王行宽治疗痛风经验

聂云娇

湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙 410007

王行宽教授，主任医师，博士研究生导师，首届全国名中医，第二、第三、第四、第五、第六批国家级老中医药专家学术经验继承工作指导老师。王行宽教授习读众多书籍，博采众长，学贯中西，治疗上擅长多脏调燮、综合治理，倡导并推崇张仲景创立的“病-脉-证-治”模式，临证50余载，医人无数，尤其擅于内科疑难杂病的诊治。

痛风是单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位，引发的急慢性炎症和组织损伤［1］。临床上以高尿酸血症，急性发作的关节红肿热痛及痛风石形成并逐渐增大，导致关节肿胀畸形，甚至破溃引起关节功能障碍为特点。近年来，其发病率明显上升且呈年轻化趋势，长期影响着人们的身体健康及生活质量。高尿酸血症和痛风是慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的独立危险因素，是过早死亡的独立预测因子［2］，故早期干预、积极治疗尤其重要。王行宽教授在治疗痛风上积累了丰富的临床经验，笔者有幸跟师学习，现将王教授治疗痛风的经验详述如下。

1 病因病机

痛风在中医古籍中多以“痹证、历节、白虎历节”等命名，其作为病名首先由朱丹溪提出，《格致余论》中记载：“痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇风取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”［3］对于痛风病名的释义，王教授认为，痛风之痛，既是患者主观感受以痛为主，又暗含了经络不通之意，“通则不痛，痛则不通”。然痛风之风非外风也，乃人体脏腑虚弱内生之湿热，在热重于湿阶段热极阳动而生风。《临证指南医案》云：“温渐化热，灼及经络，气血交阻，而为痹痛。阳邪主动，自为游走，阳动化风，肉腠浮肿。”《医学传灯》亦载：“痛风者，遍身疼痛，昼减夜甚，痛彻筋骨……热极生风，非是外来风邪。”王教授认为，本病的病位在筋骨关节，肝肾亏虚为本，酿生湿热瘀毒阻遏于经络、筋膜骨骼为标，总属本虚标实。

1.1 肝肾亏虚为本王教授认为，肝肾亏虚为痛风的发病根源，津液代谢障碍为其发病关键。虽津液代谢存在多个脏腑共同参与，《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，肾藏先天之精化为元气，元气推动和调控各脏腑的生理活动，且元气分为元阴、元阳，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发，若肾气亏虚或肾阴阳失调不能支持各脏腑对津液的调节，则可致津液代谢失常。《素问·逆调论》曰：“肾者水脏，主津液。”《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”肾虚气化失司，尿液排出受阻则会导致水湿内停，尿酸排出减少。肝藏血，主疏泄，肝藏血充足，肝气充沛则疏泄功能正常，全身气机调畅，气行则津行。正如《济生方》所言：“人之气，贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患。”然肝肾相济、精血同源，若肾精亏虚上济乏源，肝虚疏泄不及则可致津液停滞水湿内生。《灵枢·九针论》曰：“肝主筋，肾主骨。”肝血旺筋脉得养，肾精盛骨髓得充，则筋骨强健活动自如。肝肾既虚，筋骨失养，则易受邪发生关节病变。

1.2 湿热瘀毒阻遏为标《说文解字》解释痹乃“湿病也”。《医方考》载：“所以痛者，湿痰死血留结而不通也。”《万病回春》言：“一切痛风肢节痛者，痛属火，肿属湿。”《诸病源候论》谓：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则焮热赤肿疼痛也”。王教授认为，肝肾亏虚水湿内生，蕴久必将生热，湿热稽留于筋骨关节，气血不畅则瘀血乃生，从而产生湿、热、瘀。然湿热瘀结不散可酿毒，“毒者，邪气蕴结不解之谓也”，湿热瘀毒阻滞经络，“不通则痛”“热胜则肿”，故可见关节红肿热痛发为痛风。

