周正华治疗功能性消化不良经验

2022-11-15赵帅周正华

河南中医 2022年2期

赵帅，周正华

天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381

功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）是由胃和十二指肠功能紊乱引起的无器质性疾病的一组临床综合征，患者存在西医常规检查无法解释的上腹痛及上腹烧灼感、餐后饱胀不适、早饱等症状［1］。根据临床表现可再分为餐后不适综合征（postprandial distress syndrome，PDS）和上腹疼痛综合征（epigastric pain syndrome，EPS）两种亚型［2］。西医治疗以抑酸、促动力、补充消化酶为主，疗效欠佳［3］。中医将其归于“胃痞”“胃脘痛”“嘈杂”“吞酸”等范畴［4］，治疗具有见效较快，复发率低的特点。

周正华是天津中医药大学第一附属医院消化科主任，硕士研究生导师，全国第3批优秀中医临床人才，从事中医临床、科研及教学工作30余年，临证擅长以肝为中心分阶段治疗FD，用药精准，疗效显著。笔者有幸跟诊学习，收获颇丰，现将临证经验总结如下。

1 从肝论治FD的理论基础

《柳州医话》云：“七情之病，必由肝起。”肝主调畅精神情志，《功能性消化不良中医诊疗专家共识意见》［5］将情志失调作为引起FD的病因之一，并指出本病病位在胃，与肝、脾联系紧密。从生理功能来看，肝通过气机疏泄助脾胃纳食磨谷，运化精微，生成阴血继而濡养肝体［6］，形成肝、脾、胃的良性循环，完成水谷精微的生化与利用；在经络解剖层面，肝胃相邻，同居膈下，“肝之为脏……其脏在右胁右肾之前，并胃贯脊之第九椎”（《十四经发挥》），《灵枢·经脉》中载足厥阴肝经“抵小腹，夹胃”，与足太阴脾经汇于三阴交，肝脾胃三者经络互系，脏腑相连［7］。

2 以肝为中心产生FD的病机分期

FD患者发病时间长短不一，疾病的发生发展亦存在显著差异，肝胃不和为主要病机之一［8］。周正华在临床中发现，肝胃不和证亦存多种亚型，病机遵循“气郁→攻冲→化火→伤阴→成瘀”五步演变过程，具体讨论如下。

2.1 肝气郁结，木不疏土黄元御称“凡病之起，无不因于木气之郁”，思虑忧患，嗔怒失度导致肝气郁结，此乃初始阶段，也是肝气逆行，攻冲他脏的前期准备阶段，病变程度较轻。肝木疏泄不及，郁闭封塞无法匡助脾胃运化［9］，《血证论·血下泄证治》云：“肝不得达，故郁结不解，而失其疏泄之令，是以塞而不通。”水谷入胃，运化蒸腐需肝司疏泄为主导，辅以脾之磨化，二者协调配合则营血精微生化有源［10］。若肝郁疏泄不及，腐熟水谷的动力来源被切断，脾的运化能力有限无法代偿，饮食入胃难得速化，通降受阻，故出现PDS典型症状即餐后胀满不舒，早饱感乃人体感知水谷难消的自我防御机制的体现。

2.2 肝气失约，攻冲他腑肝气郁结进一步发展，机体出于自我保护，郁极而发，病机发生改变，出现肝气逆乱，疏泄太过，冲击人体其他部位的现象，此为肝气攻冲的产生阶段。正如《伤寒论·辨少阴病脉证并治》中所述：“四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”此原文清晰的表达了肝气冲击他腑出现的典型症状：肝气冲击于肺，则出现咳逆喘息；冲击于心，表现为心悸难以自适；冲击于脾胃则腹中痛；冲击于大肠，则泄利下重［11］。肝气横逆是产生EPS的核心病机，笔者将其喻为木棍骤然撬入正常运转的车轮，以外力逼迫中轴停运，称为“木横克土”，气机逆乱，肝气攻冲，客气波及于胃，使本应纳运下行的胃气受到肝的戕伐壅滞于内，肝性刚猛难伏，气机愈滞愈妄图疏泄冲破桎梏，表现为上腹部疼痛频发，影响患者正常工作和生活，肝气撞击胸膈发为嗳气、呃逆，肝经布胸胁，肝气随经攻窜，故患者偶发两胁胀满［12］。

