从元明清医家对《王叔和脉诀》的批判看脉学的发展

郭 利，邬蓝歆，宁 静

(北京中医药大学，北京 100029)

《王叔和脉诀》(简称《脉诀》)的作者及成书年代，目前说法不一。方春阳结合医史文献和历代脉学著作，认为其成书约在宋熙宁元年(1068年)至元祐五年(1090年)之间。《脉诀》有较多内容是根据《脉经》编撰的，其流传广泛，有“《脉诀》出而《脉经》隐”之说，但也遭到了元明清诸多医家的批驳。

关于《脉诀》对后世脉学影响的研究，张兰、叶明花等认为《脉诀》执简驭繁，其编撰体裁得到后世医家的效仿；王大妹从《脉诀》广泛流传、编撰体裁及其产生的学术争鸣探析《脉诀》对宋以后脉学的影响。目前对于历代医家批判《脉诀》及对脉学发展的具体影响，还缺乏系统的探讨。

现从元明清时期医家对《脉诀》的态度、对《脉诀》的批判及其对脉学发展的影响三方面进行分析。

1 元明清医家对《脉诀》的态度分析

元明清绝大部分医家对《脉诀》持否定态度，也有少数肯定者，前者往往从《脉诀》脉学理论及其书性质角度切入。

1.1 对《脉诀》持否定态度 在脉学理论上否定《脉诀》的医家众多，较早的为元代戴起宗，其专门编撰《脉诀刊误》逐条驳斥《脉诀》。后世不少医家对其观点表示支持并加以发挥。张璐《诊宗三昧》：“昔戴起宗尝著刊误以辟其妄，而声瞆之师，犹视以为资生至宝者。”吴崑《脉语》：“是固高阳生之私言耳，戴同父非之，是也。”李健庵《医学指要》中亦引戴起宗之语批判《脉诀》，李时珍更在《濒湖脉学》中纠正《脉诀》审脉辨证谬误达30处。

部分医家直接从性质上否定《脉诀》，认为其无可取之处，甚至以“伪诀”称之。如李时珍《濒湖脉学·序》：“宋有俗子，杜撰《脉诀》，鄙陋纰缪，医学习诵，以为权舆，逮臻颁白，脉理竟昧。”又在《脉诀考证》中引用朱丹溪“世之俗医，诵高阳生之妄作，欲以治病，其不杀人也几希”之语，可见其对《脉诀》否定之甚。李延昰采择各家之说详证驳辨而成《脉诀汇辨》，明言：“其鄙俚纰缪，取资捧腹而阴操入室之戈。”此外，张璐、周学海、常朝宣等也从性质上否定了《脉诀》。陈士铎《脉诀阐微》：“《脉诀》始于高阳生，非叔和原文也。”黄宫绣《脉理求真》：“独俗传《脉诀》，词最鄙浅，非叔和本书。”二者均将《脉诀》与王叔和《脉经》彻底划清界限。

不同于陈士铎等人的观点，尚有医家认为，《脉诀》中的理论错误乃承袭自《脉经》等著作。徐春甫《古今医统大全》：“然《脉诀》之谬，本叔和《脉经》启之。”黄琳述《脉确》：“世但辟高阳生《脉诀》，而不知《脉诀》亦实本于《脉经》也。”

1.2 对《脉诀》持肯定态度 纵然诸多医家否定《脉诀》，但仍有肯定其中部分内容并对脉理进行探讨的医家。

对《脉诀》持积极态度的医家，认为其书浅显易懂，对脉学的普及有一定贡献。如周学海《脉诀刊误·新刻脉诀刊误序》：“盖有以见夫作者之苦心，乃故作此浅鄙之词，不欲用《脉经》之深隐，使末学终无所问津焉耳。”又如王邦傅《脉诀乳海》认为《脉诀》“言浅而意深”，并认为戴起宗对《脉诀》的纠正并不完全正确：“戴起宗《脉诀刊误》……谓《脉诀》自增，可耻甚矣”。

