基于肾之阴阳消长调治月经病*

陈治梅，杨新鸣，折珍霞，李敏，苗怡，曲秀芬

黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040

中药调周法是在中西医结合研究的基础上发展起来的新疗法之一［1-2］，最初由国医大师夏桂成教授提出，根据月经周期的行经期、经后期、经间期、经前期各个时期的生理病理特点，运用中医药恢复各期的阴阳消长失调，以达调治月经病的目的。

1 月经周期阴阳消长变化

月经周期受下丘脑-垂体-性腺（hypothalamicpituitary-ovarianxis，HPOA）轴调节，卵巢功能周期性变化，历经卵泡期、排卵期、黄体期、月经期4个生理时期［3］，子宫内膜受卵巢分泌性激素作用，增生、分泌剥脱从而产生月经。中医妇科学将月经周期具体分为经后期、经间期、经前期、行经期共4期［4］。《本草纲目》云：“女子阴类也，以血为主，其血上应太阴，下应海潮。”女子属阴，以血为本，气血盛衰变化犹如月相盈亏，海水潮落，从而影响女性月事经水的定期来潮［5］，使月经周期循环往复。《傅青主女科》中“经水出诸肾”，就言明了月经产生的过程中，肾起主导作用，天癸成熟得冲任相资，聚血充盈胞宫，血满而溢，生成月经［6］。故受“肾-天癸-冲任-胞宫”调节作用，月经周期在不同阶段产生气血阴阳消长变化［7］。胡佐鸿［8］基于阴阳学说研究子宫内膜的周期性变化阴阳属性时发现，在显微镜下观察子宫内膜组织特征，增生期的子宫内膜组织表现出阳的属性，而处于分泌期子宫内膜组织则呈现为阴的属性，增生期子宫内膜相对应于经后期，则是阳长至极之势，是为阳的属性，而分泌期则对应经前期，呈阴盛的状态。肾中之真阴真阳互根，其气血相互为用，使得肾之阴阳既充盛又维持平衡，肾阴肾阳动态的消长变化推动月经周期的变化，阴与阳此消彼长，形成一个有节律的月经周期。夏教授提出月经周期变化与太极阴阳圆运动生物钟的节律有关，太极一阴一阳，消长转化对立而制约，阴阳转化的节律呈圆运动形式，从而引起月经周期变化［9-10］。

2 月经周期的分期

2.1 经后期经后期，经血已泻，胞宫亏虚，是为新生之象，此期胞宫藏而不泻，阴精滋长，呈阴长的动态变化［11］，人体阴阳始终保持动态平衡，阴生则制约阳，阴渐盛而阳渐消，直至重阴，此期为月经周期第5天至第13天。在月经周期中，经后期是非常重要的储蓄阴血阶段，阴长阳消，胞宫经血能否按时充盈，系此期阴精的蓄养，其病理特点为血及阴精的不足，相互关系失调，阳消阴长的运动形式失常［12］。夏桂成教授认为，经后期以“复阴”为目的，如若阴长不及，则无以资助经后期阴精的蓄长，故重在补益肾阴，滋养阴血［13］。方晓红等［14］总结夏桂成教授调周法之经后三期理论认为，经后初期为阴血恢复期，以补阴为要；经后中期主要是卵泡发育时期，此时滋养阴血，促进卵泡发育，稍加阳之品，使阴得阳升而泉源不竭；经后末期则兼顾阴阳，在阴血恢复时期，治疗时应选用养血滋阴、调理冲任之药，促使卵泡发育，直至阴精血气渐复至盛［15］。李丽等［16］主张在经后期佐以益气补阳药，可统摄阴血，促使经后末期胞宫固摄和贮藏精血，使经后末期过渡到经间排卵期，保证两期内较高水平的阴长状态。

2.2 经间期经间期，历经了经后期阴精气血的蓄养，阴精长极，冲任气血充盛，受阳气鼓舞蒸腾而生氤氲之时，排出卵子，完成重阴必阳的顺利转化，正是种子的候，此期为月经周期第14天至第15天。经间期是为经后期阴精蓄长、精血充盛直达重阴的阴盛阳动之际，需充足的阳气蒸腾，补益肾阳，胞宫得阳气推动使卵子排出，产生氤氲的候。活血理气药可加强卵巢的血液供应，加速卵泡发育成熟至卵泡排出的过程，从而协助阴阳顺利转化［17］。郭佳等［18］认为，超排卵周期需要充足肾精支持，故促排卵需补肾填精，证明达到经间期排卵状态是需要充足的肾精支持。马丹凤等［19］总结多位名老中医在经间期运用中药调周法治疗月经病及不孕症时发现，79.49%的名老中医以补肾活血为主要治则，并指出在补肾活血的同时要注重于助阳温阳理气。蒋学禄教授在经间期用药则以补肾之气血为原则，调气血以和阴阳，再加活血药，促进排卵，使阴阳顺利转化［20］。范晨伊等［21］认为，王秀霞教授在治疗经间期出血时，考虑到此期冲任阴精充盛，由重阴转阳，阳气内动，女子以肝为先天，肝藏血，体阴而用阳，此期治疗的关键在于理气疏肝。肾藏精，补肾填精，精血互助，共同调节阴阳的转化及平衡，故在经间期用药时，宜补益活血、理气疏肝。

