基于虚劳理论探讨前列腺癌癌因性疲乏*

赵姣，苏艺峰，刘德果，陈其华

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

前列腺癌（prostate cancer，Pca）是男性泌尿系 统发病率及病死率最高的恶性肿瘤［1-2］。由于早期Pca具有隐匿性，多数患者就诊时已进展为中晚期Pca，失去了手术根治的时机［3］。目前，已发生转移的晚期Pca最主要的治疗方法是雄激素剥脱治疗［4］，但治疗后多数存在全身疲乏、情志抑郁、骨质疏松、免疫力下降等不良反应，属癌因性疲乏范畴（cancer-related fatigue，CRF）［5］。随着医学模式的改变，恶性肿瘤的治疗不仅局限于肿瘤的清除与机体修复，更注重于癌症患者生存质量的提高，癌因性疲乏因其严重降低癌症患者生存质量及生存期限受到广泛关注［6］。当前研究领域中，对Pca患者癌因性疲乏的相关报道较少，笔者从中医学“虚劳”理论出发，探讨Pca癌因性疲乏的病因病机如下。

1 中医对虚劳的认识

中医虚劳指阴阳虚衰，脏腑亏损，《素问·通评虚实论》以“精气夺则虚”来阐述虚劳病机［7］。张仲景《金匮要略》首次提出虚劳病名：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房事伤、饥伤、劳伤，经络营卫气伤。”［5］《金匮要略·血痹虚劳病脉证》方论并举，完善了虚劳病的理法方药［8］。

明代李东垣强调从脾胃论治虚劳［9］，《脾胃论·卷上·脾胃虚实传变论》云：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”朱丹溪重视濡养精血，首次提出“阳常有余，阴常不足”理论［10］，其在《格致余论》中云：“人受天地之气以生，天之阳气为气，地之阴气为血，故气常有余，血常不足……可见阴气之难于成，而古人之善于摄养也。”张景岳强调：“凡虚损之由，无非酒色劳倦，七情饮食所致”，提出“因虚而致损，积损而成劳”的病机。

汪绮石先生提出虚劳有六因［11］，分别为先天之因、后天之因、痘疹及病后失于调理之因、外感之因，境遇之因、医药之因等，并在著作《理虚元鉴》中强调正虚成劳［12］，进一步阐明虚劳之病“或为阳虚，或为阴虚。阳虚之久者，阴亦虚，终是阳虚为本。阴虚之久者，阳亦虚，终是阴虚为本。”吴鞠通［13］认为，虚劳一证，阳虚者多，阴虚者少。叶天士［14］将辨虚劳融入不同主证中，认为虚劳是气血阴阳虚损、脏腑功能衰退系列病证的总称，提出“治病易，治损难”，不可单纯补之，应从整体出发，调理脏腑，审机论治。

2 现代研究对Pca癌因性疲乏的认识

前列腺位于会阴部，临近膀胱与尿道，作为男性附属性腺，其生长发育及生理病理变化均受雄激素的调节，为性腺轴的重要组成部分。癌因性疲乏指南（2018版）［15］将癌因性疲乏定义为：一种与癌症或癌症的治疗有关的，妨碍日常生活，与近期的活动量不符，痛苦的、持续的、主观的、有关躯体、情感或认知方面的疲乏感或疲惫感。

Pca的发生与激素水平的改变息息相关，晚期Pca的内分泌治疗通过阻断下丘脑-垂体-性腺轴的雄激素分泌来干预肿瘤细胞的生长，从而控制病情的发展。骆华春等［16］对接受内分泌治疗的晚期Pca患者进行了调查，结果表明，局部治疗后患者的疲劳症状自治疗结束直至随访结束的49个月内，均持续性地影响着患者的生活质量。该团队通过前期评估雄激素剥夺治疗后局部晚期Pca患者健康相关生活质量的变化，发现激素功能水平在很大程度上影响治疗后患者生活质量，因而推断雄激素水平的下降会影响乏力的严重程度，是Pca患者癌因性疲乏的主要影响因素［17］。另有现代相关研究［18］表明，内分泌治疗相关肿瘤患者的癌因性疲乏症状由激素水平变化引起，机制与刺激炎性因子的转导相关。

张文陆等［19］发现，多数Pca患者在接受内分泌治疗后导致的低雄激素分泌引起骨质疏松、贫血及代谢综合征的发生率更高，从各个方面影响了患者治疗期的日常生活恢复，对患者的生存质量造成了较大影响。另有学者研究表明［20］，Pca患者经多西他赛化疗后，疲乏感显著，认为长期的雄激素阻断治疗，使身体缺乏雄激素，引起身体疲乏感和心理抑郁感，不利于改善患者的预后。有研究表明［21］，接受内分泌治疗的老年Pca患者中，约有一半患者存在认知能力的损伤，严重者可发展为轻度认知功能障碍。有学者进一步研究认为［22］，Pca患者在内分泌治疗后睾酮水平发生下降，随之发生的认知功能障碍与睾酮水平呈正相关。