周学霆《三指禅》中，记录《脉诀》的批判起于庞安常“倡其端而指其瑕”、戴起宗“和其说而辨其谬”，此后涌现了大量拥护戴起宗之学说并大加批判《脉诀》之学者。周认为这些学者皆是“以耳读书而不以心读书”，其所批判的理论，在《难经》《灵枢》《素问》中都能找到根源，一概以错误论则有失偏颇。同时，《三指禅》在肯定《脉诀》的同时，仍然客观指出其错讹，其态度较诸多持批判态度之医家中肯。

对于《脉诀》具体理论方面，如缓脉主热病及“大小肠候于两寸”等争议较多的问题，仍有林之翰等医家表示肯定《脉诀》的观点。

2 元明清医家对《脉诀》脉学理论的批判

元明清医家对《脉诀》的批判主要集中在七表八里九道分类法、脉象形态主病、脏腑脉位等方面。

2.1 对七表八里九道的批判 《脉诀》将二十四脉以七表、八里、九道分类。其中浮、芤、滑、实、弦、紧、洪七脉轻取即得，浮以候表，故名七表；微、沉、缓、涩、迟、伏、濡、弱八脉重取方得，沉以候里，故名八里；道，指相通，意为长、短、虚、促、结、代、牢、动、细九道脉，与七表八里脉有别而相通。对此，后世医家提出了诸多不同观点。

首先，医家对于“表里”分类法提出异议。戴起宗以“脉不可以表里定名也，惟浮沉二脉可以表里论”，认为仅浮沉二脉可依据表里分类，道出《脉诀》在脉象分类上的不严谨。脉象分类是在脉学发展基础上形成的，《内经》即有“察色按脉，先别阴阳”之语，提出脉应从阴阳。《难经》、张仲景皆以阴阳论脉，完善脉学。此后，如《濒湖脉学》《脉诀汇辨》《脉贯》等亦以阴阳区分脉象，而不取《脉诀》表里之说。周学霆《三指禅》：“《脉诀》分类之义，想当然耳。今举为对待，配以阴阳。”同样认为脉应以阴阳分类。在阴阳分类的基础上，再选取代表性脉象作为纲领，统领诸脉。如滑寿以浮、沉、迟、数、滑、涩六脉为纲，李中梓则设浮、沉、迟、数四纲。

其次，《脉诀》根据脉的特点分阴阳属性，因与后世出入较大而饱受争议。如《脉诀》以动为阴，以弦、芤为阳。后世医家根据《脉经》芤脉属阴，张仲景《脉法》动为阳、弦为阴，认为《脉诀》对于其阴阳属性区分有误。李时珍《脉诀考证》载：“谢氏言：《脉经》……其言芤脉，云中央空两边实，云芤则为阴。”

此外，《脉诀》二十四脉是在《脉经》基础上，去散数、增长短、改革为牢而成。对于数脉的缺失，李时珍言：“《脉诀》立七表、八里，而遗数脉，止歌于心脏，其妄甚矣。”周学霆《三指禅》：“《脉诀》立七表八里九道之目，而遗数脉，不辩而知其不可宗。”后世医家多以浮沉迟数等作为脉之纲领，数脉即包含于内，可见其重要性。因此，《脉诀》遗漏数脉也成为医家批判的切入点。

2.2 对脉象形态主病的争议 医家在《濒湖脉学》《脉诀汇辨》《脉诀刊误》《诊家正眼》《四诊抉微》《脉贯》等脉学著作中集中对《脉诀》浮、沉、迟、滑、涩、虚、细、紧、动、促、结、牢、芤、伏、短、弦、缓、弱、微、实20种脉的形态描述、主病、相类脉鉴别提出异议。