2 治法方药

2.1 补益肝肾以治本王教授认为，无论是先天或是后天肝肾亏虚均能内生水湿，进而水湿化热生瘀酿毒留着于关节筋骨发为痛风。治病必求于本，王教授常选用六味地黄汤加味治疗。方中对于地黄的选择，王教授重点关注患者大便情况，若患者平素大便稀溏则不用生地黄，以免患者服药期间因大便次数增多而产生恐慌，若患者大便成形，需补肾益精与滋阴凉血并举时，可熟地黄与生地黄合用。泽泻利湿泄肾浊，王教授认为，泽泻者，润泽不足之水，泻下有余之湿，利水而不伤阴。山茱萸入肝肾二经，其性温可助肝升发，养肝益肾以补精，同时以牡丹皮清热凉血，并防山茱萸温补太过。肾虚气化失司，水湿内蕴最易困脾，用山药健脾补虚助运，可谓有“先安未受邪之地”的妙用。为防山药之力不足或脾败湿生，又配以茯苓健脾淡渗水湿。其组方补泄相伍、脏腑相关，体现了中医治未病思想。王教授认为，因药物配伍之中尚有诸多清热祛湿泄毒药物，故不必顾虑熟地黄、山茱萸等滋补碍邪，相反，内生之邪在祛邪同时补足正气才能更好地将邪气逐之杜之。此外，从药理学角度来看，现代研究表明，地黄、山茱萸及山药具有抗感染、抗骨质疏松、提高免疫力、肝肾保护等作用［4-6］；泽泻利尿作用显著，可增加尿量和尿素及氯化物的排出［7］；牡丹皮可抗菌、镇痛、抗感染［8］；茯苓可增加近曲小管中尿酸的分泌，减少尿酸的重吸收［9］。对于其原方，陈佳等［10］发现，六味地黄胶囊降低血尿酸浓度作用优于碳酸氢钠片，且较少引起药物不良反应症状。温少诗等［11］亦指出，补肾中药治疗高尿酸血症疗效确切，六味地黄丸具有调节尿酸代谢的作用。故综上所述，全方合用不仅可补肝肾固本，也能散邪气兼顾标。临证时，若湿热之邪伤阴较剧，出现口干、发热、舌红、苔黄、脉细等症状，王教授常在六味地黄汤的基础上加用女贞子、枸杞子、知母、黄柏以滋阴降火。若病久损伤筋骨，出现腰膝酸痛、肢体行动不利等，可加用桑寄生、杜仲补肝肾强筋骨。

2.2 清热利湿泄毒以治标基于以上的认识，湿热蕴结酿毒阻于筋骨关节，治以清热利湿泄毒，王教授常选用四妙散加虎杖、忍冬藤。四妙散出自清代张秉成所著《成方便读》，组方为黄柏、苍术、薏苡仁、牛膝。方中苍术长于燥湿健脾；黄柏清热燥湿、泻火解毒，尤善清下焦湿热；牛膝补肝肾强筋骨，逐瘀通经，其善下行，可引诸药直达病所；薏苡仁，《神农本草经》云其：“主筋急拘挛，不可屈伸痹，下气”；虎杖，《药性论》谓其：“压一切热毒”；忍冬藤，《本草纲目》记载：“治一切风湿气及诸肿毒”。诸药配伍，共奏清热利湿泄毒之功。有研究发现，苍术具有抗感染、利尿作用［12］；黄柏、薏苡仁、牛膝、虎杖具有抗痛风作用，能减轻关节肿胀［13-16］。有研究发现，以四妙散为主治疗痛风有效率高于西药治疗，能缓解临床症状、降低尿酸水平，具有较好的安全性［17-18］。又因热极阳动可生风，王教授建议在清热利湿泄毒的基础上加强祛风，可选用威灵仙、萆薢、秦艽、防风、独活、蚕砂。威灵仙能镇痛、抗感染、利尿，可能通过影响免疫调节、炎症反应等发挥治疗痛风的作用［19-20］；萆薢可降低血尿酸水平，对大鼠急性痛风性关节炎具有防治作用，其改善急性痛风性关节炎效果与秋水仙碱类似［21-22］；秦艽亦可抗感染、镇痛、降低血尿酸水平［23］。

