针灸诊疗中经络腧穴施术的形气神之辨*

程璐，田鸿芳，王舢泽，宋婷婷，米淑琦，赵吉平

1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.浙江中医药大学附属第三医院，浙江 杭州 310009

形、气、神三要素是中医学认识人体的里程碑，“形气神之辨”贯穿针灸治疗过程的始终。在使用经络腧穴施术的整个过程中，均离不开以“形气神”三元素为基础构建的中医思维，此三者在针灸临床辨证论治中发挥着至关重要的作用。笔者不揣浅薄，试整理归纳“形气神之辨”在针灸治疗中的应用，以飨同道。

1 “形气神”思想指导疾病诊疗

《淮南子·原道训》记载：“形者，生之舍也；气者生之充也；神者，生之制也，一失位则三者伤矣。”是有关“形气神”的最早论述。现代医学曾以人体生理病理学为基础而意欲摆脱形而上的理论。随着心理、精神等疾病发病率的增加，人们逐渐认识到形神之间的关系密不可分[1]，而传统医学对形、气、神三要素的阐述是人认识自身的里程碑[2]。“形与神俱”是身体强健、尽终天年的前提，“形气相失”是病情危重的表现。人体作为天然的自组织系统，在正常情况下形、气、神三者互相制衡，协调统一，而受到外界的侵扰则可破坏三者的稳态平衡而致病[3]。因此，治疗疾病的目标不应局限于某一个方面，而应该从形气神三者出发，全面考虑，调之以为和。

2 经络腧穴中包含“形气神”

2.1 经络中包含“形气神”特性经络作为“经”和“络”的总称，包含了纵横交错的通路系统。虽然至今并未有对于经络实质的定论，从循环、神经系统或电生理都不能完全解释其路径或功能作用[4]，但经络是由气血所充斥和濡养的。“荣行脉中，卫行脉外”“血者荣也，气者卫也”。因此，在经络发挥功能时，离不开“形”的作用。经络体系之中，皮部、经筋“形”之特性更明显，相对的，其余经脉、络脉“气”及“神”的特性更明显。随着气血在经络之间的往来游行，脏腑之气亦被联络沟通。“神者，水谷之精气也”“营卫者，精气也；血者，神气也”。因此，经络的“气”与“形”相和，“神”可随之自生，反之，则可能无“神”，或因“气”“神”之变而致“形”坏[5]。

2.2 腧穴中包含“形气神”特性针灸治疗时，藉由发挥疗效的腧穴亦含有形气神不同层面的属性。

《灵枢·九针十二原》中对腧穴的定义是：“所言节者，神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也”，这里的腧穴所指并非具体之“形”，主要是从“气”和“神”的层面进行阐释。《素问·气府论》提到腧穴为“脉气所发”；《明堂孔穴针灸治要》称之为“孔穴”。从“气”的层面而言，不论是“节”“气穴”“空穴”“孔穴”等腧穴的别称，或是《灵枢·邪气脏腑病形》中所述的常规针刺的“刺此者，必中气穴，无中肉节”，都体现了“气”之无形的特性。通过刺激“气穴”调动“气”行是针灸治疗能够发挥作用的关键。从“神”的层面而言，首先“神”代表了正气，《灵枢·小针解》中“神者，正气也”即有说明。其次，由《素问·八正神明论》中“血气者，人之神，不可不谨养”又可知，神的产生以气血为基础，故腧穴所包含的神可以说是气血的升华，是生命现象的总体反应，体现了脏腑的功能和气血的盛衰[6]。而腧穴之“神气”，是时刻游行出入于孔隙之间的，其流行灌注随时间变化，与腧穴的开合相关[7]，这也和广义的玄府(腧穴、汗孔、腠理、空窍等)在功能上贵开忌阖具有相似性。玄府的神机运转与其内的津液流通及气血渗灌密切相关，而气血津液的状态表现了玄府的神机[8]，因此，可以通过腧穴在特定时间的异常反应，提示全身气血津液流通状态：如痛经患者的三阴交、地机较非经期有更明显的压痛，提示患者经期脾经气滞血瘀更为明显[9]。还可根据腧穴疗效的特异性，在其出现阳性反应时判断其所病经脉脏腑、邪气之表里虚实，如通过郄门附近肌肉紧张程度与心肌病变严重程度呈正相关趋势判断病情[10]。

