆菌等均有强大的抗菌效能，同时，地榆可降低毛细血管的通透性，减少渗出，从而减轻组织水肿，具有较强的抗感染消肿作用，现已被临床用于痔血、便血、血痢等疾病的治疗中[27-28]。

2.3 中药外用除了口服中药止血止痛、润肠通便之外，梁老师将辨证论治与现代创面修复理论相结合，自制外用药——红玉膏和生肌散分期处理术后创面，具有祛腐生肌、收湿敛疮之效。创面早期以炎症反应为主，渗液较多，外敷红玉膏收湿敛疮；创面后期以肉芽生长为主，内掺生肌散有助于敛疮生肌。同时，自拟协定方——梅石熏洗方(制乌梅30 g，石榴皮18 g，皂角刺18 g，黄连9 g，苦参15 g，五倍子15 g，赤芍12 g，牡丹皮12 g，红花9 g，薄荷10 g，防风炭12 g，荆芥炭18 g)。方中制乌梅、黄连、苦参清内热解毒、燥湿敛疮；石榴皮、皂角刺消肿止痛；赤芍、红花活血止痛；牡丹皮、薄荷清热凉血；防风炭、荆芥炭收敛止血。诸药合用，共奏清热解毒、燥湿敛疮、祛腐生新止痛之功效。熏洗的作用主要为：①药物直接作用于创面，药液中的有效成分可透过皮肤或创面的肉芽组织而发挥消炎止痛、敛疮生肌的药理作用；②温热蒸气可温通气血，促进局部血运循环；③每日便后坐浴熏洗，可保持肛周清洁，避免创面污染，减少不良刺激，促进创面修复愈合；④温水坐浴熏洗能够缓解肛门括约肌痉挛，减轻排便疼痛，减少患者的排便恐惧和焦虑[29-35]。

3 肛裂手术要点

3.1 内括约肌切开要点梁老师指出肛裂的特点是“高肛压低血流”，在探针引导下定位探入括约肌间沟-齿线隐窝层面，解剖层次更为清晰，能够精准定位内括约肌的厚度和长度[9]，切开下1/2的内括约肌，避免内括约肌切开的盲目性，组织结构损伤更小，操作更安全，实现内括约肌定量切开，同时，切开括约肌的深度需根据肛门括约肌紧张度而定，以食指伸入肛内保证探针从肛管后侧肛隐窝穿出为要。①若括约肌紧张切开深度可大些，部分内括约肌及外括约肌皮下部均切断；②若括约肌较松弛，在切断部分内括约肌的基础上可少量切除外括约肌皮下部；③如括约肌较肥厚，可沿探针穿出路径行内括约肌挂线处理，可有效减少创面渗血的风险。

3.2 小裂口，大切口梁老师认为，治疗肛裂的核心关键所在是充分解除内括约肌痉挛，保证创面引流通畅，因此，要秉持“肛裂小裂口，手术大切口”理念，若裂口较深或者多发性肛裂，内括约肌切开应适当加深，创缘应适当延长加宽，使创面呈一定坡度的大“V”形，一方面能够保证创面引流通畅，更为重要的是，创面大而宽，能够保证肉芽从“从内向外”“从底向上”逐步生长有充足的时间，避免创缘上皮化较快、肉芽生长不足造成的假性愈合和继发裂口。

3.3 切口位置选择要点梁老师根据多年临床实践发现，切口应选择肛门右侧偏7点位，才能够最大限度暴露创面，保证创面的血液供应，利于创面引流，由于肛管后侧组织血液供应相对不足，排便时压力较其他部位大，且术后创面受臀沟影响暴露不足，肛门后侧内括约肌切开术形成的创面修复较慢，引流不畅，容易形成假性愈合和创面愈合不良。

3.4 术后换药及创面修复梁老师在临床教学中时刻强调，在陈旧性肛裂的治疗过程中，手术固然重要，术后创面愈合和换药也很关键，合理应用中医药能够加速创面愈合，减轻术后出血、排便困难等并发症，中药口服止血通便，中药坐浴燥湿敛疮，中药外敷祛腐生肌。换药时要着重观察创面引流是否通畅，有无假性愈合、创面生长是否良好等，既要保证术后肛门排便正常，又要避免排便对创面的刺激和创伤。