在脉的形态方面，诸医家皆指出《脉诀》描述不准确之处。如《脉诀》言短脉“两头无，中间有”，李健庵《医学指要》认为这违背脉的贯通之意，不甚合理。此外，《脉诀》未提及牢脉、动脉、促脉、结脉等脉象。

在脉象主病方面，争议主要集中在滑、实、缓、芤、牢诸脉。部分医家认为《脉诀》对五脉主病描述欠妥。如关于芤脉，诸医家一致认为芤为失血之候，《脉诀》“芤主淋沥”之说不妥。而有争议的点主要在“寸芤积血在胸中，关里逢芤肠胃痈”，李时珍祖述其言，周学海《脉义简摩》补充此脉必兼有数象。而林之翰却认为“关里逢芤肠胃痈”是属于蓄血之实脉，非芤脉。对于部分脉象的主病，有少数医家对《脉诀》的观点表示支持。如对于缓脉主病，《脉诀》归纳为脾热、口臭、反胃、齿痛、梦鬼诸症。而后世认为缓脉多见于湿病，脾胃虚弱之人，亦可见于正常人，因此诸多医家认为《脉诀》有杜撰之嫌。而林之翰从卫气营血的角度分析，认为若热在气分，热伤气，便可见到缓脉，并将其总结为纵缓。现在少数教材中也提到“缓脉亦主热”。又如实脉，《脉诀》言：“尺实小便不禁”，为李延昰、李时珍、李中梓等医家批判。而《脉诀乳海》中认为其有可取之处，乃“火极兼水化”所致，《脉确》亦言此说出自《脉经》“尺脉实，小腹痛小便不禁，宜服当归汤加大黄一两”，系实热之证。意为热者饮水多，大便闭，水独归膀胱，则小便不禁。

在相类脉的鉴别方面，医家指出《脉诀》混淆相似脉，包括濡脉与弱脉、虚脉与浮脉、紧脉与弦脉，微脉和涩脉、微脉和细脉等。如《脉诀》描述濡脉“按之似有举之无”，弱脉“轻手即得”，王贤《脉贯》认为此是《脉诀》以弱为濡，以濡为弱，二者混淆。而在微脉和细脉的鉴别上，林之翰《四诊抉微》则说明了细脉应大于微脉，而《脉诀》所云恰巧相反。

2.3 对脏腑脉位的讨论 元明清医家以《内经》为宗，对《脉诀》寸、尺两部所候脏腑进行讨论。

2.3.1 大小肠候于两寸 《脉诀》以大小肠候于两寸，引起医家广泛讨论。这种观点《脉经》即有，认为小肠经与心经相表里，大肠经与肺经相表里。根据表里经相络理论，大小肠所诊部位应与心肺同。自《脉经》起，此种观点通行。

对此，滑寿在《读素问钞》中解释《内经》，以上中下三部分配脏腑诊脉部位，引出大小肠应与两尺对应。尽管《诊家枢要》仍将大小肠诊于两寸，但李中梓《医宗必读》指出：“滑伯仁见及此，以左尺主小肠、膀胱、前阴之病，右尺主大肠、后阴之病”，认为此为大小肠诊于两尺的源头。此后，大小肠候于两尺的观点开始流行。当时《脉诀》已颇受争议，又涌现出诸多借此批判《脉诀》的医家。如李延昰《脉诀汇辨》：“伪诀之误，特因心与小肠为表里，肺与大肠为表里耳。抑知经络相为表里，诊候自有定位。”认为《脉诀》将大小肠候于两寸乃经络与脏腑混淆之误。《四诊抉微》《诊家正眼》中皆认同滑寿的观点，认为大小肠应候于两尺，而非两寸。

此外，尚有医家赞同《脉诀》大小肠候于两寸的观点。如林之翰以脏腑经脉表里相合、经气盛衰为据，认为大小肠分诊两尺有牵强之意，大小肠与心肺经相表里，应诊于两寸。另王邦傅《脉诀乳海》以《内经》为证，认为《内经》一篇之中尚不区分上下，后世论脉亦不必拘泥于尺寸之别。