腧穴的作用是以“神”“气”为主。治疗时应注意根据腧穴之“神”“气”对疾病进行初步判断，再根据“守机”“守神”的刺灸要点，掌握神气的变化和时机，注意“迎之随之，以意和之”，最终达到“气至而有效”。然而，“气”和“神”不能单独存在，《荀子·天论》中“形具而神生”，以及《素问·五常政大论》“根于中者，命曰神机，神去则机息”均可说明。此外，“腧”字之从“肉(月)”、从“俞”，也把俞所蕴含的神气通达之义[11]与身体、肌肉相结合。现代针灸研究认为，围绕气穴的肌肉、血管、淋巴管、神经等不同组织均为有形实体[12]，这些组织的包绕使腧穴拥有“形”的立体属性，刺血络和刺分肉即是基于这个特性而作用于“脉气所发”的腧穴之外的另外腧穴类别[13]。气行不畅，痰、瘀等病理产物在组织间隙中堆积，从而形成筋结等阳性反应物，这也使原本的“气穴”短暂有了“形”的特性，此时可根据“以知为数，以痛为腧”进行治疗。需要注意的是，本处所指之“腧”不仅体现在病变局部，亦有可能表现为循经路线触及的不同类别的阳性反应物。针对以“形”为主要特性的腧穴，直接准确的刺激，是此时针灸治疗的关键点。

3 针灸诊疗中“形气神之辨”的关键点

3.1 “形气神之辨”的本质为病位层面之辨针灸治疗强调针至病所，因此辨病位是针灸诊疗的第一步，不同病位的疾病有各自适宜的辨证与治疗方法，从形气神的病位观认识疾病对明确针灸治疗方案有着提纲挈领的指导意义。

若病位在“形”，则应明确病变组织层次，掌握形病部位在皮、在肉、在筋还是在骨，以指导实施深浅不同的刺激方法。若病位在“气”，则应辨明气之在表、在里以及气之充盛虚衰，从而依据气病所在之处以及病性的不同选取恰当的腧穴和刺法。若病位在“神”，涉及情绪、精神状态、意识等方面，应首重调神，在治疗中针对性地增用调神腧穴，以调摄精神，可提高治疗“神”病的疗效。

对于病程迁延、病机复杂的疾病，常累及形气神多层次病位，临证时需全面把握，同时兼顾。辨疾病在气、在神、在形之不同能反映病位深浅及病程进展，有助于临床评估疾病的轻重并预判疾病的转归。

3.2 “形气神之辨”的特点在于动态性疾病发展过程中存在形气神三个层面之间相互影响的规律，疾病的病位也会从原发层面累及其他层面。一般的辨证方法常着眼于一段时期内的主证或核心病机，常忽视了在此期间病情的动态变化。

精神状态及情绪是“神”的层面里变化最为迅速的一种，可因外界环境或他人而瞬间改变，是医者从接诊之初即需密切关注的。“气”之变化稍慢，但通常也可在给予腧穴一定刺激后立即发生，故短期治疗后便得到患者相应的反馈；“形”之变化相对最慢，一般需要较长时间的治疗才可体现形本身的改变。针灸施治过程中，医者可实时关注到患者的精神状态、情绪起伏甚至气机变化，即“气”与“神”的动态波动，此种波动可能会改变当下疾病的病机，从而影响疾病的判断及治疗，这是针灸疗法与内服药物相比独有的特点之一。因此临证时不仅要看到“形”变，也需要着眼于患者当下“气”和“神”的状态，通过判断此时的主要矛盾，及时调整治疗方案。

3.3 “形气神之辨”的方法在于识病、察神、揣形疾病的发生发展均有特定的机制，中医称之为病机，西医则称之为病理[14]。“识病”就是要掌握疾病的病机或病理，并认清疾病及其发展转归的客观变化规律。形气神之辨首先基于“识病”，在此基础上，再结合形气神的动态性更加细化地分辨出其所在层次，进而指导选穴用针。

“凡刺之法，必先本于神”，“察神”是形气神之辨的重要手段。四诊之初，可通过与患者对视、详细交流以及轻拍肩、轻握手等方式，迅速拉近与患者的距离，使患者感到亲切和放松，从而愿意充分暴露病情，展现出“神”的最真实状态。因此，能够最大程度协助辨别其“神”“气”“形”之变，正如《灵枢·本神》所言：“是故用针者，察观病人之态，以知精神魂魄之存亡，得失之意”。因此，“察神”是不可忽视的一环。

“揣形”可以补充诊察的不足和疏漏，是形气神整体辨病辨证的重要方法之一。“揣形”包括对形体的诊察以及对脉象的切按。形体诊察中的揣穴和循按能明确“形”病的病位，局部皮温或触觉感受可反映气血的盛衰，推知是否合并“气”或“神”病。而“切脉”所切之“气口”是经气及脏气的体现，如同可以内观人体的窗口[15]，故通过揣脉形可以体会患者脉形、脉势及脉神的变化，辨别机体“气”和“神”的变化情况，协助诊断疾病。对于病势迅急者，常查寸口、足厥阴肝经脉动(太冲)，根据邪气是否稳固于经脉而选择适当的治疗方法，常用刺血法，“刺出其血，其病立止”；患病日久气弱形败者，又常人迎、寸口、足少阴肾经脉动(太溪)兼查，根据上中下脉势的不同以及阴阳偏盛偏虚，取陷谷、太溪等输穴、原穴，以收调和阴阳之效。

