基于“肺与大肠相表里”理论探讨滋阴润燥丸治疗原发性干燥综合征

2022-11-15邹芳霞王钢漆文霞

中医药临床杂志 2022年2期

邹芳霞，王钢，漆文霞

1 甘肃中医药大学甘肃兰州 730000

2 甘肃中医药大学附属医院甘肃兰州 730000

原发性干燥综合征（pSS）是一种以局灶性淋巴细胞浸润为病理改变，引起泪腺﹑唾液腺等外分泌腺分泌减少，出现口眼干燥﹑吞咽困难﹑关节疼痛﹑疲乏等一系列症状的慢性系统性自身免疫性疾病，可累及肺脏﹑消化道等多个器官[1]，严重内脏损害及淋巴瘤是主要死亡病因[2]。在我国老年人群中pSS患病率约3%～4%[3]，多发于中老年女性，早期临床确诊率低，很多患者或因干眼就诊于眼科，或因反复龋齿就诊于口腔科，治标不治本，患者就诊于风湿病专科时往往已出现肺纤维化﹑萎缩性胃炎等并发症，严重者甚至出现干燥性言语交流困难，吞咽困难等症状，危害极大；目前该病发病机制尚不明确，治疗多以免疫抑制剂及激素为主，临床效果不明显且副作用多。中医认为pSS 属于“燥痹”范畴，多因内外燥邪耗伤阴津所致，早在《内经·素问》[4]中就有 “燥胜则干”，“燥者濡之”的论述，刘完素提出“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”的病机理论[5]，随着后世医家对燥证的不断认识，中医药在改善燥症，延缓病情方面积累了丰富的临床经验。王钢教授认为“燥痹”是津液的生成与输布异常所致，津液匮乏，血脉运行失畅，日久成瘀，燥瘀结毒，燥毒内盛反之加重阴津的耗损，其根据多年临床经验，创制院内制剂-滋阴润燥丸，治疗pSS疗效显著，故本文基于“肺与大肠相表里”理论探讨王教授对pSS的认识及治疗经验，望能为pSS治疗提供一些临床参考。

从“肺与大肠相表里”理论探讨pSS病机

1 “肺与大肠相表里”的中医学认识

《皇帝内经》奠定了中医理论的基础，其言手太阴肺经与手阳明大肠经属于相互络属关系，故有“肺合大肠，肺与大肠相表里”[6]之说，肺为脏属阴，大肠为腑属阳，脏腑阴阳互为表里，相合为用；肺为水之上源，大肠主津，肺主宣发肃降，大肠为传道之官，以通降为顺，二者相配合才能保证气机升降通畅，津液化生输布正常；反之，肺系疾病日久必伤气阴，肺气虚导致大肠传道无力形成气虚便秘；而阴虚则燥，燥反伤阴，阴津亏虚，濡润不足则肠燥便秘，皮肤孔窍干燥。由此可见，肺与大肠联系紧密，二者生理相用，病理相关。

2 肺与大肠相表里的现代医学研究

现代医学发现，胚胎发育期，肺与大肠组织具有同源性，呼吸管腔由肠的前肠发展而来，而呼吸道上皮与膜体由原肠内胚层分化而成[7]；解剖上，呼吸系统与肠道均具有由上皮层和固有层组成的黏膜结构，其内均存在丰富复杂的微生物群，黏膜组织中固有淋巴细胞介导的黏膜免疫与菌群可能是肺与大肠相联系的桥梁[8-9]，不同部位黏膜固有淋巴细胞（ILC）分泌相同的细胞因子，如ILC3分泌的白介素（IL）-17既介导呼吸道炎症反应导致肺炎﹑哮喘﹑肺间质纤维化等疾病[10]，又可引起肠道炎性反应[11]，而且黏膜淋巴细胞可通过其归巢作用迁移于其他部位而产生效应，即肠道炎性因子可在非特异性归巢受体的作用下通过体内循环到达肺组织而引起肺的炎性改变；除此外，部分微生物还可通过肠系膜淋巴系统跨过肠道屏障进入体循环，移位于肺。汤忠泉[12]在未使用抗生素情况下采用粪菌移植术治疗1例重症肺炎继发抗生素相关性腹泻病例，在腹泻痊愈的同时其肺炎亦有明显好转。研究发现[13]，通便要方-大承气汤能通过调节辅助T细胞/调节性T细胞（Th17/Treg）平衡，降低血清炎症因子IL-6﹑IL-17水平而减少模型大鼠哮喘的发生。综上可见，肺与大肠在生理﹑病理方面紧密联系，相互影响，与中医“肺与大肠相表里”理论是一致的。