2.3 气郁化火，火随气逆肝气闭郁不疏，日久火象渐现，从而进入第三阶段，出现气郁化火，气火同病。王旭高曾在《西溪书屋夜话录·治肝卅法》中点明：“肝气、肝风、肝火三者同出异名……故肝病最杂，而治法最广。”肝火盛则燔灼三焦，消耗人体正气，整体表现出周身倦怠，乏力，易疲劳，失眠等“壮火食气”的症状。气火相抟，火随气逆，肝火随气横逆中焦，根据脾胃的生理特性及患者自身体质出现从化现象［13］，产生FD在气火同病阶段的两类证型，柯韵伯言“实则阳明，虚则太阴”，盖胃为阳腑，以降为顺，多实多火，当肝火来犯时，同气相求易衍生出以上腹部烧灼感，嘈杂为特征的肝胃郁热证；脾为太阴湿土，以升为用，多虚多寒，则易出现胃脘绵绵作痛，怕冷喜温，口疮频发，心烦为主的肝热脾寒证［14］。

2.4 火损及阴，阴虚夹瘀肝气聚而化火，损伤肝脏气分，若气结而不散，火灼而不消，继而向深层营血分侵蚀。薛雪在《湿热条辨》中述：“木乘阳明，耗其津液”，发展至第四“伤阴”阶段，以肝之营阴为燃料化生肝火，劫烁受病之腑胃的津液。周正华在四诊中尤重舌诊，因胃阴匮乏，心胃相关［15］，君主失济，舌红易辨，加之肝火冲逆熏燎上焦，故以两侧舌边质红尤甚。胃阴不足，水谷食气无法充分蒸腾聚于舌面，故见苔少甚者花剥。阳亢火盛煎灼血分，热熬血浓，运行不畅，以致脉络瘀滞，瘀血内阻，周正华认为，肝胃阴虚夹瘀是FD的最终发展阶段。

3 分阶段治疗FD的治法方药

3.1 健脾解郁法——既病防变、主次有序此法用于FD的“气郁”初始阶段。《外经微言·肝木篇》中述：“木喜疏泄，遇拂抑之事，肝辄气郁不舒。”患者胃脘胀满每逢情绪不畅而诱发或者加重，伴嗳气沉缓，两胁胀满，舌淡暗苔薄白，脉沉弦。周正华认为，此时肝郁尚浅，秉持“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的既病防变原则，先以四君子汤健脾助运［16］，药用党参、茯苓、炒白术、薏苡仁等，一来扶土平木防止FD向下一阶段发展；二来补充因肝郁损失的运化之能，同时予清灵疏肝之品如木瓜、佛手、玫瑰花、合欢皮等轻拨郁结，理气通滞。针对餐后饱胀、早饱不食等症状，周正华常用“消食三味”：生麦芽、鸡内金、焦槟榔运胃纳食，并重视对患者进行心理疏导［17］，恢复肝主情志的疏泄调节。肝、脾、胃三者同调，标本兼顾，准确把握疾病所处阶段的基础上治法亦层次分明，主次有序。

