舌针针刺对中风后口腔期吞咽障碍的改善作用探索*

谢亚青，毛忠南，张晓凌

1 甘肃中医药大学针灸推拿学院 甘肃兰州 730030

2 甘肃中医药大学附属医院 甘肃兰州 730030

卒中作为一类具有高发病率的神经系统疾病，同时还伴有高致残率﹑高致死率﹑和高复发率等特征[1]，已成为全球致死致残率最重要的原因之一[2]。中国脑卒中防治报告（2019）[3]明确指出，我国总体卒中风险终生发病风险为39.9%，稳居全球首位。吞咽障碍作为卒中后常见的并发症之一，其发生率高达50%[4]。临床症状多表现为饮水呛咳﹑吞咽异常﹑构音障碍等。相关研究[5]表明吞咽困难的程度与构音障碍﹑失语症﹑FIM低下和认知功能水平等因素相关。该病还会引起一系列的并发症，如机体营养不良﹑误吸后发生吸入性肺炎[6]等，均会导致患者愈后不良，生活质量大大下降[7]。笔者搜索近10年针对卒中后吞咽障碍的影响因素以及对症治疗文献，发现口腔期吞咽障碍的精准治疗研究文献相对较少，故笔者在本文里通过探讨舌针针刺对治疗中风后口腔期吞咽障碍作用机制，为提高吞咽障碍的治疗效果探究更精准全面的治疗方案提供理论依据。

发病机制

1 中医学对吞咽障碍的认识

通过研究历代医家文献，可将中风后吞咽障碍病归属于“噎膈”“喉痹”“喑痱”[8]等范畴。中风病变部位多定位在脑，临床表现为咽﹑喉﹑舌的功能失调；古文献中对于中风后吞咽障碍的病因病机无单独论述，其病因病机与中风类似。中风病是因脏腑功能失调﹑正气虚衰﹑情志过极﹑劳倦内伤﹑饮食不节﹑气候骤变等几个方面致使瘀血阻滞﹑痰热内生﹑心火亢盛﹑肝阳暴亢﹑风火相煽﹑气血逆乱上冲于脑而形成本病[9]。

2 现代医学对口腔期吞咽障碍的认识

吞咽作为人体最复杂的躯体反射之一，平均每天进行的有效吞咽次数约为600余次[10]。主要通过认知期﹑准备期﹑口腔推送期﹑咽期和食管期等5期来完成这一复杂的吞咽动作[11]。患者卒中后多累及大脑皮质﹑脑干﹑皮质下行纤维﹑脑神经等部位， 进而影响吞咽功能，因此临床上会表现出不同程度的吞咽功能障碍。口腔期吞咽障碍处于吞咽的起始阶段，一旦发生功能障碍直接影响后续吞咽正常运行，影响吞咽功能[12]。其发病机制是因大脑的皮质吞咽中枢起到启动吞咽并控制口咽阶段的作用，若该部位受损，吞咽中枢被破坏，无法调节吞咽的强度及持续时间， 面部肌肉﹑咀嚼肌﹑舌肌无法协调性相互运动，临床多表现为口颜面失用﹑吞咽动作无法启动﹑咽反射延迟[13]等。

舌针的临床应用

现今利用舌针治疗吞咽障碍的临床研究也证实了舌针针刺的有效性，杨凤翔等[14]取心穴 （位于舌尖部）﹑脾穴 （沿舌面前后正中线向后1mm，旁开0.4mm）﹑肾穴 （沿舌面前后正中线向后1.6mm，旁开0.4mm）。针刺前进行口腔清洁 （氯己定漱口液漱口两次），针刺时让患者伸舌出口外，由医者左手垫纱布敷料固定舌体于口外，采用0.25 mm×25 mm毫针进针1～2 mm，拇指向右大弧度捻转10次，以出现舌体抽动为宜，不留针。每日餐前或餐后2 h治疗1次，星期日不治疗，共治疗4星期。研究结果显示洼田饮水试验评分﹑SSA评分试验组明显优于对照组。王佳等[15]将患者随机分为两组。治疗组取廉泉穴，嘱患者张口，用压舌板轻抬舌体，充分暴露舌下，选用0.3mm×75mm一次性针灸针点刺金津﹑玉液穴，以轻微出血为度，点刺完毕后令患者做吞咽动作。廉泉穴向舌根方向深刺，使舌根有酸胀感为度，留针30 min，1周治疗3次，连续治疗6周。最后以中医症状积分﹑洼田饮水试验评分及藤岛一郎吞咽疗效评分﹑生活质量（SWAL-QOL）评分观察疗效，结果证明实验组优于对照组。赵涛[16]等让患者口张大或用器械，首先对准舌系带下方连接下腭处，向舌根部方向刺0.5～1.5mm为第一针；第二针在舌系带右侧距第一针约0.5～1.5mm处向舌根部方向刺0.5～1.5mm；第三针在第二针里面和第二针相距0.5～1.5mm处向舌根方向刺0.5～1.5mm；第四针和第五针在舌系带左侧，刺法﹑深度和方向与第二﹑三针手法相同。每10 min捻针2 min，20 min后取针。最终以临床疗效及治疗前后症状积分评定治疗疗效，结果证明试验组优于对照组。李庆彬[17]等将60例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为针刺加吞咽功能训练组和单纯功能训练组，针刺采用舌七针（廉泉﹑左右夹廉泉﹑金津﹑玉液﹑左右舌下穴），廉泉穴施以合谷刺法，左右夹廉泉（廉泉左右旁开0.5mm）针刺时针尖向舌根方向进针1.2～1.5mm，金津﹑玉液以三棱针快速点刺，左右舌下穴针刺时向舌根方向刺入，局部得气。最后通过洼田饮水试验﹑SSA评分﹑生活能力量表评分均优于单纯功能训练组。