3 肺与pSS的相关性

pSS属中医“燥痹”范畴，中医认为内外燥邪损伤气血津液致其荣养失责而出现肌肤﹑孔窍干燥﹑肢体疼痛，甚则脏腑损害等一系列综合征。《素问·经脉别论篇》[14]中：“饮入于胃……上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱…”较完整地描述了津液的化生与输布，脾胃为后天之本，运化水谷精微；肾为先天之本，为一身阴阳之根本，肾主水，肾阴充则诸脏腑之阴亦足，肾阳的蒸腾气化﹑肾气的开阖正常才能维持体内水液量的平衡；肺为五脏六腑之华盖，为水之上源，主通调水道，通过宣发肃降功能散布津液于全身，熏肤泽毛润窍，可见，津液生成在脾胃，输布在肺，排泄在肾；病理状态下，脾胃运化失常则易聚湿生痰，肺的输布异常则出现孔窍肌肤干燥症状，五行中肺金为肾水之母，金水相生，母亏子则不足，故燥痹日久累及肾，肾在体合骨，齿为骨之余，则见猖獗性龋齿，年未衰而齿发枯脱落，因此，燥痹的根源在肺，本质是津亏燥盛；肺为娇脏，喜润恶燥，与秋气相通，而燥为秋之主气，肺又与外界相通，故燥邪最易伤肺，正如《通俗伤寒论》言[15]：“燥邪先伤肺经，次伤胃液，终伤肝血肾阴。”，外燥灼伤津液，如不能及时纠正，入内则耗气伤血，血不行则瘀，燥邪煎灼而成燥毒，在外引起口眼鼻肌肤干燥症状，在内脏腑缺乏气血濡养而出现不可逆损伤，如肺痿，其临床症状与肺间质纤维化类似。在五行相生相克关系中，金为土之子，为水之母，金又克木，故疾病后期，子病犯母出现肺胃阴伤，母病及子而致肾阴亏虚症，肺脏损伤，金克制不及反被侮而出现肝经火旺之症，但治疗仍当治肺燥，如《医门法律.秋燥论》[16]中所言，“凡治燥病，需分肝肺二脏见证。肝脏见证，治其肺燥可也”。

4 大肠与pSS的相关性

pSS临床多见肠道菌群失调症状。中医认为，大肠主津，参与津液代谢，燥化糟粕形成粪便，当肺失肃降，大肠少津时，传导失常则见大便干结难下；反之便秘亦可影响肺之肃降功能，导致气短﹑咳嗽﹑喘促等症。而西医认为，大肠内存在丰富的菌群，肠道菌群参与了机体免疫平衡，与免疫性疾病的发生密切相关。研究发现[17]，pSS患者肠道内维持免疫平衡﹑抑炎的有益菌丰度减少，而相关致炎﹑致病有害菌群的比例升高；患者粪便中普拉梭菌减少超过了50%，粪便菌群多样性与pSS严重程度呈负相关[18]；傅天啸等[19-20]发现，与羟氯喹组相比，养阴益气活血方既能够改善干燥症状，下调免疫球蛋白G（IgG）﹑血沉（ESR）水平，且能增加肠道益生菌，抑制优势有害菌生长，提高肠道微生物多样性及物种丰度。从目前数据来看，肠道微生物与pSS相关性研究尚处于探索阶段，但研究均表明pSS患者肠道菌群的多样性和均衡性与正常人存在明显差异，而中药治疗pSS可能通过调节肠道微生态结构而发挥作用。

