基于营卫学说防治慢性肾小球肾炎的理论探微*

梁雨诗，王小琴，2

1 湖北中医药大学 湖北武汉 430065

2 湖北省中医院 湖北武汉 430000

慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis，CGN）简称慢性肾炎，是我国慢性肾脏病第二位常见的病因[1]，其核心环节为免疫炎症反应[2]。营卫学说是中医理论的重要组成部分，在临床上多种疾病如变态免疫性皮肤病﹑类风湿性关节炎﹑结缔组织病相关间质性肺病[3-5]等自身免疫性疾病，血管病变[6]及代谢性疾病[7]中均有应用。由此，笔者认为可以从营卫学说的角度探讨慢性肾炎的防治。西医目前治疗慢性肾炎多根据其病理类型予以免疫抑制以及对症治疗，存在副作用大﹑临床疗效欠佳的问题，中医营卫学说的应用有望提供新的治疗思路。

营卫学说的理论基础

1 营卫的生成及本质

营卫之名源于《黄帝内经》。营卫出于中焦，根于下焦，布散于上焦。内经云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”营卫二气是水谷入胃，经脾胃运化腐熟所化的水谷精微物质，经肺朝百脉，布散全身，通达四末百骸。《内经》提出营卫是用阴阳学说来阐释气血理论的假设[8]。“营行脉中”，营在体为血，血属阴，故营在内属阴；“卫行脉外”，卫在体为气，气属阳，故卫在外属阳，营卫二者互根互用，交生相会，营中有卫，卫中有营，内外相贯，如环无端。

2 营卫的生理

营卫二气为水谷精微物质化生，二者相互为用，共同维持人体的正常生命活动。“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”营气洒陈荣养五脏六腑以维持其正常的生理功能，从而维持人体正常的生命活动。“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合。”卫气温养肌肉皮肤，调节玄府的开合，护卫肌表使其不受外邪侵袭。生理情况下，营卫调和，卫在外以抵御外邪，营在内以荣养脏腑，营卫和合，阴平阳秘，脏腑坚固，百病不生。

3 营卫的病理

营卫二者间的正常平衡一旦被打破，各种病理变化随之产生。《伤寒论》中认为营卫不调是外感风寒和部分内伤杂病的病理机制。围绕营卫，阐释了太阳中风证的“阳浮阴弱”实为风寒邪气侵袭肌表导致的“卫强营弱”，并创出桂枝汤类方﹑小柴胡类方[9]以调和营卫。后世在此基础，拓展了卫强营弱的意义，认为[4]卫气过于强盛，超出营气的承载能力，彪悍滑利的卫气会损伤自身，导致相关免疫性疾病的发生。《伤寒论》还指出“营卫不通，血凝不流。”营卫失常使得血液运行不畅，瘀血内生，变生百病，导致血管性疾病的发生。明清时期，将营卫对于外感病机的阐释由风寒拓展到温病。

营卫学说与慢性肾炎

1 营卫—脉络—肾小球解剖形态

1.1 营卫与脉络的关系 《难经·三十二难》曰：“心者血，肺者气。血为荣，卫为气，相随上下，谓之荣卫，通行经络，营周于外”。营卫上下相随﹑统率气血﹑沟通心肺，通达肾络及全身脉络。《难经·十四难》中“损其心者，调其营卫。”“心”取心主血脉之意，血脉受损，调和营卫气血即可。以吴以岭教授[10-13]为主的团队认为，“脉络”为血脉分支，遍布周身，有大络﹑系络﹑缠络﹑孙络之分，与西医的大血管﹑中血管﹑小血管﹑微血管具有同一性，尤其是孙络与微血管。《素问·气穴论》曰：“孙络三百六十五穴会……以通荣卫”，营卫二者可以通过孙络以阴阳相贯，离合沟通，交生相会。吴教授团队以孙络——微血管为切入点，提出营卫交感和营卫“由络以通，交会生化”防治血管病变的理论，并将脉络学说的核心理论—营卫理论与承制调平相结合，指出“承制调平”是从不同的层次分别对生命运动自适应自调节自稳态的平衡调控机制﹑病理状态下代偿性的自我调节﹑疾病治疗及其效应规律的高度概括。“亢则害，承乃制”，承代表了机体自稳态状态，制为机体由于受到损害而出现代偿的状态，调平取“阴平阳秘，精神乃治”之义。因此，营卫于脉络息息相关，并可用于防治血管病变。

