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周正华治疗功能性消化不良经验

2022-11-15赵帅周正华

河南中医 2022年2期
关键词:胃脘周正肝气

赵帅,周正华

天津中医药大学第一附属医院,国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300381

功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)是由胃和十二指肠功能紊乱引起的无器质性疾病的一组临床综合征,患者存在西医常规检查无法解释的上腹痛及上腹烧灼感、餐后饱胀不适、早饱等症状[1]。根据临床表现可再分为餐后不适综合征(postprandial distress syndrome,PDS)和上腹疼痛综合征(epigastric pain syndrome,EPS)两种亚型[2]。西医治疗以抑酸、促动力、补充消化酶为主,疗效欠佳[3]。中医将其归于“胃痞”“胃脘痛”“嘈杂”“吞酸”等范畴[4],治疗具有见效较快,复发率低的特点。

周正华是天津中医药大学第一附属医院消化科主任,硕士研究生导师,全国第3批优秀中医临床人才,从事中医临床、科研及教学工作30余年,临证擅长以肝为中心分阶段治疗FD,用药精准,疗效显著。笔者有幸跟诊学习,收获颇丰,现将临证经验总结如下。

1 从肝论治FD的理论基础

《柳州医话》云:“七情之病,必由肝起。”肝主调畅精神情志,《功能性消化不良中医诊疗专家共识意见》[5]将情志失调作为引起FD的病因之一,并指出本病病位在胃,与肝、脾联系紧密。从生理功能来看,肝通过气机疏泄助脾胃纳食磨谷,运化精微,生成阴血继而濡养肝体[6],形成肝、脾、胃的良性循环,完成水谷精微的生化与利用;在经络解剖层面,肝胃相邻,同居膈下,“肝之为脏……其脏在右胁右肾之前,并胃贯脊之第九椎”(《十四经发挥》),《灵枢·经脉》中载足厥阴肝经“抵小腹,夹胃”,与足太阴脾经汇于三阴交,肝脾胃三者经络互系,脏腑相连[7]。

2 以肝为中心产生FD的病机分期

FD患者发病时间长短不一,疾病的发生发展亦存在显著差异,肝胃不和为主要病机之一[8]。周正华在临床中发现,肝胃不和证亦存多种亚型,病机遵循“气郁→攻冲→化火→伤阴→成瘀”五步演变过程,具体讨论如下。

2.1 肝气郁结,木不疏土黄元御称“凡病之起,无不因于木气之郁”,思虑忧患,嗔怒失度导致肝气郁结,此乃初始阶段,也是肝气逆行,攻冲他脏的前期准备阶段,病变程度较轻。肝木疏泄不及,郁闭封塞无法匡助脾胃运化[9],《血证论·血下泄证治》云:“肝不得达,故郁结不解,而失其疏泄之令,是以塞而不通。”水谷入胃,运化蒸腐需肝司疏泄为主导,辅以脾之磨化,二者协调配合则营血精微生化有源[10]。若肝郁疏泄不及,腐熟水谷的动力来源被切断,脾的运化能力有限无法代偿,饮食入胃难得速化,通降受阻,故出现PDS典型症状即餐后胀满不舒,早饱感乃人体感知水谷难消的自我防御机制的体现。

2.2 肝气失约,攻冲他腑肝气郁结进一步发展,机体出于自我保护,郁极而发,病机发生改变,出现肝气逆乱,疏泄太过,冲击人体其他部位的现象,此为肝气攻冲的产生阶段。正如《伤寒论·辨少阴病脉证并治》中所述:“四逆,其人或咳或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”此原文清晰的表达了肝气冲击他腑出现的典型症状:肝气冲击于肺,则出现咳逆喘息;冲击于心,表现为心悸难以自适;冲击于脾胃则腹中痛;冲击于大肠,则泄利下重[11]。肝气横逆是产生EPS的核心病机,笔者将其喻为木棍骤然撬入正常运转的车轮,以外力逼迫中轴停运,称为“木横克土”,气机逆乱,肝气攻冲,客气波及于胃,使本应纳运下行的胃气受到肝的戕伐壅滞于内,肝性刚猛难伏,气机愈滞愈妄图疏泄冲破桎梏,表现为上腹部疼痛频发,影响患者正常工作和生活,肝气撞击胸膈发为嗳气、呃逆,肝经布胸胁,肝气随经攻窜,故患者偶发两胁胀满[12]。