5 滋阴润燥丸方药探析

导师王钢教授认为燥痹的病机是津液不足，燥毒内盛，而肺处于燥痹发生发展的核心地位，根据肺与大肠的表里关系及生理特点，治疗当肺肠合治，以”燥者润之”为治则，予以滋阴润燥之法，遂创制院内制剂-滋阴润燥丸，治疗pSS临床疗效显著。该药由《温病条辨》中增液汤加味而成。原方用于治疗温热病后期津亏肠燥导致的便秘，方取玄参﹑生地黄﹑麦冬清热养阴，生津润燥；加南沙参﹑玉竹﹑天花粉﹑金银花清肺胃燥热而助津液恢复；黄芪补肺脾气以助津液的布散；葛根“主消渴……诸痹，起阴气，解诸毒”[21]，具有升发胃气，生津止渴，并使津液上行的功效；菊花入肝经，泄热益阴﹑明目以缓解眼干涩症状；燥邪易耗伤津血而形成瘀血，加当归补血活血，润肠通便，符合“燥者润之”的治则。诸药配伍，具有滋阴润燥之效，兼顾解毒化瘀以达到标本兼治的目的。

典型病案

医案介绍：患者，女，44岁。2019年9月11日初诊。主诉：口干、眼干、疲乏2年余。现病史：2年前无明显诱因出现眼睛干涩、模糊，就诊于兰州大学第二医院眼科门诊，考虑干燥综合征，转诊于兰大二院风湿免疫科检查发现抗核抗体（ANA）阳性S1：100，抗SSA阳性60KD，抗SSB阴性，ESR 18mm/h，下唇腺病理活检提示淋巴细胞灶＞1。诊断为pSS，给予羟氯喹0.2g bid，白芍总苷胶囊 2粒 tid，后一直间断服药至今，自觉眼干稍有缓解，口干较严重，仍时感疲乏，大便干燥，遂建议就诊于甘肃中医药大学附属医院王钢主任风湿骨病门诊。刻下症见：口干，进干食需水送服，因口干不能连续说话，双眼干涩、视物模糊，无视野缺损，乏力，形体消瘦，无四肢关节肌肉疼痛，下门牙发黑，小部分缺损，舌质红，舌体干燥有裂纹，苔少，脉细数。诊断：pSS，证属气阴两虚证。治法：益气养阴润燥。处方：滋阴润燥丸，上述原方改汤剂口服10剂，并予艾拉莫德 1片 bid，建议停止服用羟氯喹；中药处方具体如下：黄芪20g，葛根15g，玄参15g，麦冬15g，生地30g，南沙15g，当归10g，玉竹15g，天花15g，菊花15g，1剂/d，水煎服，分早晚2次服用。

二诊：2019年9月26日，口干、眼干有轻微缓解，大便干燥减轻，舌质红，舌面干燥轻微转润，苔少，脉细，予原方20剂继服。

三诊：2019年10月26日，口中津液增多，口干、眼干明显缓解，乏力好转，不用频频饮水，可连续说话交流，大便正常，予滋阴润燥丸 10粒，bid，联合艾拉莫德1片 qd，后期患者每间隔1月门诊复查，症状明显改善；每2月复查血常规，肝肾功，病情稳定。

按：患者因“口眼干燥”就诊，其临床症状典型，结合化验检查，西医明确诊断pSS；其舌质红，舌体干燥有裂纹，苔少，脉细数，结合舌脉象可知阴液严重亏虚，口眼孔窍缺乏滋养，故见口眼干燥；肺津不足，主气司呼吸功能受影响，生气不足则见疲乏无力，综合辨证为气阴两虚证，给予滋阴润燥丸汤剂治疗，汤剂起效快，并能补充津液，症状缓解后予丸药缓和持久的发挥滋阴润燥作用，且方便患者长久服药。另外，患者视物模糊不排除羟氯喹副作用，故更换为艾拉莫德治疗。经中西医结合治疗，患者干燥症状明显缓解，不用频频饮水，可连续说话交流，大便正常，病情稳定。