腰骶-骨盆手法调整治疗腰椎间盘突出症研究进展*

李稳超，司晓华

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230031

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

腰椎间盘突出症（ lumbar disc herniation，LDH）是指腰椎间盘在发生退行性改变的基础上，部分或全部的纤维环出现了破裂，造成了髓核突出，刺激甚至压迫到神经根和窦椎神经而出现以腰腿痛为主要临床症状的一种综合征[1]。当今社会，随着生产生活方式的不断变革﹑人口老龄化的加剧，LDH的临床发病率不断升高，且出现了年轻化的趋势[2]。对于腰椎间盘突出症的治疗，西医主要是手术治疗和非手术两类，其中手术治疗效果并不尽如人意，术后部分患者的腰腿部依然存在一定的症状，因此临床中对于LDH的保守治疗的重视度不断提高[3]。祖国医学一直在腰椎间盘突出症的保守治疗中发挥着重要的作用[4]，依据中医整体观念，在对腰椎间盘突出症的治疗和研究中，更应该将脊柱骨盆作为一个整体，手法调整腰骶及骨盆对于腰椎间盘突出症的治疗意义非凡[5]。

中医理论依据

祖国传统医学对于腰椎间盘突出症缺乏相应描述，现多归于“骨痹”“腰痛”范畴。生理结构方面，多从筋骨论述，《素问》有云：“肾主骨生髓，肝主筋而藏血”“诸筋者，皆属于节”；《灵枢》记载：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”[6]，可见筋骨关系在该疾病发展中的重要性。病因病机方面，多认为机体在外感风寒湿热邪气以后，致使气血不调﹑脏腑经络失和，筋骨失养，最终导致相应症状的产生[7]，可以明显看出整体观念的重要性，在腰椎间盘突出症的产生中，气血﹑经络﹑筋骨﹑脏腑之间，相互影响，相互联系[8]。

1 整体观念

人体是一个相互联系的整体，各结构之间不可分割[10]，体现在腰椎间盘突出症的各个方面。中医学中，筋的内容主要指肌肉﹑筋膜﹑系膜等，连属骨骼关节；骨主要包括关节和骨骼，筋和骨关系密切，筋附着在骨上，筋骨处于一个整体之中，不可分割[9]。在经络学经筋理论中，根据经筋的生理功能“主束骨而利机关”，可见经筋将骨骼﹑关节连在一起，发出于各经络起始处，维持关节运动﹑约束骨骼[11]。《黄帝内经》中记载：“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰”“足太阳膀胱经其支者从髆内左右别下贯胛，出外踝后，循京骨至小趾外侧”，可见在内外因作用下，膀胱经气血失和，引发相应症状[12]，出现循经痛，症状并不只是局限于腰部。张仕年教授在整体观念指导下，明确提出应整复手法和理筋手法兼重，骨与筋相辅相成，松解软组织，整体调整关节；由于脊柱是一个整体，督脉循行于此，腰椎﹑骨盆关系密切，相互影响，临床对于LDH的治疗，需从多角度﹑多方面考虑[13]。

2 筋骨平衡

《说文解字》中记载“筋，肉之力也；腱，筋之本，附着于骨”。《貌文》中描述“肉之力也。从肉从力从竹。竹，物之多筋者”，可以明显的看出，筋与骨是相互联系﹑相互统一的。筋对骨的作用有3个方面：①束骨，连接骨和关节；②利关节，关节必须通过驰张和收缩筋来滑利关节产生运动；③筋分刚柔，四肢外侧之筋为刚，行于内侧之筋多柔，刚柔相济，从而“束骨而利关节”[14]。“骨为干”，在形体之中，骨作为支柱一直发挥着支撑的作用[15]。《素问·生气通天论篇》曰：“骨正筋柔，气血以流”，将骨和筋的关系进行了概述，骨正则筋柔，筋柔以致骨正。骨和筋在生理上相互联系，密不可分，筋束骨，骨为筋提供躯体支撑，两者处于“筋束骨，骨张筋”的动态生理平衡[16]。病理状态下，机体因遭受诸如风﹑寒﹑暑﹑湿等六淫邪气侵袭，亦或跌扑劳损﹑情志失调，筋骨平衡被打破主要表现为“筋出槽﹑骨错缝”的病理状态[17]。“筋出槽”指筋失衡，在病理因素作用下筋的结构﹑功能出现了异常的变化，多为筋驰﹑筋歪﹑筋缩等形式；“骨错缝”指骨失衡，关节的间隙和位置发生异常变动，临床表现为关节活动受限。筋骨失衡是脊柱病变的主要病机[18]。临床中“骨错缝”“筋出槽”两者相互影响，“筋出槽”即关节活动受限，可能发生传变，由表及里，在筋及骨，出现骨不正，导致“骨错缝”；“骨错缝”出现活动受限，加重压迫和刺激，促使筋伤加剧，造成“筋出槽”[19]。可见筋骨在生理上联系紧密，病理上相互影响，二者始终处于动态平衡[20]。

