浅谈左人迎右气口脉法*

2022-11-15耿晨董海航何俗非王邈

河南中医 2022年2期

耿晨，董海航，何俗非，王邈

天津中医药大学，天津 301617

人迎气口脉法在《灵枢·终始》《灵枢·禁服》《素问·六节藏象论》等均有记载，并多次用于疾病的诊断，如此大篇幅的记载足以体现其重要地位。但由于种种原因，人迎气口脉法诊脉位置一直存在争论。

历代医家对《黄帝内经》（以下简称《内经》）人迎气口脉法诊脉位置的理解主要分为三种：一种是人迎在颈，气口在腕，即“人迎在人迎穴，气口在手太阴脉动点”；一种是人迎在颈，气口在足，即“人迎在人迎穴，气口在趺阳脉动点”；还有一种是人迎气口均在腕，人迎在左，气口在右，即“人迎、气口分别在左、右手太阴脉动点”。前两种观点均有争议之处，以人迎、气口分别在左、右手太阴脉动点的观点最为合理。现对该脉法的源流及临床应用进行梳理，供读者参考。

1 左人迎右气口脉法源流

左人迎右气口脉法源自《内经》，“左为人迎，右为气口”的观点出自《内经》，主要原因有四：

《灵枢·终始》言：“凡刺之道，毕于终始，明知终始，五脏为纪，阴阳定矣。［1］”“终始者，经脉为纪。持其脉口人迎，以知阴阳有余不足，平与不平，天道毕矣。［1］”可以看出，“终始”可以定阴阳，而“持其脉口人迎”也可知道阴阳的有余不足，表明“终始”很可能是指“脉口人迎”。再者，从“终始者，经脉为纪”可知，终始和经脉关系密切，据《灵枢·营气》等篇中的十二经脉流注次序，经脉的气血流注“始”于手太阴经，“终”于手太阴经［1］。前述终始很可能指脉口人迎，而终始的位置又在手太阴，故脉口与人迎的部位应在手太阴脉动点。而根据黄英恒等［2］对《内经》条文的梳理和分析，寸口、气口与脉口三者意义相同，故气口与人迎的部位也应在手太阴脉动点。

《素问·至真要大论》言：“北政之岁，三阴在下，则寸不应；三阴在上，则尺不应。”［3］《素问·奇病论》云：“黄帝曰：人有尺脉数甚，筋急而见此为何病。［3］”可见，《黄帝内经》中的脉诊已有尺寸之分，并且在所有的诊脉部位中，只有腕部的手太阴脉动点是分寸关尺的。而《灵枢·终始》用人迎气口脉法对少气的诊断标准为“少气者，脉口人迎俱小而不称尺寸也。”［1］既然人迎脉也可分尺寸，说明人迎脉很可能也位于腕部。

根据现有的古籍与文献可知，《脉法赞》中最早记载：“关前一分，人命之主。左为人迎，右为气口。［4］”据学者考察，《黄帝内经》最晚成书于西汉末年［5］，而《脉法赞》成篇于汉末与魏晋时期，其文本性质为对“脉法”相关文书（可能为亡佚的脉学文献或篇章）的总结［6］，很有可能《脉法赞》总结的“脉法”所参考的相关文书中包括《灵枢·终始》和《灵枢·禁服》等。一方面，随着时间的推移，《内经》中的内容有所丢失；另一方面，人迎气口脉法从其成形之日起便被医家保密和传承［7］。这或许是现存的《内经》没有记录“左为人迎，右为气口”的原因。至于为何左手寸口脉称为人迎，笔者认为，可能是为了区分左右手的阴阳属性等不同之处，避免称“左手寸口”的繁琐，类似于中医中同样是肾，而“左肾右命门”。