2.3 经前期经前期，为月经周期第15天至第28天，正是阴盛阳长的时期，遂阳气渐长至重阳，此时阴盛阳俱，精血聚于胞宫［22］。若能受孕，则经血停闭聚养胎元；若未受孕，阳长极而推动经血排泄。“胞胎之脉，所以受物者，暖者生物”，故温阳药可助经前期阳气渐复致盛，子宫得肾阳温煦，其内膜组织变得松软，更易有利于受精卵着床及发育［23］。张介宾云：“善补阳者，必于阴中求阳。”故在此期应酌情加入滋阴养血之品［24］。血为气之守，气得之而静谧，若阴血亏虚，阳气便无所依附。经后期阳长至极而化阴，阴长至盛必转阳，阳继而渐长，正是受这阴阳彼此消长动态平衡的转化，调节气血的节律变化，形成了女性独特的月经周期，循环往复不竭的规律变化，直至天癸竭，精血无以化生，而自然停经。如杜仲［25］被证明是有益于HPOA轴，可增加卵巢分泌的性腺激素浓度以及其激素受体的表达水平，从而调节月经周期。张建伟［26］证实补肾中药可调节HPOA轴的功能，具类激素样作用，调控机体激素及其受体水平，促进卵泡生长和排卵，增加子宫内膜厚度。

2.4 行经期行经期，是重阳必阴的转化期［27］，至行经期前肾气最为充盛，此时胞宫满溢，胞宫泻而不藏，肾阳鼓动经血下泄，重阳必阴顺利转化，进入新的周期阴阳转化，此期多为3～5 d。夏桂成教授［28］主张行经期除旧生新，引瘀浊下泄，促新血滋生，迎接新的月经周期［28］。初期以理气药助离经之血下行，推陈出新；中期即月经第2天至第3天，胞宫充盈，所谓“月满无补”此时则着重祛瘀生新，瘀不去则新血不生，应因势利导，以活血通经，祛瘀通络药，使瘀血顺势而下，瘀祛新生；行经末期，经血排出，以温经养血滋阴之品，保证瘀去而不伤正，促新血渐生。此期经血为离经之血，可作瘀浊，血亦载气，阳气随着瘀浊的下泄而排出，让位于阴，使得重阳必阴顺利转化，随即进入经后期［29］。张瑞等［30］经临床观察发现，行经期在于“通”，贺丰杰教授多用自拟方以活血理气促排卵，并主张不可过用活血，以防辛散耗气，苦寒致经血凝滞不畅。梁伟英等［31］提出月经期经血排出，机体相对虚弱，应以归脾汤为基础方，健脾养血，使气血化生有源，脾气充则可固摄经血，以确保经期正常结束。

3 临床应用

3.1 月经过少程慧莲主任［32］在辨治月经过少时，认为经后期，经水适断，胞宫空虚，宜滋阴养血，促进阴血渐盛，使卵泡正常发育，方选四物汤合二至丸加减，以养血滋阴，随着经期推移，给予补阳药，阳中求阴，充盈血海；经间期系阴长极，重阴转阳，卵子排出，方选桃红四物汤与二至丸活血通经，再加补肾助阳药，使经脉通达，血气方利，即可达到促排卵目的；月经前期是阳气活动旺盛时期，阳气渐盛，自拟促黄体方重用补阳药，顺其阳长之势补助肾阳，加调和气血药；行经期，重阳必阴，经血下泄为离经之瘀血，顺水推舟，在桃红四物汤基础上加行气活血药，活血通经，促进排泄经血，完成重阳转阴。金季玲教授认为，月经过少以虚证居多，主张“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，经后期为阴长阳消时期，补肾滋阴，充养肾精，促进卵子发育，以滋阴补肾汤化裁；经间期重阴转阳，以补肾促排卵汤使排卵顺利；经前期阳长阴消，采用健脾温肾汤等方补助肾阳。由此，阴阳消长顺承规律转化，经水自然回归正常［33］。