2.3 勿忘益气养血《证治汇补》言：“因气血亏损，湿痰浊血，流滞经络，注而为病，……故曰痛风。”《灵枢·本胜》曰：“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”。《医学入门痛风》论述痛风病因为“血气虚劳不荣（养关节腠）理”。陈贵华等［24］亦在《名医类案痛风篇探析》中提出“发病重内因，内因重正气”，强调气血亏虚在痛风发病中的重要地位。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至合而为痹也。”王教授认为，此“合”不能忽视，其乃邪气内合人体的正气而发病。正如《灵枢·百病始生》载：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”王教授认为，此正气亏虚一为肝肾亏虚，一为气血不足。痹证日久不愈，湿热之邪阻滞，热为阳邪，易伤津耗气，终致气血两虚，故王教授强调应勿忘补益气血，何况其用意不止一也：①可补充本亏之气血；②气为血之帅，益气能推动津血运行，使经络通畅化除痰瘀，血为气之母，养血能载气运行周身，亦可祛除热极阳动所生之风，暗含“医风先医血，血行风自灭”之意；③防止辛燥之祛风利湿药耗伤阴血。在选方用药上，王教授常用黄芪四物汤。黄芪具有补气固表、利水消肿、生津养血、行滞通痹、托毒排脓、敛疮生肌的功效，兼顾补益与祛邪。四物汤补血和营，方中熟地黄为君，《本草纲目》载熟地黄：“填骨髓，长肌肉，生精血。补五脏内伤不足，通血脉。”当归为臣，补血活血、调经止痛。白芍、川芎为佐，白芍养血敛阴、柔肝止痛，川芎辛散温通，既可活血化瘀、行气通滞，亦可祛风止痛。诸药合用，使血虚得补，血滞得散。现代研究发现，相比常规西药治疗，四物汤加减治疗痛风性关节炎效果显著，能明显降低患者各项生理指标，消除炎症，减轻患者关节疼痛不适症状，降低不良反应发生率［25］。

2.4 酌加祛痰化瘀《类证治裁》记载：“久痹不愈，必有湿痰败血瘀滞经络。”痛风日久失治，尿酸盐结晶沉积于关节形成痛风石，导致关节肿胀变形，王教授认为，痛风石的形成乃痰瘀凝结所致。国医大师朱良春亦有阐述：“痰湿阻滞于血脉之中，难以泄化，与血相结而为浊瘀，滞留于经脉，则骨节肿痛、结节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏。”［26］痛风反复发作，湿热蕴结，气血受阻，“血不利则为水”，湿聚水凝而成痰，痰瘀互结痹阻经络，进而导致痛风石生成。因此，王教授常在基础方中酌用祛痰化瘀之品。瘀血之症，四物汤中当归、川芎均可活血化瘀。祛痰方面，王教授常用白芥子、胆南星或合用指迷茯苓丸，白芥子散结通络止痛，善去皮里膜外之痰，胆南星《本草正》论述其：“善解风痰热滞。”指迷茯苓丸燥湿行气、软坚消痰。王教授认为，虽痛风发作多为嗜食肥甘厚味、酒热海腥之后损伤脾胃引起，但此仅为其诱因而非主因，故临床用药兼顾脾胃即可。方中茯苓、半夏均入脾经，二者既可祛湿，又能防止湿邪再生；枳壳理气行滞；风化硝作用缓和，若无此药，王教授建议可用芒硝3～5 g替代，以清火消肿、软坚润下。诸药配伍，以求痰瘀同治，积滞得消。

2.5 尤重通法的运用“诸痛为实，痛随利减。”《症因脉治·痹证论》言：“痹者，闭也。经络闭塞，麻痹不仁，或攻注作疼，或凝结关节，或重着难移，故名曰闭。”闭者，亦需通利。王教授在临床治疗中尤重通法的运用，一则通利二便，一则通利关节。王教授认为，合并便秘者可加用熟大黄，其泻下作用缓和可使邪气从大便排出。有研究表明，大黄具有抗感染、降尿酸、保护肾脏等作用［27］。湿邪既去，则痰难成，瘀不聚，热易清，风不生，邪气祛除，则关节不病。“治湿不利小便，非其治也”，王教授临床常用猪苓、车前子、茯苓、泽泻使湿邪从小便排出。《药性解》云猪苓：“主利便除湿，消肿通淋。”研究表明，车前子能降低血尿酸水平，对痛风性肾病大鼠具有较好的肾保护作用［28-29］。除通利二便外，通利关节也很重要。现将王教授临证常用通利关节药物归纳如下：①枝类：桑枝、桂枝；②藤类：鸡血藤、络石藤、忍冬藤、安痛藤；③络类：丝瓜络、橘络、荷叶络；④虫类：地龙、全蝎、乌梢蛇、土鳖虫。叶天士在《临证指南医案》中云：“络痹深重，病久血伤入络，易成干血、凝痰、败瘀互相胶结而混处络中，或深入下焦血分而成坚结不散的瘤疾”，故其善用虫类药物搜剔。王教授亦认为，久痹顽疾需用虫类药，但需注意虫类药物搜剔之力强，若正气亏虚为主或有肠胃疾患者应慎用。