3 从虚劳角度认识Pca癌因性疲乏

根据Pca患者在治疗后期所表现的全身脏腑功能的衰退、虚弱、易疲劳以及嗜睡的临床症状特点，中医倡导从虚劳的角度进行治疗，并认为Pca癌因性疲乏的病因病机［23］主要是由于人体阴平阳密的生理平衡状态被打破，阴阳失调，引起气血阴阳的不足，肾、肝、脾三脏虚衰。

3.1 肾精亏虚前列腺居于下焦，由肾所主，“肾者主水”，为水之下源，前列腺协助人体水道的通调和尿液的排泄。肾藏精，主生殖，开窍于二阴，男子的生殖功能与肾精的盛衰密切相关。李中梓在《医宗必读》中云：“肾为先天之本”。肾主骨，肾精是人体生长发育的物质基础。《医贯》曰：“五脏之真，惟肾为根。”肾精与下丘脑-垂体-性腺轴的雄激素分泌相通。前列腺癌患者多为中老年男性，《素问·上古天真论》云：“五八，肾气衰，发堕齿槁。六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。”《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”肾主骨生髓，肾精亏少则脑髓失养，中老年男性本已肾精亏虚，认知能力随着年龄增长在一定程度上受到影响，由于癌邪损耗，加之Pca患者在内分泌治疗过程中的攻伐，引起了认知能力的损伤，加快认知功能障碍，进一步发展为老年痴呆。汪琦石［24］的治虚三本理论提出，虚劳从肺脾肾三脏论治，明确了“肾为性命之根”。肾为人体一身之根本，肾阴和肾阳为先天之本、五脏之根，若肾职失司，肾精不藏，肾精肾阴亏虚则无以生长化血，脏腑失于濡养；肾气肾阳亏虚则脏腑失于温煦，肾气无以蒸化则津液自下，故有尿频尿急、甚至尿潴留表现；肾精不足，骨骼失养则见骨质疏松，周身骨痛，久之阳损及阴，阴损及阳，脏腑阴阳失于平衡，五脏气血阴阳衰败，变证乃生，虚劳乃成。

3.2 肝血不足肝藏血，主筋，所藏之血主濡养诸脏腑及形体官窍，《素问·五脏生成》言：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”肝主疏泄，肝气的正常疏泄推动全身脏腑经络之气的运行舒畅条达，《灵枢·本神》云：“肝气虚则恐。”肝为血海，肝血无以化生，则有内分泌治疗后Pca患者的贫血诸证，进而肝血不足无以维护肝气的充沛，则气机逆乱，血不达宗筋，故有Pca治疗后患者的性欲缺失，勃起功能障碍表现。肝肾同源，肝肾之间相互滋养，藏泄互济［25］。Pca患者经过长期的内分泌治疗多正气亏虚，加之人至中老年，肾水无以滋养肝木，肝血亏虚则无以濡养诸窍形体，肝气虚弱则无以疏泄，机体诸气升发无力，久虚而郁滞。Pca患者正气虚损，损及肝气则无以畅达，气血失和，情志不利，故见心情忧郁，两胁虚闷，气机无以上达而头晕目眩，久之发为抑郁症。

3.3 脾胃虚弱脾胃为后天之本，气血生化之源，《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾主运化水液，脾胃健运则气血生化有源，为维持男性正常生理功能提供物质基础。《素问·痿论》有“脾主身之肌肉”之论，人体诸身肌肉赖脾胃运化的水谷精微的营养滋润，脾胃的功能衰败健运失常，水谷精微的生成和转输障碍，则人体肌肉失于充养，而无以壮实丰满，故虚劳患者多瘦削，四肢软弱，甚痿废不用。《脾胃论·脾胃盛衰论》云：“百病皆由脾胃衰而生。”脾失健运，气血亏虚，虚而百病易生，故Pca患者经内分泌治疗后多见免疫力低下。虚劳患者多因脾胃功能受损而表现为食欲不振、恶心呕吐，则身体无以濡养而疲乏无力，饮食不消而腹胀，脾胃不健而二便异常。脾胃又是人体阴阳升降之枢纽，中焦虚损则气血转运失利，阴阳升降失序，阴损及阳，阳损及阴，发为虚劳。

综上可知，Pca患者癌因性疲乏的病机多以虚为主，可从肝脾肾三脏虚衰立论，肾精亏虚以致雄激素水平下降而引起骨质疏松、认知障碍及代谢异常诸症；肝血不足以致肝气不疏而导致治疗后贫血、情志不畅诸证；脾胃虚弱无以运化濡养而引起疲乏诸证，肾、肝、脾三脏虚衰，气血阴阳亏损，积而成虚，久而成劳。治疗以调理五脏，补益气血为主。