3.2 经期延长李丽芸教授认为，经期延长系肾阴亏虚，冲任不固，使得胞宫藏泄失常，阴虚而内热生，使得本病以肾虚为本，血热为标，施以调周法，标本兼治。经后期，滋阴填精，温肾补阳，使得阴长以备卵子发育，阳盛以促卵子成熟，辨阴阳虚损程度，运用补肾阳方、滋肾阴方及补肾精方平衡阴阳；经前期是阳长之期，故应重补肾阳，以暖脾土，助气血化生有源，选补肾健脾方，适当加调肝行气之药，以畅气机；行经初期，当防瘀血内生，除瘀阻而促新血生，以化瘀通经方，活血行气，助瘀血行而经自通，行经后期，李教授认为以虚证（脾肾两虚、阴虚血热）见多，相应给予补肾益气摄血方及凉血止血方，使得脾气健，肾气充，冲任调，阴阳和，经血定能满溢有时［34］。周惠芳教授［35］在治疗子宫憩室所致经期延长时，以清热益气、化瘀止血为大法，贯穿使用调周法，注重月经周期内肾之阴阳消长平衡，经前温阳，经后滋阴，以使月经周期正常运转。

3.3 痛经赵可宁［36］在治疗子宫内膜异位症时，注重基于阴阳的消长转化以调理月经周期。行经期延用夏教授的五味调经散，功在祛瘀调经，使经血顺利下泄完成重阳转阴；经后期为阴长阶段，滋阴以益阴，稍以助阳，使阴得阳助而源泉不竭，用归芍地黄汤或滋阴奠基汤进行加减；经间期为重阴转阳之际，运用补肾促排卵汤化裁，补肾活血，促新血生，调阴阳，以促使重阴至阳的顺利转化；经前期选用毓麟珠，补肾助阳，助此期阳长之势。整个周期重视补肾顺应阴阳消长变化，使阴阳平衡，气血和顺，致经血畅，通则不痛。卢苏教授认为，子宫腺肌病引起痛经的病机关键在于肾虚血瘀，故以调周法治疗时，着重益肾化瘀，循周期自拟，滋阴养血汤-补肾助阳方-益肾化瘀方-安神定痛汤，使得阴阳消长平衡，气血调和，则经行利，络脉通，瘀祛而痛止［37］。

3.4 月经不调卢迪等［38］在治疗多囊卵巢综合征时，将月经周期分为四期进行调治。在月经期，胞宫满溢，血室正开，用桃红四物汤化裁，佐以益气活血调经药，引瘀血下行；经后期阴精渐长，经验选用育胞饮重养血滋阴，佐温肾助药，充养阴精气血，恢复冲任气血，鼓舞阴精化生阳气，奠定经间期的重阴转阳的基础；经间期重阴转阳，将育胞饮去女贞子、锁阳，加以丹参、羌活化裁为促排卵汤方，补肾活血兼理气，畅通冲任气血，从而促进排卵，迎接氤氲的候；经前期是阳长时期，为行经期经血来潮而做准备，拟用温助肾阳药，稍加养血滋阴药，阴中求阳，以期重阳顺利转阴，推动经血来潮。高涛等［39］认为PCOS患者月经不调的病机是肾-天癸-冲任-胞宫轴功能失常，气血消长失衡，通过中药调周法治疗，有效率优于单纯激素疗法，不仅改善月经不调的症状，且能反馈HPOA轴，恢复内分泌调节轴功能。

4 小结

月经周期节律正常的关键为阴阳消长顺利转化，从而推动月经周期循环往复。《傅青主女科》云：“妇人调经尤难，盖经调则无病，不调则百病丛生。”基于阴阳消长变化治疗月经病，实际上是顺应人体周期的自然进程，结合人体的生理病理变化特点，处不同月经周期的阶段而选用不同方药，再结合辨病辨证用药。重视对月经周期整体的调理，经后期阴精渐长，重用滋阴养血之品，佐以温肾助阳药，充养阴精以达经间期的重阴状态；经间期重阴转阳，重补肾活血，方能顺利转化，产生氤氲时机；经前期阳长时期，当补肾助阳，佐以滋阴之品，使阳气有所依附；行经期肾气充沛，为重阳必阴之时，重用活血调经之药，加少量补肾益气药，顾护肾中阳气，使瘀去而正不伤，阳气随瘀浊下泄让位于阴，进入下一个月经周期。调治月经病时，应根据机体每一时期阴阳消长的生理变化，选用相应的方药，协调机体病态的阴阳变化，保持与人体所属的生物节律同步消长转化，使每一个时期顺承衔接，从而恢复运行人体正常的月经周期节律。然而，生物钟规律存在个体差异，医学古籍尚有记载，女子两月行经一次即并月，三月行经一次即居经，一年行经一次即避年，亦有经血终身未行但仍能受孕者，称为暗经，这些表现虽异于常人，但属于特殊的生理现象，无须干预，临床应注意鉴别。