2.3 气郁化火,火随气逆肝气闭郁不疏,日久火象渐现,从而进入第三阶段,出现气郁化火,气火同病。王旭高曾在《西溪书屋夜话录·治肝卅法》中点明:“肝气、肝风、肝火三者同出异名……故肝病最杂,而治法最广。”肝火盛则燔灼三焦,消耗人体正气,整体表现出周身倦怠,乏力,易疲劳,失眠等“壮火食气”的症状。气火相抟,火随气逆,肝火随气横逆中焦,根据脾胃的生理特性及患者自身体质出现从化现象[13],产生FD在气火同病阶段的两类证型,柯韵伯言“实则阳明,虚则太阴”,盖胃为阳腑,以降为顺,多实多火,当肝火来犯时,同气相求易衍生出以上腹部烧灼感,嘈杂为特征的肝胃郁热证;脾为太阴湿土,以升为用,多虚多寒,则易出现胃脘绵绵作痛,怕冷喜温,口疮频发,心烦为主的肝热脾寒证[14]。

2.4 火损及阴,阴虚夹瘀肝气聚而化火,损伤肝脏气分,若气结而不散,火灼而不消,继而向深层营血分侵蚀。薛雪在《湿热条辨》中述:“木乘阳明,耗其津液”,发展至第四“伤阴”阶段,以肝之营阴为燃料化生肝火,劫烁受病之腑胃的津液。周正华在四诊中尤重舌诊,因胃阴匮乏,心胃相关[15],君主失济,舌红易辨,加之肝火冲逆熏燎上焦,故以两侧舌边质红尤甚。胃阴不足,水谷食气无法充分蒸腾聚于舌面,故见苔少甚者花剥。阳亢火盛煎灼血分,热熬血浓,运行不畅,以致脉络瘀滞,瘀血内阻,周正华认为,肝胃阴虚夹瘀是FD的最终发展阶段。

3 分阶段治疗FD的治法方药

3.1 健脾解郁法——既病防变、主次有序此法用于FD的“气郁”初始阶段。《外经微言·肝木篇》中述:“木喜疏泄,遇拂抑之事,肝辄气郁不舒。”患者胃脘胀满每逢情绪不畅而诱发或者加重,伴嗳气沉缓,两胁胀满,舌淡暗苔薄白,脉沉弦。周正华认为,此时肝郁尚浅,秉持“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的既病防变原则,先以四君子汤健脾助运[16],药用党参、茯苓、炒白术、薏苡仁等,一来扶土平木防止FD向下一阶段发展;二来补充因肝郁损失的运化之能,同时予清灵疏肝之品如木瓜、佛手、玫瑰花、合欢皮等轻拨郁结,理气通滞。针对餐后饱胀、早饱不食等症状,周正华常用“消食三味”:生麦芽、鸡内金、焦槟榔运胃纳食,并重视对患者进行心理疏导[17],恢复肝主情志的疏泄调节。肝、脾、胃三者同调,标本兼顾,准确把握疾病所处阶段的基础上治法亦层次分明,主次有序。

3.2 调逆行气法——整体与局部结合此法不仅适用于肝气攻冲阶段,而是贯穿FD的整个治疗过程。患者多在起病初期未予重视,自服吗丁啉、莫沙比利等促动力药后病情进展,肝气逆乱,肆意攻冲,痛感明显,症见:上腹痛频发,胁肋隐痛,头部巅顶及两侧胀痛,伴嗳气呃逆,舌淡苔薄白,脉弦应手,此时散郁调气为第一要务,方选四逆散合上下左右汤加减,药用柴胡、枳壳、白芍、桔梗、杏仁、葛根、厚朴等。周正华认为,因肝所致的气机逆乱必从整体和局部两个方面着手方可纠偏平逆。方中柴胡直入肝经破郁结,左旋气机,枳壳气浓味薄性善下达,右降气逆,二者配伍从宏观整体恢复周身气机上下流转[18];桔梗宣肺,杏仁肃降,二者从局部调节肺内气机,上焦枢纽转动灵活,则气机运行畅达;葛根引清气上行,令脾气升发,厚朴质重降气,助胃腑通降,二者从局部平衡脾胃升降,中轴复运,逆气回顺,疼痛明显缓解,平复如故。

