基于脾肾相关理论探讨老年糖尿病肌少症*

王越，唐琳，徐筱玮

1.山东中医药大学，山东 济南 250013；2.青岛大学附属医院，山东 青岛 266003；3.青岛市中医医院(市海慈医院)/青岛大学附属海慈医院，山东 青岛 266033

肌少症是以老年患者肌肉力量减弱、质量下降和功能减退为主要表现的退行性衰弱病变。随着我国人口老龄化趋势的加重，老年衰弱性疾病已经成为重要的公共卫生安全问题。一项607名中国社区60岁及以上老年人的横断面研究发现，肌少症的患病率高达18.5%，预计到2050年肌少症患者将达到5亿人次[1]。流行病学调查显示，合并2型糖尿病和代谢综合征的老年患者糖脂代谢紊乱，是肌少症发生的高危人群[2]。骨骼肌肌肉萎缩，活动能力下降，严重影响老年人的生活质量，导致老年人骨质疏松、骨折的风险显著增加，严重损害患者的生活能力，甚至导致恶性结局的发生，给个人及社会都带来了沉重的负担。

1 中医病因病机

糖尿病在中医学中称为“消渴”[3]，其病机表现为阴虚为本，燥热为标，病位在肺、脾、肾，据此分为上消、中消、下消，而以脾肾为发病关键[4]。中医学对肌少症的记载较少，其肌肉萎缩瘦削、软弱无力为其临床表现，国内医家将其归属于“痿证”“虚劳”等范畴[5]。

1.1 脾虚为关键病机所在《素问·六元正纪大论》[6]首次提出了“痿证”的病名，并强调脾胃为发病根本[7]。脾胃为后天之本，饮食水谷所化的精微物质接受以脾胃为主导的代谢与运化。《四圣心源》[8]指出，“肌肉者，脾土之所生也，脾气盛则肌肉丰满而充实”。脾主四肢肌肉，脾气充盛不衰，脾脏运化功能正常，将食物和水液化为水谷精微，吸收并转输到全身以促进人体的生长发育，促进肌肉的满壮与功能的维持。反之若消渴日久，脾虚失健，胃津亏虚，纳运失调，气血生化乏源，四末不荣，脾不散精，湿邪停聚，蕴久则易化热，湿热之邪搏结，煎灼精血津液，气血运行不畅而生湿生瘀，肌肉骨骼失于后天精微濡养而肌肉瘦削、筋骨萎弱，肢体倦怠无力，发为痿证。正如《素问·太阴阳明论》[6]中提到，“脾病而四肢不用何也……今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气……筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”。

1.2 肾精亏虚在致病过程中起到重要作用肾为先天之本，就老年人而言，肾精肾气已处于相对亏虚耗损状态，加之消渴阴虚为本、燥热为标的基本病机，消渴日久，不断煎灼耗竭肾精肾气，阴损及阳，终致阴阳两虚，使得肾精肾气更加亏虚，不能支撑机体正常的生命活动，亦无法满足全身肌肉筋骨以及脏腑形体官窍的正常机能的发挥。《难经·二十四难》[6]中阐述，“足少阴气绝，则骨枯……故骨髓不濡，即肉不着骨；骨肉不相亲，即肉濡而却……”消渴日久，肾精亏虚，骨髓失养，筋脉肌肉失养而瘛瘲，以致骨肉相亲不能，演变为形体日渐消瘦枯萎，肌肉软弱无力的肌少症。

1.3 脾肾两虚，先后天互济失调中医藏象理论指出，脾阳根植于肾阳的温煦而生化健运，肾水依赖于脾土的培育而生生不息。脾运化水谷，得益于肾精肾气的滋助和促进而健旺；肾精肾气功能的正常发挥，也离不开脾胃运化的水谷精微的濡养和培育。脾肾相关，肌肉筋骨亦属于共生共存的关系，二者生理上相互滋生，相辅相成，病理上相互制约，相互影响。《黄帝内经》中《素问·玉机真藏论》中提到，“五藏相通，移皆有次，五藏有病，则各传其所胜……弗治，脾传之肾”，以五行的相生相克关系指出了脾肾两脏的内在联系[9-10]。若脾病不治，气血无以生化濡养，则肾所藏的先天之精亦得不到培育充养，筋骨经脉无以滋养而骨枯肉削；若肾精肾气亏虚，骨髓失于温煦满壮，肌肉失于依附，骨肉不相亲和而致痿，即《难经》中提出的[11]“肾气隐伏流行……故骨髓不温即肉不著骨，骨髓无肾气以温养，故肉肌不著于骨，骨肉不相亲……故齿渐长而枯”。