其余两种对“人迎气口”位置的认识均存在不妥之处：首先，根据周富行等［8］的梳理，持人迎气口脉法为人迎在颈、气口在腕观点的医家，主要理论依据是《灵枢·本输》“一次任脉侧之动脉，足阳明也，名曰人迎。”［1］《灵枢·寒热病》云：“颈侧之动脉人迎。人迎，足阳明也，在婴筋之前。”［1］《灵枢·卫气失常》载：“积于上者，泻人迎、天突、喉中。”［1］但是其中均未提及任何与人迎气口脉法相关内容，无法确定此处“人迎”即为人迎寸口脉法中的人迎。另外，当人迎在颈、气口在腕时，根据常识，人迎几乎始终大于寸口，而且对于健康人也很难出现“若引绳大小齐等”的脉象。李国祥等［9］认为，从解剖管径、血液流量、搏动强度等，颈动脉总是大于桡动脉。任亚娟等［10］认为，古代中医脉诊是通过人手触压桡动脉，主观描述脉搏力度的大小和均匀程度，因此，将牛顿力学引入脉象研究，根据牛顿第二定律F＝ma计算出牛顿射血力，发现双侧颈总动脉处的血管内径、截面积、加速度流速积分、血流加速度及牛顿射血力均明显高于双侧桡动脉。此外，任亚娟等［11］还将瞬时波强技术运用于人迎脉和寸口脉的探测，也反映出人迎脉的能量及力学均较寸口脉要强很多。上述研究结论均表明，人迎脉比寸口脉大的多。如果人迎气口脉法确实为人迎在颈人迎穴、气口在足冲阳穴，那么将无法准确解释同属足阳明胃经的阳经穴“人迎穴”和“冲阳穴”如何诊断三阴三阳经脉病证。最后，两种观点均存在左右两个“人迎”和“气口”，在临床应用寸口与人迎相比较的脉法时，究竟选哪一侧的人迎与气口进行对比也是一个问题。

综上，人迎气口诊脉位置均在腕部更符合《内经》本意。

2 后世对左人迎右气口脉法诊脉具体位置的理解

虽然“左为人迎，右为气口”的认识更符合《内经》本意，但《内经》中并没有明确说明左人迎与右气口的具体位置。王叔和的《脉经》最早明确提出“左为人迎，右为气口”，其中一篇《脉法赞》中记载：“关前一分，人命之主。左为人迎，右为气口，”［4］但是由于不同的医家对于“关前一分”的理解不同，因而各个医家对人迎气口脉法诊脉的具体位置众说纷纭。

2.1 人迎气口在关脉位置持此种观点的医家认为王叔和所言“关前一分”即为关脉。如宋朝朱肱在《伤寒类证活人书·问三部之位》中提出“左关为人迎，右关为气口”［12］的观点，他把“关前一分”理解为关部，并且解释了此处“人迎”位于“左手”而非颈部人迎穴的原因，即“左手关前一分者人迎之位，挟喉咙两旁者人迎之穴［12］”。

2.2 人迎气口在寸脉位置持此种看法的医家把王叔和所言“关前一分”理解为关脉之前的寸脉。如清代医家周学霆持这一观点，并且在《三指禅·人迎气口解》中明确指出“关前一分，即左右寸也。”［13］

2.3 人迎气口在寸关脉之间持此种看法的医家认为，人迎气口在寸关脉之间，关于具体部位又分为如下两种观点：第一种观点是将关部分为前中后三分，王叔和所言“关前一分”在关部所占三分中靠前的那一分。明朝李中梓《医宗必读·新著四言脉诀》言：“关前一分者，寸关尺各有三分，其得九分。今曰关前一分，仍在关上，但在关前一分耳。”［14］第二种观点认为王叔和所言人迎与气口分别在患者左右手寸关脉交界处，也就是诊脉者食指中指之间。此种观点见于明代医家虞抟，他在《医学正传·医学或问》中说：“人迎在病人左手关前、寸后之位，诊者右手食指与中指两岐之间是也。气口在病人右手关前、寸后之位，诊者左手食指与中指两岐之间是也。”［15］

2.4 “左右”之辩当众多医家争论人迎气口的具体位置时，朱丹溪与众不同，从医者和患者左右方向的角度提出了自己对“左为人迎，右为气口”的理解。他在《格致余论·人迎气口论》中写道：“《脉经》一部，王叔和谆谆于教医者，此左右手以医者为主而言，若主于病者，奚止千里之缪！”［16］也就是说，朱丹溪认为，左右手指医者的左右手，并非患者左右手。

3 临床应用

尽管左人迎右气口脉法的具体位置至今仍众说纷纭，但是古代的医家和当代的学者将此脉法用于疾病治疗，证明了其临床价值和意义。

3.1 《内经》的认识

3.1.1 辨阴阳有余不足《灵枢·终始》中着重说明人迎气口脉法的意义是“以知阴阳有余不足，平与不平，”［1］即判断阴阳的有余与不足，并且以此指导疾病的针灸治疗。其还介绍了人迎气口脉法的操作方法、诊断标准，以及如何进行针刺，如足少阳经病的诊断为“人迎一盛，病在足少阳，”［1］其治疗方式为“泻足少阳而补足厥阴，二泻一补，日一取之”［1］等。