现代医学作用机理

1 发病机制

腰椎间盘突出症的发病机制在现代医学看来，原因复杂，目前多数专家学者认可的主要是三个方面。机械压迫学说 突出的腰椎间盘刺激甚至压迫腰椎神经根，神经根受压而产生水肿﹑缺血﹑酸性物质累积，从而引发疼痛；神经根张力的升高会造成相应神经的缺血甚至是损伤，导致腰腿痛的出现[21]。临床中，蒋健对单节段椎间盘突出症患者行椎间盘切除术，通过对患者进行视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）痛疼评分和手Oswestry功能障碍指数（ODI），证明腰椎间盘切除术可以有效缓解LDH的临床症状，提高患者的生活质量，也证明疼痛是由于腰椎间盘﹑神经根受压所致，解除压迫就能有效的缓解症状[22]。

1.2 炎性刺激

神经根受到炎性刺激也是腰椎间盘突出症症状产生的重要原因之一，受到压迫的神经根都有不同程度的炎症反应。何川通过与健康群体做对比，检验退变腰椎间盘组织，观察到退变患者的p53﹑IL-1β﹑IL-6明显升高[23]。吴尔军在临床中，通过研究臭氧和靶点热凝对腰椎间盘突出症的疗效，在明确两者联合治疗效果优于单纯靶点热凝的同时，炎症因子水平得到降低，患者的临床症状得到缓解，减轻疼痛[24]。

1.3 自身免疫机制，作为机体最大的封闭结构，纤维环包裹髓核，隔绝了其与自身血循环，不能接触人体免疫系统，髓核组织变成了一种抗原成分，纤维环如果发生破损，髓核作为“非己组织”与机体直接接触，抗原就会直接与自身免疫系统产生免疫反应。慈延东认为在腰椎间盘在修复的过程中会被肥大细胞和巨噬细胞浸润，细胞因子得到大量的释放，产生免疫反应，进而产生组织损伤，cyclin-D1-binding protein 1 （CCNDBP1）作为白细胞特异性适配蛋白和细胞周期蛋白互相作用结合的蛋白，作用于免疫系统细胞信号机制，能够加快细胞的增殖，抑制细胞的衰老，通过从基因﹑蛋白﹑细胞水平检测细胞周期D1型结合蛋白1 （CCNDBP1）的表达，结果表明，LDH患者的椎间盘组织中CCNDBP1的表达随年龄的增长而不断降低，表明CCNDBP1可能通过抑制椎间盘细胞的衰老并且参与椎间盘退变过程中的免疫反应来达到推迟延缓椎间盘的退变的目的[25]。

2 生物力学

从生物力学角度来看，结合静力解剖结构和动力解剖结构，腰椎的稳定﹑平衡，需要协调好结构稳定和功能活动。腰椎的静力解剖结构主要是腰椎关节，动力结构为腰背部相关肌群以及筋膜，当致病因素作用于机体时，动力解剖结构最早做出保护性应对，提高肌肉的活化水平，会造成腰椎部分组织供血不足，随着代谢产物的不断累积，对应的肌群就会发生短缩和痉挛，导致部分腰椎和骨盆的形态和功能发生了病理性改变，最终引起腰椎间盘突出症的发生[26]。在当前的腰椎间盘突出症模型的构建中，比较常用的就是破坏纤维环结构﹑软骨板﹑椎间盘和椎弓板来打破腰椎静力平衡，构造腰椎间盘突出症的模型，也可以通过切除动物的L4﹑L5﹑S1两侧的关节突关节，让腰椎椎体的受力分布发生变化，破坏稳定性和平衡性，从而完成了相应的模型构造，可见生物力学平衡对于LDH研究和治疗的重要性[27]。人体的承重的中轴是脊柱和骨盆，二者联系紧密，只有脊柱 - 骨盆形态正常才能保证人体处于平衡状态，如果脊柱和骨盆的形态出现了病理性改变，就会导致机体的平衡状态也会遭到破坏，进而引起脊柱矢状面生物力学发生改变，最终加快脊柱的退行性改变；LDH往往也引发脊柱 - 骨盆矢状面平衡的改变。对于脊柱的整体曲线和承重力线而言，脊柱 - 骨盆形态和腰椎间盘的退行性改变二者关系密切，相互影响。

手法调整的临床疗效

1 腰椎复位

在对于LDH的保守治疗中，腰椎调整复位能够有效的缓解症状，提高患者的生活质量。白玉教授通过对自身临床经验的总结，将腰椎三搬法运用于临床，首先双掌根部作用于病变腰椎棘突两旁，然后行搬肩推背手法，最后患者于侧卧位，上侧腿处于屈髋屈膝，下侧腿伸直，术者左手推搬臀部往前，右手推肩向后发力，嘱托患者尽可能放松，尽力扩大推搬的角度，出现固定感后，术者突然发力于患者呼吸末端，可伴随弹响声的出现，临床疗效肯定[28]。腰椎定点微调治疗腰椎间盘突出症因其安全性和治疗的效果得到越来越多的关注和研究，“定点”即根据收集的病史，神经根损坏部位，得出初步病变节段，再结合体格检查﹑影像学检查，精确定位病变节段，“微调”即被动运动最小的部位，直接作用于棘突，使受压的神经根得到松解，因为精确，减少其他节段受到作用力，提高了治疗的安全性[29]。被动活动腰椎，可以改变椎间盘﹑后关节﹑脊髓﹑神经根和附近的血管的内应力，并且可以发生空间移动，施力轻巧，可以降低机体结构的空间移动和应力，减轻治疗对组织产生的损伤；重建腰椎生物力学平衡，改善机体血供﹑降低神经根受到的压迫﹑增强局部血液循环﹑缓解炎性反应，从而达到治疗目的[30]。董涛使用腰椎悬吊复位腰椎治疗LDH，首先使用推拿手法松解理筋脊柱，然后复位胸椎小关节，最后行腰椎悬吊复位法，因其牵引力来源于自身重量，固定腰椎于“扳机点”后，带动机体小幅度做旋提动作，安全性和临床疗效好[31]。