3.2 调逆行气法——整体与局部结合此法不仅适用于肝气攻冲阶段，而是贯穿FD的整个治疗过程。患者多在起病初期未予重视，自服吗丁啉、莫沙比利等促动力药后病情进展，肝气逆乱，肆意攻冲，痛感明显，症见：上腹痛频发，胁肋隐痛，头部巅顶及两侧胀痛，伴嗳气呃逆，舌淡苔薄白，脉弦应手，此时散郁调气为第一要务，方选四逆散合上下左右汤加减，药用柴胡、枳壳、白芍、桔梗、杏仁、葛根、厚朴等。周正华认为，因肝所致的气机逆乱必从整体和局部两个方面着手方可纠偏平逆。方中柴胡直入肝经破郁结，左旋气机，枳壳气浓味薄性善下达，右降气逆，二者配伍从宏观整体恢复周身气机上下流转［18］；桔梗宣肺，杏仁肃降，二者从局部调节肺内气机，上焦枢纽转动灵活，则气机运行畅达；葛根引清气上行，令脾气升发，厚朴质重降气，助胃腑通降，二者从局部平衡脾胃升降，中轴复运，逆气回顺，疼痛明显缓解，平复如故。

3.3 清火止痛法——体质从化、灵活辨证此法适用于气火同病阶段。肝气牵引肝火同逆中焦，燥土炼津，上腹痛与上腹烧灼感并见，伴口干口苦，心烦易怒，大便干结难解，方选化肝煎合温胆汤加减，药用陈皮、牡丹皮、栀子、竹茹、黄芩、白芍等；若胃内郁热火象较显著者加用蒲公英、连翘清热散结；若胃脘嘈杂伴恶心泛酸者加黄连、吴茱萸散肝郁、煞胃火［19］；大便质干不畅者，加用增液汤清火润肠通便。肝胃郁热证为临床常见证型，但门诊以胃脘胀痛、纳呆疲乏、手足不煦、心烦难寐、口舌生疮、大便溏结不调等为主要表现的肝热脾寒证患者数量也日益增长，方选柴胡桂枝干姜汤［20］，药用柴胡、桂枝、干姜、黄芩、白芍、川楝子、葛根、薏苡仁等；若脾胃虚弱寒湿明显者，加白豆蔻、丁香温中散寒；若心烦失眠，口舌糜烂缠绵不愈者，加用交泰丸清心温肾，引火归元，令气火同降，肝木自平。

3.4 柔肝益胃法——养阴益气、身心兼治此法适用于火损营阴阶段。患者病情缠绵难愈，表现为胃脘堵胀隐痛，上腹灼热嗳气，舌红苔花剥，脉沉细。数次胃镜检查结果均无明显异常。叶天士曰：“营分受热，则血液受劫，心神不安。”处于此阶段的FD患者均伴有焦虑情绪［21］，失眠寐差，喜悲欲哭。周正华认为，此类患者的情绪障碍与初始肝郁阶段尚有不同，因患者病程绵延，火损气阴，肝血亏虚，胃阴不足，有形津血乏少，难养心神，焦虑情绪自身无法调控［22］，故治疗以柔肝益胃、养阴安神为治疗大法，方选养阴二味合玉女煎加减，药用当归、白芍、生地黄、麦冬、知母、珍珠母等。若患者明显焦虑，入睡困难，虚烦胸闷，合柴胡龙骨牡蛎汤潜阳入阴，泻热镇惊；胃阴伤损较重者，增白芍用量的同时加用乌梅，炙甘草取“酸甘化阴”之意，旨在熄热润胃；更年期妇女天癸将绝，气阴两虚，周师喜用生黄芪、太子参补气养阴，以气生血［23］，扶正而不助热。

3.5 化瘀活络法——总分原则、精准化瘀此法适用于FD日久未愈伴瘀血阻滞明显者，临床表现为胃脘刺痛，入夜尤甚，食少纳呆，形体瘦削，面色晦暗，舌质紫淡，脉细涩。周正华喜用丹参与莪术配伍作通治瘀血的常用药对［24］，根据不同病机所致的瘀血治法亦有区分。因热灼血浓，运行迟滞所致的瘀血，加用牡丹皮、赤芍、槐花凉血活血；因贼火耗伤，正气亏虚无力行血所致的瘀血，加用当归、鸡血藤、三七粉冲服以养血助气，化瘀扶正；因肝气郁结，气行不畅所致的瘀血，加用郁金、姜黄、九香虫以活血通络，行气止痛［25］。女性患者在FD的基础上伴发月经先期，量少色暗，带下秽浊；男性患者伴发血压波动，头蒙昏沉，周正华则常用泽兰、泽泻、益母草活血利水，谨守主病机，从而达到多症同疗的效果。