3 验案举隅

向某，男，48岁，宿疾痛风。初诊于2018年7月5日。症见右手拇指关节肿痛，稍伴灼热感，头晕，有时耳鸣，腰痛，纳食夜寐均可，大便软溏，日1次，小便可，舌淡红，苔薄黄，脉濡弦。血尿酸：560 mmol·L-1。西医诊断：痛风；中医诊断：痛风。辨证分析：肝肾亏虚，水湿不化，久蕴酿生湿热瘀毒稽留于骨络筋膜而成。本虚标实，治以补肝肾、益气血、清湿热、化瘀毒、通经络。具体方药：人参10 g，黄芪30 g，当归10 g，熟地黄15 g，白芍10 g，川芎10 g，山茱萸10 g，山药20 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，苍术15 g，黄柏10 g，威灵仙10 g，鸡血藤15 g，忍冬藤20 g，络石藤15 g，地龙10 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分两次温服。嘱其多喝水，低嘌呤饮食，戒酒戒烟，适当运动。

二诊，2019年3月24日，患者久未诊治，自诉上方服用完后症状消失，遂未再治疗。近日查血尿酸：554 mmol·L-1。刻下症见：右手拇指关节无疼痛，左外踝关节肿痛，不伴局部灼热，精神尚佳，头胀痛，目眩，耳鸣，时有腰痛，夜寐早醒，不易复眠，纳食一般，大便成形，小便可，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。患者服用上方有效，此次就诊虽病位发生改变，但患者仍存在耳鸣、目眩、头痛、腰痛等肝肾亏虚之证，病机未发生改变。遂上方调整：去白参、当归、白芍、川芎、牡丹皮、忍冬藤、络石藤、地龙，增生地黄15 g，知母10 g，茯神15 g，薏苡仁20 g，怀牛膝10 g，女贞子10 g，枸杞子10 g。14剂，服法、调摄同前。

三诊，2019年4月13日，患者左外踝关节肿痛明显减轻，复查血尿酸：475 mmol·L-1，头胀痛已不著，纳食馨，夜寐可，二便正常，舌淡红，苔薄黄，脉濡弦缓。守方加减续进：上方去生地黄、知母、茯神，加当归10 g，川芎10 g，白芍10 g。14剂，服法、调摄同前。

1个月后随访，患者上方服完后已无症状，再次复查肾功能示：血尿酸391 mmol·L-1。嘱患者继服上方14剂巩固疗效，谨记调摄。

按语：腰为肾之府，耳为肾之窍，脑为髓海。肾藏精生髓，肾精气亏虚，髓海、腰府、耳窍失养，故患者头晕、耳鸣、腰痛。乙癸同源，肾虚及肝，肝肾亏虚，水湿不化变生湿热，稽留于关节耗伤气血，故右手拇指关节肿痛，伴灼热感。一诊予六味地黄汤补益肾精，人参、黄芪益气，四物汤养血和血，二妙散清热燥湿，威灵仙、鸡血藤、忍冬藤、络石藤、地龙清热通络，方收显效。二诊，病机同前，新增头胀痛、目眩症状，结合舌脉考虑为肝肾之阴不足致虚阳上扰之证，予女贞子、枸杞子滋肝肾之阴，生地黄、知母滋阴清热，加薏苡仁、怀牛膝为四妙散兼引药下行舒筋。因患者夜寐不安，加茯神宁心安神。因血亦属阴范畴，已增滋阴之药，酌减人参、当归、白芍、川芎补益气血。因患者左外踝无灼热感，减牡丹皮、忍冬藤、络石藤、地龙。三诊，患者左外踝肿痛明显减轻，头胀痛已除，夜寐已安，减滋阴清热、安神之剂，续增当归、川芎、白芍不忘养血。王教授在治疗上谨守病机，随证加减，综合治理，注重调摄。

（感谢王行宽老师对本文的指导）