舌针针刺作用机制

1 中医学机制分析

检索文献发现：中风后吞咽障碍因风﹑火﹑痰﹑瘀阻滞经络，致使经气受阻﹑气血运行不畅﹑上扰神明，终致咽关舌窍闭塞。本病病位在心 （脑）， 涉及脾﹑肾等脏腑。舌通过经络﹑经别﹑经筋的循行，直接或间接地与脏腑相联系。手少阴心经挟咽喉上行，经别系舌本；足太阴脾经上挟咽，连舌本， 散舌下；足少阴肾经循咽喉，挟舌本[18]。舌针疗法是指针刺舌体上的穴位治疗疾病的一种方法，多用于治疗舌体及肢体运动功能障碍的疾病[19]。诸如金津﹑玉液两穴位于舌体两旁，乃经外奇穴，点刺可活血化瘀﹑通利舌脉；廉泉穴位于咽部，为任脉经穴，针刺廉泉穴可畅通舌部经气，滋阴补髓。通过针刺舌体上的穴位，可刺激与舌相联系的经络，起活通气血﹑通利关窍等作用，促进吞咽功能的恢复[20]。

2 现代医学机制分析

现代医学[21]研究指出：针刺可以促进各种神经营养素﹑生长因子的表达，进而促进脑神经细胞的发育﹑修复和再生，促使神经干细胞增生﹑分化，加速轴突的发芽﹑生长和延伸，加快形成髓鞘，来达到构建神经网络的作用。对星形胶质细胞增生发挥调控作用，恢复受损细胞，改善语言﹑肢体功能。相关临床研究[22﹑23]指出：舌针通过皮层—丘脑—皮层间的调节，平衡特异性传导系统与非特性传导系统，重新构建皮质与皮质下结构间的联系，建立侧支循环，增加大脑受损部位血流量，来激活大脑对吞咽动作的调节。舌针通过对局部神经点的刺激可促使中枢神经兴奋，提高咽部神经反应，重新建立反射弧，恢复调节大脑皮质脑束，改善患者吞咽功能[24]。

小 结

卒中后吞咽障碍是指由脑卒中引起的食物由口腔转运至胃的过程中发生功能异常，导致不能安全进食，无法获取足够营养和水分的功能障碍[25]。口腔期吞咽障碍又分为认知期﹑准备期和推送期，其中，认知期和准备期时间无固定标准，而正常口腔推送时间少于1～1.5秒，在这短暂1秒内极易出现问题，直接影响咽期的启动和吞咽时序的紊乱。所以探究治疗中风后口腔期吞咽障碍的治疗方案迫在眉睫。康复训练是目前西医治疗卒中后吞咽障碍的最主要﹑最常用的方法之一。通过一系列训练手段可锻炼口唇以及咽喉部肌群的运动和感觉功能，恢复受损的吞咽功能[26]。但康复治疗手段针对舌运动，抗阻治疗手法单一，需要患者全程高效配合，且治疗疗程长。吞咽障碍伴认知功能障碍的患者运用单一康复手段收效甚微。大脑皮层病变致吞咽障碍往往表现为口腔期，恰恰这部分病人绝大多数伴有认知功能障碍，如何借助现代医学手段与传统针刺手法联合，强化舌肌力量训练，短期内有效解决口腔运送障碍，是本研究的难点。

展 望

笔者认为通过舌针刺激舌部病变部位，直接调整与口腔期吞咽动作相关肌群如舌肌﹑颏舌肌等主动运动肌的功能。试图寻找临床证据证明：通过针刺这些相关腧穴可以使刺激直达病所，加快局部血液循环，加强周围组织营养供应，促进神经细胞的再生，恢复神经递质传导功能，使舌﹑咽﹑喉的功能随之调整，以舌肌力量恢复促进口颜面肌肉协调运动，对脑卒中后口腔期吞咽障碍有良好的治疗效果[27]。舌针联合康复训练治疗气虚血瘀型中风后吞咽障碍，体现了中西医互补﹑刺激部位优化互补的双重理念，两者结合运用使得临床疗效更加显著[28]。

本篇文章不足之处在于仅通过对舌针联合康复训练对中风后口腔期吞咽障碍患者的治疗机制的探索证实该治疗方案的有效性，缺乏更全面的治疗机制探索，笔者认为后期可以通过生物实验探究中风后不同证型的吞咽障碍是否有更精确的治疗方案，为临床诊治提供靶向治疗，任重而道远。