3.3 清火止痛法——体质从化、灵活辨证此法适用于气火同病阶段。肝气牵引肝火同逆中焦,燥土炼津,上腹痛与上腹烧灼感并见,伴口干口苦,心烦易怒,大便干结难解,方选化肝煎合温胆汤加减,药用陈皮、牡丹皮、栀子、竹茹、黄芩、白芍等;若胃内郁热火象较显著者加用蒲公英、连翘清热散结;若胃脘嘈杂伴恶心泛酸者加黄连、吴茱萸散肝郁、煞胃火[19];大便质干不畅者,加用增液汤清火润肠通便。肝胃郁热证为临床常见证型,但门诊以胃脘胀痛、纳呆疲乏、手足不煦、心烦难寐、口舌生疮、大便溏结不调等为主要表现的肝热脾寒证患者数量也日益增长,方选柴胡桂枝干姜汤[20],药用柴胡、桂枝、干姜、黄芩、白芍、川楝子、葛根、薏苡仁等;若脾胃虚弱寒湿明显者,加白豆蔻、丁香温中散寒;若心烦失眠,口舌糜烂缠绵不愈者,加用交泰丸清心温肾,引火归元,令气火同降,肝木自平。

3.4 柔肝益胃法——养阴益气、身心兼治此法适用于火损营阴阶段。患者病情缠绵难愈,表现为胃脘堵胀隐痛,上腹灼热嗳气,舌红苔花剥,脉沉细。数次胃镜检查结果均无明显异常。叶天士曰:“营分受热,则血液受劫,心神不安。”处于此阶段的FD患者均伴有焦虑情绪[21],失眠寐差,喜悲欲哭。周正华认为,此类患者的情绪障碍与初始肝郁阶段尚有不同,因患者病程绵延,火损气阴,肝血亏虚,胃阴不足,有形津血乏少,难养心神,焦虑情绪自身无法调控[22],故治疗以柔肝益胃、养阴安神为治疗大法,方选养阴二味合玉女煎加减,药用当归、白芍、生地黄、麦冬、知母、珍珠母等。若患者明显焦虑,入睡困难,虚烦胸闷,合柴胡龙骨牡蛎汤潜阳入阴,泻热镇惊;胃阴伤损较重者,增白芍用量的同时加用乌梅,炙甘草取“酸甘化阴”之意,旨在熄热润胃;更年期妇女天癸将绝,气阴两虚,周师喜用生黄芪、太子参补气养阴,以气生血[23],扶正而不助热。

3.5 化瘀活络法——总分原则、精准化瘀此法适用于FD日久未愈伴瘀血阻滞明显者,临床表现为胃脘刺痛,入夜尤甚,食少纳呆,形体瘦削,面色晦暗,舌质紫淡,脉细涩。周正华喜用丹参与莪术配伍作通治瘀血的常用药对[24],根据不同病机所致的瘀血治法亦有区分。因热灼血浓,运行迟滞所致的瘀血,加用牡丹皮、赤芍、槐花凉血活血;因贼火耗伤,正气亏虚无力行血所致的瘀血,加用当归、鸡血藤、三七粉冲服以养血助气,化瘀扶正;因肝气郁结,气行不畅所致的瘀血,加用郁金、姜黄、九香虫以活血通络,行气止痛[25]。女性患者在FD的基础上伴发月经先期,量少色暗,带下秽浊;男性患者伴发血压波动,头蒙昏沉,周正华则常用泽兰、泽泻、益母草活血利水,谨守主病机,从而达到多症同疗的效果。