2 现代医学认识

2.1 糖尿病与肌少症的联系2型糖尿病是以慢性高血糖为临床特点的常见代谢性疾病，其主要发病机制为胰岛素抵抗所引起的糖脂、蛋白质的代谢紊乱，与非糖尿病的老年人比较，患2型糖尿病的老年人肌少症发生风险显著增加[12]，成为影响糖尿病患者的预后转归和生活质量的重要因素。就糖尿病患者而言，往往重点关注血糖调控的正常与否，因惧怕血糖升高带来的并发症而过于控制饮食物的摄入，膳食营养结构失于均衡，尤其蛋白质等摄入减少，忽视了由此带来的老年虚弱症状，肌肉瘦削，萎缩乏力，导致跌倒和骨折的风险大大增加。肌少症的发病机制尚不十分明确，但骨骼肌的损害与糖尿病之间的病理基础存在共通之处，胰岛素抵抗可能是老年糖尿病、肌少症密切联系的重要枢纽之一[13]。胰岛素抵抗加速肌肉细胞内蛋白质的降解[14]，对蛋白质合成途径的刺激减少，通过泛素蛋白酶体途径使肌肉细胞内蛋白质的合成和分解之间的平衡被打破[15-16]，最终导致2型糖尿病患者肌量损失，肌力下降，活动能力减弱[17]。反之，作为胰岛素靶器官之一的骨骼肌肌量减少，也在一定程度上加剧了胰岛素抵抗，使得2型糖尿病患者病程延长。研究表明，随着病程的延长，糖尿病患者的肌量减少程度与糖化血红蛋白呈正相关[18-19]。胰岛素抵抗的存在和随着病程的不断进展，使得糖尿病与肌少症在发病和转归等方面存在密切的联系。

2.2 肌肉-骨骼的生理病理肌肉和骨骼是运动系统的重要组成部分，二者共同起源于中胚层[20]，具有相同的生理和生物学特性。除解剖位置毗邻外，肌肉与骨骼还拥有共同的旁分泌及内分泌调节机制，存在某些相似的信号通路及共同的作用靶点[21]。肌肉的生长发育速度比骨骼快，其通过机械力学的收缩作用于骨骼，对骨骼组织产生刺激，促进骨生成与骨发育。在此期间，肌肉还通过内分泌和旁分泌途径作用于破骨细胞、成骨细胞，分泌多种化学因子[22]如骨钙素、胰岛素样生长因子-1、硬骨素、成纤维细胞生长因子1等促进骨骼生长发育，加强骨密度与骨强度。而老年糖尿病患者随着病程进展，胰岛素抵抗明显，导致肌肉细胞内蛋白质的分解代谢加快[23]，合成减少，造成肌肉萎缩，活动能力减弱，无法产生足够的力量作用于骨骼组织，以致骨骼失用，骨量减低；反之，骨骼亦通过此内分泌和旁分泌途径作用产生相似的化学因子反作用于肌肉[24]，使肌量减少，肌肉功能下降，造成了临床上许多老年糖尿病患者骨质疏松与肌少症相伴行的身体状态，从现代医学角度诠释了中医学的“骨肉相亲”理论，也是以此生理病理为基础从脾肾入手治疗老年糖尿病肌少症的佐证。

3 中医辨证与现代治疗研究

3.1 健脾益气为肌少症的主要治法《太平圣惠方》有云：“脾胃者，水谷之精，化为气血，气血充盛，营卫流通，润养身形，荣于肌肉也。”脾气充盛不衰，脾脏运化功能正常，将饮食物和水液化为水谷精微，吸收并转输到全身以促进人体的生长发育，促进肌肉的满壮与功能的维持。施今墨先生指出：“血糖者，饮食所化之精微也”，骨骼肌为胰岛素作用的靶器官之一，脾胃所运化的精微物质即葡萄糖，转输到骨骼肌储存起来变为肌糖原，供给肌肉使其充养满壮，而血液中的葡萄糖不至于过度升高；反之，脾胃虚损，失于运化时，血液中葡萄糖升高，不能供给到骨骼肌，脾胃虚损日久，则致胰岛素抵抗，发生消渴，进而导致肌少症的出现。因此我们认为，血糖的代谢调控、骨骼肌的充盛满壮，都与脾胃关系密切。针对老年糖尿病合并肌少症患者，当培补后天，健脾益胃，使气血化生有源，则四肢肌肉得以濡养，同时兼顾改善糖尿病患者的胰岛素抵抗。现代药理研究证实，益气健脾类中药(人参、黄芪、山药、山萸肉、丹参、大黄)具有刺激胰岛素分泌[25]，改善趋于紊乱的糖脂代谢，修复受损的胰岛细胞，改善胰岛素抵抗的作用[26]，其中的主要成分人参皂苷[27]、黄芪多糖[28]、山药多糖[29]等通过多种通路能够改善内皮细胞功能，发挥抗炎症作用，从而减少胰岛细胞的凋亡而改善胰岛功能。同时，动物实验证实，参芪中药复方可上调骨骼肌GLUT4蛋白的表达水平，一定程度上改善骨骼肌肌量和功能[30]，防治糖尿病合并肌少症，一举而两得。