4 典型病案

患者，女，52岁，初诊日期：2020年9月28日。主诉：胃脘部堵闷间歇发作10个月余。现病史：患者10个月前因家庭纠纷情绪不畅后出现胃脘部堵闷，食后尤甚，自服吗丁啉、复方消化酶胶囊及多种健胃消食中成药后症状未见明显缓解。于当地医院查电子胃镜示：慢性非萎缩性胃炎，上腹部彩超示：肝胆脾胰未见明显异常，C14呼气试验阴性。现症见：已停经1年，胃脘部堵闷，食后尤甚，偶有隐痛，伴上腹烧灼感，恶心，无呕吐，嗳气频作，纳呆食少，口干口苦，烦躁心悸，自汗盗汗并见，大便每日1行，质稍干，小便调，寐差，易醒，舌尖及口腔溃疡反复发作，头蒙昏沉，焦虑明显，记忆力减退，舌红苔薄黄腻，脉沉细。西医诊断：功能性消化不良。中医诊断：胃痞病，辨证为肝胃不和证（火损营阴阶段）。治法：清肝泻热、养阴安神。方选柴胡龙骨牡蛎汤合化肝煎加减，具体药物组成：柴胡18 g，生龙骨（先煎）30 g，生牡蛎（先煎）30 g，黄芩10 g，清半夏10 g，白芍10 g，炙甘草10 g，知母6 g，黄柏10 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，川牛膝10 g，黄连6 g，肉桂6 g，茯苓30 g，合欢皮10 g，远志10 g，天麻10 g，钩藤（后下）10 g。共14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2020年10月5日二诊，患者胃脘堵闷稍缓解，仍有口干、心烦、胃脘部灼热，夜寐不安，舌脉同前，效不更方。7剂，煎服法同前。

2020年10月19日三诊，患者上腹部烧灼感、胃脘胀满缓解，夜间觉醒次数减少，自汗盗汗较前好转，诉近日咽部堵闷感明显。上方去天麻、钩藤，加桔梗10 g，威灵仙15 g，陈皮10 g，枳壳10 g，厚朴15 g。5剂，煎服法同前。

2020年11月18日四诊，患者诸症明显缓解，情绪稳定，偶有食后胃脘部堵闷，诉仍存自汗、盗汗。上方去桔梗、威灵仙，加浮小麦30 g，生地黄20 g，5剂，每日半剂，水煎服。10 d后电话随访，患者未诉明显不适。

按语：此案患者初诊热像显著，看似属于FD气火同病阶段，仔细分析则不然。患者女性，已停经1年，自身阴血衰半，不耐火灼，且情绪焦虑明显，自汗盗汗，脉沉细均是阴血亏少之佐证。故根据疾病的进展经过，周正华认为，此案患者正处于火损耗伤营阴的第四阶段，治以清肝泻热、养阴安神。药用柴胡、黄芩清肝热散郁结；生龙骨、生牡蛎潜阳入阴；白芍益阴敛火归肝；牡丹皮、泽泻凉血泻热；黄连、肉桂清心与温阳并举，与合欢皮、远志同用，起安神调志之效；天麻、钩藤清利头目。二诊痞满缓解，效不更方。三诊患者灼热感减，新增咽部堵闷，可见阴血渐起，气有所附，患者疾病发生转归，退行至气火同病偏气滞阶段，故予桔梗、威灵仙利咽化痰以治标，予陈皮、枳壳、厚朴理气通滞以疗痞。四诊诸症均轻，针对自汗盗汗加用生地以滋阴清热，浮小麦固涩敛汗，同时减少每日服药剂量，终获良效。