4 典型病案

陈某，男，42岁，因“便血伴肛门撕裂样疼痛0.5年”入院。入院时：便血，色鲜红，呈手纸染血状，伴肛门撕裂样疼痛，便后数小时缓解，大便每日1行，质地干结，小便畅，胃纳可，夜寐安，术前疼痛评分为6分。入院专科检查：截石位6点位肛管皮肤裂开，基底部色红，裂口较深，创缘增厚，裂口远端结缔组织型外痔增生，肛门指诊：因痛未查。诊断为：陈旧性肛裂；外痔。手术治疗：排除手术禁忌证后，于神经阻滞麻醉下行经括约肌间沟入路探针引导肛裂切除术。手术步骤：患者取右侧卧位，暴露臀部，以安尔碘常规术野消毒、铺巾，利多卡因行神经阻滞麻醉，再做肛内消毒。手术开始：在截石位6点位偏右侧(7点位)括约肌间沟处(距肛缘约1.5～2.0 cm)，用尖头手术刀(11号)以30°倾斜角向6点位隐窝方向刺穿并挑破皮肤，切口长约3～5 mm，然后，以平头探针由切口向6点位齿状线隐窝方向轻柔探入。同时，以左手食指伸入肛内于6点位齿状线处作引导触摸缓慢探入的探针顶端，确定探针位置在齿状线隐窝黏膜最薄弱处予以顶穿，在挂钩辅助下顶穿黏膜时左手食指有空虚感，以术刀自挂钩顶端沿探针切开下1/2内括约肌及外括约肌皮下部，并切除外痔送病理，修剪创缘两侧皮瓣使之呈“V”形开放。

手术后第1天：患者疼痛评分为5分，大便未解，予科室协通畅定方——止血通便方煎服，以清热止血、润肠通便，预防术后排便困难。换药时见创面引流通畅，无渗血渗液，创缘无红肿。换药前予梅石熏洗方坐浴熏洗，每日2次，无菌药棉内掺生肌散、红玉膏外涂祛腐生肌，促进创面愈合。

手术后第5天：患者疼痛评分为2分，大便日行1次，质软成形，换药时见创面引流通畅，无渗血渗液，肉芽生长良好。换药前予梅石熏洗方坐浴熏洗，每天2次，予止血通便方煎服，以清热凉血，润肠通便，无菌药棉内掺生肌散、红玉膏外涂祛腐生肌，促进创面愈合。

手术后第10天：患者疼痛评分为1分，大便日行1次，质软成形，换药时见创面引流通畅，无渗血渗液，肉芽生长良好，肛指检查预防创面假性愈合，换药前予梅石熏洗方坐浴熏洗，每天2次，予止血通便方煎服，以清热凉血，润肠通便，无菌药棉内惨生肌散、红玉膏外涂祛腐生肌，促进创面愈合。患者症情平稳，准予出院，出院后继续用中药坐浴熏洗，门诊随访。

手术后第22天：门诊随访，创面基本愈合，患者无明显不适。

按语：在本例陈旧性肛裂的治疗过程中，梁老师认为，经括约肌间沟入路的探针引导下内括约肌切开术能够最大程度缓解内括约肌痉挛，避免括约肌切开的盲目性，既减少了不必要的损伤，又降低了因括约肌松解不充分而导致的术后复发。同时，梁老师始终强调肛裂手术要秉持“肛裂小裂口，手术大切口”理念，对创面设计要做到心中有数，与传统手术不同，肛裂的创缘应适当延长加宽，使创面呈一定坡度的大“V”形，一方面能够保证创面引流通畅，创面大而宽能够保证肉芽从“从内向外”“从底向上”逐步生长有充足的时间，避免创缘上皮化较快、肉芽生长不足造成的假性愈合和继发裂口。

5 结语

梁老师作为老一辈肛肠界学术泰斗，在60余载的临床工作中，将数十年临床实践经验与现代精准解剖理念相结合，改传统的内括约肌切开为经括约肌间沟入路，具有以下优点：①充分缓解内括约肌痉挛，减轻术后疼痛；②避免内括约肌切开的盲目性，组织结构损伤更小，操作更为安全，实现了内括约肌的定性、定量切开；③该术式将齿线隐窝切开切除，有效去除了可能存在的慢性感染源，避免肛裂术后复发。该术式不仅适用于单纯性肛裂的治疗，也广泛适用于并发皮下瘘、肛乳头肥大、外痔的陈旧性肛裂，甚至对多发性陈旧性肛裂的治疗也有重要意义。