4 典型病案

患者,女,52岁,初诊日期:2020年9月28日。主诉:胃脘部堵闷间歇发作10个月余。现病史:患者10个月前因家庭纠纷情绪不畅后出现胃脘部堵闷,食后尤甚,自服吗丁啉、复方消化酶胶囊及多种健胃消食中成药后症状未见明显缓解。于当地医院查电子胃镜示:慢性非萎缩性胃炎,上腹部彩超示:肝胆脾胰未见明显异常,C14呼气试验阴性。现症见:已停经1年,胃脘部堵闷,食后尤甚,偶有隐痛,伴上腹烧灼感,恶心,无呕吐,嗳气频作,纳呆食少,口干口苦,烦躁心悸,自汗盗汗并见,大便每日1行,质稍干,小便调,寐差,易醒,舌尖及口腔溃疡反复发作,头蒙昏沉,焦虑明显,记忆力减退,舌红苔薄黄腻,脉沉细。西医诊断:功能性消化不良。中医诊断:胃痞病,辨证为肝胃不和证(火损营阴阶段)。治法:清肝泻热、养阴安神。方选柴胡龙骨牡蛎汤合化肝煎加减,具体药物组成:柴胡18 g,生龙骨(先煎)30 g,生牡蛎(先煎)30 g,黄芩10 g,清半夏10 g,白芍10 g,炙甘草10 g,知母6 g,黄柏10 g,牡丹皮10 g,泽泻10 g,川牛膝10 g,黄连6 g,肉桂6 g,茯苓30 g,合欢皮10 g,远志10 g,天麻10 g,钩藤(后下)10 g。共14剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。

2020年10月5日二诊,患者胃脘堵闷稍缓解,仍有口干、心烦、胃脘部灼热,夜寐不安,舌脉同前,效不更方。7剂,煎服法同前。

2020年10月19日三诊,患者上腹部烧灼感、胃脘胀满缓解,夜间觉醒次数减少,自汗盗汗较前好转,诉近日咽部堵闷感明显。上方去天麻、钩藤,加桔梗10 g,威灵仙15 g,陈皮10 g,枳壳10 g,厚朴15 g。5剂,煎服法同前。

2020年11月18日四诊,患者诸症明显缓解,情绪稳定,偶有食后胃脘部堵闷,诉仍存自汗、盗汗。上方去桔梗、威灵仙,加浮小麦30 g,生地黄20 g,5剂,每日半剂,水煎服。10 d后电话随访,患者未诉明显不适。

按语:此案患者初诊热像显著,看似属于FD气火同病阶段,仔细分析则不然。患者女性,已停经1年,自身阴血衰半,不耐火灼,且情绪焦虑明显,自汗盗汗,脉沉细均是阴血亏少之佐证。故根据疾病的进展经过,周正华认为,此案患者正处于火损耗伤营阴的第四阶段,治以清肝泻热、养阴安神。药用柴胡、黄芩清肝热散郁结;生龙骨、生牡蛎潜阳入阴;白芍益阴敛火归肝;牡丹皮、泽泻凉血泻热;黄连、肉桂清心与温阳并举,与合欢皮、远志同用,起安神调志之效;天麻、钩藤清利头目。二诊痞满缓解,效不更方。三诊患者灼热感减,新增咽部堵闷,可见阴血渐起,气有所附,患者疾病发生转归,退行至气火同病偏气滞阶段,故予桔梗、威灵仙利咽化痰以治标,予陈皮、枳壳、厚朴理气通滞以疗痞。四诊诸症均轻,针对自汗盗汗加用生地以滋阴清热,浮小麦固涩敛汗,同时减少每日服药剂量,终获良效。

5 结语

周正华以肝为中心论治FD,根据患者症状的变化动态进退,灵活用药,疗效显著。气郁不运以健脾解郁,攻冲逆乱予理气调逆,气火同病用清肝泄胃,火损及阴行养阴降火,瘀血内阻佐活血通络。每个阶段可独立存在,亦可相兼致病,需把握主病机[26],了解疾病的病性,病势及预后,方可对证施药。

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