2 骶髂关节调整

骶髂关节的调整手法是多为复合手法，通过重建整个骨盆部位的生物力学平衡，进而缓解发病部位的不适和疼痛。从解剖结构上看，脊柱和骨盆是一个完整的复合体，骨盆处于下端，是躯干生物力学平衡的基础，骨盆同样也是脊柱的地基。骶髂关节在生理上与腰椎间盘相互联系来维持脊柱的整体稳定，骶髂关节在结构和功能上也与下腰椎相关，调整骶髂关节，就能重新调整关节组织应力，改善整个结构，进而恢复生物力学平衡[32]。王利松认为对于LDH的手法调整必须根据患者脊柱错位的节段选择适合的手法，当患者的骶髂关节属于旋转错位，手法复位应使用旋转手法，予关节错位相反的作用力；当骶髂关节处于后错位时，多采用伸扳结合顺时针旋转治疗，腰—盆—髋复合体得到修复，调整脊柱生物力学平衡，松解周围肌肉，恢复运动的协调性，进而改善临床症状[33]。贾辉通过将手法调整骶髂关节和常规推拿手法治疗LDH做对比，具体调整骶髂关节的手法为：患者仰卧位，下肢屈曲张开为1.5倍肩宽，上肢自然下垂于身体两侧，术者分别站于患者两侧，助理先将一侧大腿抬高 45°使髂前上棘脱离病床水平面。医师分开双腿调整手掌与患者腰部施力角度，以靠近患者腿部的掌根贴紧骶髂关节处，另一掌面覆盖其上并垂直于骶髂关节面向下施压，直到无法下压时以腰部发力向助理一侧猛然挤压骶髂关节，重复该按压过程至骶髂关节作响或掌下有明显的骶髂关节滑动感，然后与助理调换位置重复一遍操作，qod，疗程持续 1 个月，分析得出相对于传统推拿手法治疗，该手法调整骶髂关节临床疗效更好[34]。

3 联合调整

依据中医的整体思想，人体作为一个有机整体，脊柱和骨盆也可看成一个维度和经度构成的有机整体，LDH患者很多存在骨盆，尤其骶髂关节紊乱，临床研究发现，腰椎间盘突出症患者的1/3的骶髂关节出现了错位，破坏了生物力学平衡，骨盆倾斜进而引起脊柱倾斜，单纯的推拿手法治疗LDH，因其没有恢复骨盆的平衡，临床疗效有限。冯瑞伟发现LDH的患者中的68.2%合并有骶髂关节紊乱（Sacroiliac Joint Disorder），因此认为腰椎间盘突出症和骶髂关节紊乱属于“二联症”。在LDH的临床研究中，冯瑞伟将手法调整腰椎和骶髂关节的有机结合，对实验组34例患者进行治疗，首先手法松解患者肌肉痉挛，然后手法调整骨盆错位，最后斜扳法调整腰椎，通过获取患者的JOA 评分值以及PD 值，可以明显得出联合调整腰椎和骨盆有利于患者恢复[35]。白玉教授在对于腰椎间盘突出症患者的治疗，不仅使用了腰椎三搬法，还使用了骨盆牵引复位，结合患者功能锻炼，临床疗效显著[28]。可见手法联合调整腰椎骨盆对于治疗LDH的重要性。

讨 论

在LDH的治疗中，非手术治疗以其安全性高﹑疗效确切及可操作性强的优势，得到越来越多的关注和重视。其中手法调整腰椎﹑骨盆，能够明显改善微循环﹑缓解疼痛﹑调整脊柱生物力学结构﹑恢复脊柱平衡﹑促进血液循环，针对LDH“骨”的静力解剖结构失衡和“筋”的动力解剖结构的失衡，从经度﹑维度立体调整，使骨正筋柔，恢复“筋束骨，骨张筋”的筋骨平衡状态。而手法的标准化﹑规范化以及其调整的作用机制，一直是限制研究手法调整治疗LDH发展的难题，这在一定程度上也影响了最佳手法的筛选，降低了手法调整治疗LDH的临床推广。笔者就手法调整腰椎和骨盆对腰椎间盘突出症的治疗做一归纳总结，以期为中医工作者在临床中提供参考和借鉴，更好的提高LDH临床治疗效果。