4 “形气神之辨”在针灸治疗中的具体应用

中医强调形神一体，气则依附于形，由神进行调控。调形有助于养神，调神有助于调形，而形气神的波动变化性，决定了需先辨别病起于神、病起于气或病起于形，明确病机，并选择适宜的治疗顺序。

4.1 形病为先——治形为主，兼治气、神在临床上，可以将结构上有明确改变的疾病归为“形病”范畴[16]，“形病”的治疗关键在于辨明病位所在，进而在治疗时使刺激直达病本，达到治形的目的。形病为先者，以病变在皮部和筋肉者最为常见。

对于病位在皮部的疾病，如湿疹、接触性皮炎、痤疮、丹毒等，是皮肤局部的形变为先，此时以治形为主，调气、调神为辅。治形可根据具体病情选择局部点刺、围刺或刺络放血、拔罐等疗法，直接刺激病灶所在。治形之外，辨析“气”和“神”的动态变化，可对应地调节气之虚实盛衰。皮肤病多以痒、痛为重要临床表现，“诸痛痒疮，皆属于心”，故调节“心神”对痛痒的感知，可以达到全面治疗的目的；痛、痒、疮皆火热之相，心为君主之官，从阳为用，若心之功用失常，阳气化火，则心火亢盛，又可通过调“气”而调心之功用，从而治疗在表之形病。因此，治疗亚急性湿疹，常以心经、心包经腧穴及心俞、厥阴俞为主，不仅止痒效果显著，还能够降低近期复发率，并改善患者整体状况[17]。

对于病位在筋肉的疾病，因筋肉本身具有较多层次，故针刺前务必揣寻其最痛点所在深度，以提高施针的精准性。如筋膜炎以局部弥漫性钝痛为主，针刺深度应在筋膜与浅层肌肉之间；而梨状肌综合征以臀部较深处的疼痛为主，针刺深度应达深层梨状肌[18]；肩关节周围炎因病变部位多涉及不同肌肉、筋膜的起止两端，病位所在肌肉关节复杂，报刺可实现精准、全面的调形[19]。调形之外，某些筋肉之病如急慢性腰扭伤，局部及远端均会形成气血阻滞，故也需兼调气、调神。足厥阴肝经之原穴太冲可调肝神，足少阳经之阳陵泉为筋会，具有腧穴特异治疗功效，选用可兼治气、神。在调“形”之时，应当忽视疾病的发展规律，而要根据病期、病位之不同，“形”变的部位不同，选择合适的针刺方法。如膝骨关节炎，早期“形”变不明显，以膝关节周围软组织炎性渗出为主，表现为局部充血红肿胀痛，病位较浅，针刺深度宜浅，针刺手法宜轻，重在行气以止痛调形；后期则由于生物力学长期改变，阴阳经筋平衡失调，病变以粘连、条索状结节为主，病位较深，局部当以透刺为主，针刺深度宜深，针刺强度宜大。若为面瘫、中风后遗症、腕踝关节运动功能障碍等属于筋肉之“形”痿废不用之病证，应注重在经筋结聚之处取穴。如在治疗面瘫后遗症期时，可于颧髎穴处一穴多针，左右透刺或三针齐刺。一则该穴为三阳经经筋交汇之处，多针刺激扩大了针刺面积，增强了针刺强度，可促进局部气血运行；二则针刺深度可至其下分布的面神经，以直接促进疾病恢复。又如治疗耳鸣耳聋等与耳周经筋形变相关的耳系疾病，应用透刺之法，局部耳门透听宫，或耳门透听会，直接刺激病变经筋，针少而效强。

治“形”直接刺激了病变局部，可促使局部凝集的病理产物消散，随着阻滞的疏通，“气”之运行也随之通顺。若诊察患者伴有气之不足有余，可加之补虚泻实的腧穴及治法达到对“气”的调节。又或者由“形”病及“神”者，如治疗多囊卵巢综合征时，注重疏肝理气之法，取膻中、期门、肝俞、中脘、天枢、关元、子宫、三阴交、足三里、太冲，不仅提示临床疗效与西药达因-35相当，且有效改善了患者的身心状况[20]。因此在治疗以“形”为先的疾病，治形为主，同时动态配合“气”“神”之调，往往可达到较佳疗效。