3.2 补肾填精是肌少症治疗中不可忽视的重要一环肾主骨，为先天之本，《素问·上古天真论》[6]记述了肾精肾气在人体生长壮老已演变过程中的独特作用，女子七七，男子八八，随着年龄的增长，肾精肾气由稚嫩到充盛，由充盛到衰竭，肌肉筋骨也随之生长、充盛到强壮。到老年阶段，肾精亏虚，肾气耗竭，则表现为形体衰败，肌肉筋骨萎软无力、发落齿枯等萎废不用的特征。由此可见，肾精肾气的充盛与否，是决定人体生长发育和肌肉筋骨强健与否的关键因素。针对肾精亏虚所致肌少乏力，当补肾填精，使先天肾精充足，气血津液得肾精以化生，才能使形体不衰，筋骨强健，肌肉丰厚，达到“骨肉相亲”的目的。在一项补肾中药复方(淫羊藿、鹿茸等)对大鼠骨骼及肌肉组织的实验[31]中发现，补肾中药可通过激活信号传导通路，提高相应通路在骨骼及骨骼肌中蛋白的表达，促成骨分化，增加骨密度。临证时可在治疗本证基础上加用补肾填精之品，如淫羊藿、骨碎补，二者配伍使用，能够协同促进成骨细胞的增殖和分化[32]，改善消渴日久患者因肾精亏虚所致肌肉萎废失用的症状。

3.3 健脾补肾，脾肾相关，先后天之本得滋，肌肉筋骨得养中医学强调整体观念，脾胃为后天之本，肾为先天之本，先天后天相互滋生。脾肾相关，肌肉筋骨亦属于共生共存的关系，二者相辅相成。脾主肉，肾主骨，在补益脾胃的同时重视脾肾双补，使先后天之本不败，则对脏腑机能的恢复更能起到促进的作用。老年糖尿病肌少症，即消渴合并虚劳、痿证，多基于脏腑虚损的病理基础，脾虚失于健运，胃虚失于摄纳，肾虚精亏，先后天之本不得互滋互用，则肌肉筋骨失于濡养而不得满壮。我们基于先后天之本的相互作用，从中医学与现代医学角度出发，着重剖析了脾肾相关理论对老年糖尿病肌少症治疗的指导意义，因此我们立足“虚则补益、实则清利”的原则，其治疗当以健脾益胃、补肾填精为基本原则，补其脾肾脏腑之虚损，以促进骨肉亲和、肌肉满壮；同时，消渴患者往往兼具多瘀多热的中医体质，应兼顾其病久所致湿热、瘀血等病理产物的存在，佐以清利瘀热、调和气血、通利经脉筋骨，以保证气血生化有源、肌肉得到充分的濡养。另外，一项最新运用健脾补肾法改善老年糖尿病肌少症的临床研究[33]发现，用药(中药组方：黄芪、太子参、当归、白术、升麻、柴胡、枳壳、千斤拔、五爪龙、龟板、鹿角霜、紫河车、甘草等)3个月后，治疗组患者的肌肉质量、力量与功能明显优于对照组，且治疗组患者的血糖相关指标及胰岛素抵抗得到有效改善。综上，无论是从中医药辨证论治，抑或是现代药理及临床研究，我们认为，运用“脾肾相关”理论指导老年糖尿病肌少症的治疗能够更好改善肌少症与血糖的相关指标，在补益后天脾胃的基础上顾护先天肾精，能够更好地达到先后天互滋互用、肌肉筋骨亲和的目的。

4 结语

本文以老年糖尿病肌少症的中医病因病机为出发点，结合现代医学药理研究及临床观察成果，从脾肾相关方面探讨了肌少症的中医理论内涵及现代肌肉-骨骼的生理病理相关性的发病机制，同时，基于脾肾相关的角度剖析了老年糖尿病患者肌少症的中医药辨证防治，确立了健脾补肾的基本治法，同时又兼顾实邪的存在而佐以清利。总之，中医药的整体观念与辨证论治对糖尿病肌少症的研究提供了独到的认识和理论奠基，同时可基于该理论进一步优化当前老年糖尿病肌少症的中医药防治方案。除此之外，我们发现，肌少症与骨质疏松同为老年衰弱疾病，病因病机有相似之处又各有侧重[34]，基于脾肾相关理论在临证时合理侧重脾肾对肌肉筋骨的作用，可能收到事半功倍的临床疗效。因此在临床诊疗此类老年糖尿病患者时，不应把肌少症单纯作为单一病种进行防治，应综合考虑衡量患者体质，同时完善现代医学对于肌少症骨骼肌指数以及骨密度等辅助检查指标的考量判定[35]，判断其是否存在有骨质疏松的伴行情况辨证施治，由此我们进行了此次综述，以期为后续研究奠定理论基础，并为诊疗此类患者提供临床思路。