2.3.2 左尺候肾，右尺候命门、三焦 《内经》提出两尺候肾，《脉诀》却以左尺候肾，右尺候命门，又将三焦与命门合，并属右尺。

戴起宗《脉诀刊误》力辨两尺属肾，命门无经，三焦分候于寸关尺三部，受到李中梓《诊家正眼》、周学海《脉简补义》的肯定，为批判《脉诀》两尺诊脉之代表。李中梓言：“《内经》并无命门之经络，妄以穴名为脏，配列右尺，真是蒙昧千秋矣。”指出《脉诀》将命门候于右尺的谬误。针对三焦诊脉部位，吴崑《脉语》云：“三焦者，考其经则行乎手，考其络则络心包，考其属则偏三焦，浑无一定之位，诸儒《脉诀》皆以之合于右尺，非也。”说明《脉诀》将三焦仅候于尺部违背三焦的生理特点，当遵从《内经》分属寸关尺三部。

然张璐《诊宗三昧》：“是命门之诊，尤重在乎尺内也。”滑寿《诊家枢要》：“右尺命门三焦脉所出。”《脉诀》左肾、右命门三焦的思想仍对后世有影响。

3 元明清医家批判《脉诀》对脉学的影响

3.1 引起医家对经典医书的重视 宋元时方兴盛，在此背景下，形成医者不探究医理、不重视经典的风气。从金元至明清，医家意识到这一弊端，逐渐开始重视经典医书。

元明清医家多以《内经》《伤寒论》《脉经》等经典为依据，批驳《脉诀》理论谬误，符合回归经典医书的历史趋势。如李中梓批判《脉诀》将大小肠候于两寸，其依据便是《内经》三部九候法。又如常朝宣《医学脉灯》专设单篇《举〈脉诀〉悖经之非》，指出《脉诀》“二十四谬”。其中以《脉经》为据，认为《脉诀》有二十一脉在脉象描述上与其相悖。在脉之阴阳属性区分上，指出动脉、弦脉的阴阳属性与张仲景之说相左。最后根据《内经》《难经》《伤寒杂病论》《脉经》皆以阴阳分类，指出《脉诀》在七表八里九道分类法上的谬误。

3.2 促进命门学说与临床脉诊相结合 肾与命门的概念最早可追溯至《内经》，王叔和提出“肾与命门，俱出尺部”，首次从脉学角度诠释肾与命门之论。宋元至明代，医家对命门学说研究逐渐深入。

《脉诀》：“左心小肠肝胆肾，右肺大肠脾胃命”，将命门应用于脉学领域，但与《内经》《脉经》等理论不符。元明清医家在批判《脉诀》的同时，也广泛讨论尺部所候脏腑，其中不乏肾与命门的内容。如李中梓云：“两尺之脉，左尺主肾中之真阴，右尺主肾中之真阳，不可以左为肾、右为命门也。要知命门总主乎两肾者也。”元明清医家因对《脉诀》中脉学理论的批判，引出对肾与命门的探讨，并潜移默化地将命门学说应用于脉学领域，促进命门学说与临床脉诊相结合。

3.3 提高脉学的学术水平 医家对《脉诀》不同理论观点之间的相互碰撞，从脉象的分类、形态、主病等方面进一步加深了对脉理的认识。在脉之形态方面，在医家批判《脉诀》失之偏颇的理论同时，更加准确地梳理诸多脉象的形态并逐渐达成共识，对社会医疗产生了广泛而积极的影响。在脉象主病层面，通过围绕《脉诀》中缓脉主热病、尺实主小便不禁等问题展开讨论，回归经典，拓宽临床思维。

此外，诸多医家在指出《脉诀》错误的同时，许多脉学著作因此而名世，如《脉诀刊误》《脉诀汇辨》《濒湖脉学》，这些著作对脉学的普及和发展亦产生了积极影响。