4.2 气病为先——理气为要，兼调神、形“气病”为先者常无有形病位，或尚未形成严重病理产物凝聚，多为全身性疾病。当疾病处于“气病”层面时，需以调节全身气机为要。

“气病”产生的内因多与脏腑气机失常相关，外因多由感受风寒暑湿等外邪所致。通过对内外因、脏腑、虚实、寒热等进行辨析后选穴处方，以背俞穴及五输穴等特定穴的选用为主。

百病生于气，“气病”常处于疾病发展的早期，随着病情进展，多引起“形病”及“神病”。如原发性痛经、周围性面瘫的急性期是由气及形；昏厥、中风等是由气及神；过敏性鼻炎、原发性头痛等由气及形亦及神。因此，当面对气病为先的疾病，应以调气为要。取穴方面，膻中、中脘、气海穴合用可以达到上、中、下气海同调的效果，且同时扶助正气，对于全身性疾病尤以虚寒为主者尤为适用[21]；合谷、曲池、太冲等理气和血的腧穴，配用可疏通经络，调理气机，适用于形气同病；而头十二针、神门、太冲等腧穴可从脑神、心神、肝神等方面理气调神，适宜形气神同病时配用。气病为先者，针刺调气必有可为之处，气调则病亦可调。

4.3 神病为先——调神为首，同调气、形“神”的广义概念指人体生命活动，狭义则统指人的精神活动[22]。“神病”常指精神活动的异常，而神病为先者，首先要注重调神。“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，精神活动是由脏腑之气化生，而如“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”所言，不良的精神刺激则又可造成气机逆乱，并可随之引发气、形的病变。因此，治疗中若有“神”变，则需要首先注意调神。调神包括调患者之神与医者之神。

调患者之神包括调动患者的精神情绪、心理疏导等，即“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”。在面对焦虑抑郁、不愿意吐露真实病情、因过分关注自身病情而叙述全身各种不适等呈现不同类型“神病”患者时，医者需耐心倾听他们的表达，从看似杂乱无章的症状中抓住主要病机并告知患者，以使其情绪平和，增加治疗的信心。临床常有患者在倾诉病情后不禁落泪，随即自觉病情减轻大半，有现代研究认为针灸诊疗过程中的安慰剂效应是其产生疗效的重要因素[23]，从侧面说明了调神的重要性。通过前期与患者的沟通不仅可达到养神的作用，也能更全面真实地了解患者“神病”之由来，是诊疗的重要环节。基于对神之状态的全面诊察，治疗时可针对性地选用调心神、调脑神、调肝神等的“神俞”来加强调控患者的情绪及神志活动。如调心神可选心俞、神门、内关、大陵；调肝神可选肝俞、太冲、期门；调脑神可用百会、四神聪、神庭等，这是从治疗方面对患者之神进行调节。

此外，“神病”为先者，亦可通过调形、调气来调神。如治疗失眠，常选太阳调形以调神：通过针刺阳明、太阳经筋所过之处的太阳穴，调节阳经经筋之“形”而散结络之阳郁，以助“阳入于阴”；再考虑失眠常引起头痛、头痛又加重失眠，取太阳穴刺血，同时可达到活血化瘀、气血通调之功，从而使神安而眠。又如治疗绝经前后诸证，常选太冲、合谷调气以调神：通过行气以活血疏肝化瘀，从而调节肝神、心神，减轻烦躁易怒、情绪不宁等相关症状。

“神在秋毫，属意病者”“魂魄不散，专意一神”，除调患者之神外，调医者之神亦为重要一环，针灸治疗时医者亦应凝神驭气，掌控针灸操作的手法和刺激量。若病情需要较强刺激，则可以根据患者的不同耐受程度，使用少穴、粗针、偏强刺激或多穴、细针、偏弱刺激；若病情所致患者无法长时间保持同一体位，则应减少常规留针时间，通过手法强刺激、短留针来适应[24]。医者调神可最大限度避免患者在诊疗过程中的不适感，患者神静则气顺，气顺则针灸疗效能得以最大程度发挥。

“神病”不常单独出现，往往会影响“气”及“形”，针灸治疗本身亦为身心调节的过程[25]，因此对于以神病为先者，要首先调神。

5 小结

形、气、神三者各具特点，形气神在经络、腧穴中的不同体现可以为医者的诊治提供方向，而形气神的不同病变层次，也有助于医者辨别病情严重程度，从而更好地对患者进行施治。由于形气神的波动性，其在不同疾病之中的病变顺序不同，辨治也各有侧重。形病重在辨局部病位，治疗上以局部取穴为主；气病重在辨病性虚实，治疗上宜结合病位调理气机、恢复气化；神病重在调神治神，畅达情志，并应结合病机、病期、病势特点，针对性配取相应调神腧穴。形气神不是孤立存在的，而是相互关联的三位一体，临证时要充分认识到三者之间相互为用、相互影响的变化趋势，灵活调整选经取穴及治疗方法。