3.1.2 辨外感和内伤《灵枢·禁服》提出“寸口主中，人迎主外”［1］的观点，即通过寸口和人迎判断外感和内伤。《灵枢·五色》应用其判断伤于食与伤于寒，即“人迎盛坚者，伤于寒；气口盛坚者，伤于食，”［1］也就是通过对比人迎与气口的充盈及坚硬程度，判断疾病是因寒所致还是因食所致。

3.1.3 判断疾病预后《灵枢·四时气》云：“持气口人迎以视其脉，坚且盛且滑者病日进，脉软者病将下，诸经实者病三日已。”［1］可见，利用人迎气口脉可以判断疾病预后，当人迎气口脉象“坚、盛、滑”时，疾病向前发展，脉“软”时，疾病将要好转。

3.2 古代医家的认识

3.2.1 辨外感与内伤宋朝朱肱在《伤寒类证活人书》指出用人迎气口脉法鉴别伤食与伤寒，并举一例：“头疼脉数，发热恶寒而身不痛，左手脉平和，”［12］诊断为食积，并作出解释：“但验左手人迎脉平和，身不疼痛是也。《甲乙经》云人迎紧盛伤于寒，气口紧盛伤于食。”［12］

明朝李中梓《医宗必读·脉法心参》曰：“观其但曰伤于风，无泥外因，而概以六气所伤者，亦取人迎也。但曰伤于食，勿泥内因，而概以七情所伤者，亦取气口也，”［14］可见李中梓以人迎气口辨外感内伤。

明代虞抟在《医学正传·医学或问》中用于内伤挟外邪时的诊断。内伤重而外感轻时，右手气口及关脉则大于左手人迎及关脉二倍，并且两手阳脉俱有紧盛之势；外感重而内伤轻，左手人迎及关脉则大于右手气口及关脉一二倍，并且两手阳脉俱有紧盛之势［15］。王玉龙等［17］通过分析虞抟的医案发现，虞抟遇到右脉大于左脉的脉象，即判断此时属于内伤，再分析右关脉象，辨证选用补中益气汤加减治疗。

清代周学霆《三指禅·人迎气口解》云：“人迎紧盛伤于风寒，气口紧盛伤于饮食，”［11］并说明了其中的原理，即“天左旋，风寒为天之邪，人迎之而病，邪氛胁逼，畏风恶寒，亦见于左之上部；地无旋，地之气右旋，人身之气亦从右始，是以右之上部不名寸口而名气口。一部各分天、地、人三候，上部之地属阳明胃经，主消纳五谷，内伤饮食亦先见于右之上部。”［13］

3.2.2 辨疾病预后《脉经》中引《脉法赞》认为“左大顺男，右大顺女。关前一分，人命之主，”［10］朱丹溪在《格致余论·人迎气口论》对这句话的理解为“若男子久病，气口充于人迎者，有胃气也，病虽重可治；女子久病，人迎充于气口者，有胃气也，病虽重可治。”［14］即男子久病，气口大于人迎，疾病预后良好；女子久病，人迎大于气口，疾病预后良好。

3.3 当代医者的发挥田超［18］通过对每组40例肩周炎患者分别采用左人迎右气口辨脉选五输穴针刺和常规针刺，得出该方法在提高治愈率、减轻疼痛和改善肩关节功能方面明显优于常规针灸疗法的结论。王伟［19］认为，运用左人迎右气口脉法辨出六经后，根据《灵枢·终始》可以指导针灸治疗，还可以结合《伤寒论》进行用药。周遵明等［20］认为，按照王伟医生的人迎气口比较方法符合实际，并列举了运用人迎气口脉法治愈了全身乏力及项背强硬不适的病例。何美秀等［21］总结导师的经验，认为左人迎右气口脉法适用于盆腔炎性疾病的诊疗［21］。

笔者通过阅读《内经》发现，人迎气口脉法可分为《灵枢·终始》与《灵枢·禁服》两种：一方面，因为《灵枢·终始》全部是以“人迎或脉口几盛”来对比的，而《灵枢·禁服》均是以“人迎大几倍于寸口”或“寸口大于人迎几倍”来对比；另一方面，《灵枢·终始》言：“人迎与太阴脉口俱盛四倍以上，名曰关格”，可见，《灵枢·终始》中的“几盛”不是人迎与太阴脉口的对比。由此认为，《灵枢·终始》中人迎气口脉法是一种“自比法”，具体操作可参考王伟医生的对比方法；《灵枢·禁服》中人迎气口脉法是一种“互比法”，可能是直接通过指下感觉判断人迎与气口的倍数关系，进而确定病变经脉。