1.2 营卫﹑脉络﹑慢性肾炎三者的联系 肾小球的解剖形态为反复分支的毛细血管网[14]，其两端微动脉为终末血管，一旦血栓堵塞，则会导致所供血的部位缺血乃至梗死。与脉道不利，瘀血滋生，内阻血脉，阻滞气血运行，加重脉道不利的恶性循环相类似。瘀血内生，血凝不流，调其营卫，营卫和合，则脉道通利，血液得以运行，血行则瘀自去，瘀去供血正常，短期内去除瘀血，其供血部分可以部分恢复乃至正常。肾小球及其前后的微动脉是与中医的孙络异途同归，营卫“以络为通”，通络[11]保护“孙络-微血管”是治疗心脑肾等重大疾病共性的关键机制。慢性肾炎是慢性肾脏病及终末期肾衰竭的第二大病因，心血管事件的发生是慢性肾脏病患者主要的死亡原因。调和营卫法通过保护肾小球和其前后的动脉及小动脉，改善血流灌注，保护血管内皮细胞[15]，改善肾小球“三高”状态﹑保护心脑肾的功能，从而延缓慢性肾炎及慢性肾脏病的进展，减少心血管事件[16]，延长慢性肾脏病患者的生存时间，提高患者的生存质量。因此，从脉络的角度看调和营卫治疗慢性肾炎具有可行性。

2 营卫学说-代谢免疫学-慢性肾炎

2.1 营卫学说与代谢免疫学 2011年著名《Nature Reviews Immunology》杂志首次提出代谢免疫的概念，代谢免疫学作为一门新兴学科，是目前研究前沿和热点[17]。它提出生命获得营养物质最基本的两个目的是维持生命及预防感染的观点，机体免疫功能异常，则防御功能受到影响，防卫系统被唤醒，引起炎症反应，一系列的炎症反应又引起营养代谢发生变化，异常的影响代谢必然影响机体的免疫功能，由此机体的免疫与营养代谢形成一个回环，二者的相互作用是疾病的基本矛盾点。代谢免疫学虽是一个新兴学科，但早在《内经》时期就有的营卫与代谢免疫学在生理功能﹑生理状态﹑周期节律上[18]具有同一性。在现代医学看来[19-20]，红细胞﹑血浆白蛋白﹑糖类﹑脂质和一部分无机盐类属于营气的部分，相当于营养代谢系统；卫气的部分相对复杂，主要包括白细胞﹑淋巴细胞﹑巨噬细胞﹑单核细胞﹑T细胞和B细胞等免疫细胞及免疫活性物质，相当于免疫系统。因此代谢与免疫的相互作用是机体维持稳态的核心机制[21-22]，这与营卫理论实异曲同工之妙。

2.2 营卫学说﹑代谢免疫学﹑慢性肾炎三者的联系及实验基础 慢性肾炎与代谢免疫学的联系密切，慢性肾炎的发病主要与免疫介导的炎症反应相关[2]，随着疾病的发展，可引起高血压﹑高血脂﹑电解质紊乱等代谢性疾病，同时代谢性疾病可加快慢性肾炎的慢性肾脏病进展的步伐。

慢性肾炎与代谢免疫学的联系主要体现在免疫中，尤其是体液免疫，免疫复合物的沉积及抗体的沉积是其体液免疫的主要形式。体液免疫中抗原通过吞噬细胞的处理呈递给T细胞，再呈递至B细胞。其被识别后，增殖分化为效应B细胞及记忆B细胞，效应B细胞刺激机体产生抗体，抗体再与抗原相结合发生免疫反应，形成沉淀或者细胞集团。细胞免疫在慢性肾炎的发病机制中的地位日益显现，主要为T淋巴细胞参与。T淋巴细胞分为CD4+T辅助性细胞及CD8+T抑制性细胞，大多数情况下CD4+T占据重要位置。CD4+T细胞分化为不同亚群，如Th1﹑Th2﹑Th9﹑Th17等，各亚群之间的失衡加剧了肾脏的损伤[23]。Th1主要介导细胞免疫，Th2主要介导体液免疫，Th2及T细胞分泌的TNF-a参与促进肾脏纤维化进展[24]。

桂枝汤是调和营卫的代表方剂，组成为桂枝﹑白芍﹑甘草﹑生姜﹑大枣，桂枝含有的挥发油具有免疫抑制功能[25-26];白芍的提取物白芍总苷可以抗炎止痛﹑调节免疫[27]；生姜含的挥发油，具有较好的抗炎功效，且能抑制T细胞增殖[28]，甘草含有甘草酸﹑甘草素﹑甘草查耳酮A具有抗炎抗变态的作用[29]。现代实验研究表明，桂枝汤能显著抑制小鼠T﹑B淋巴细胞的增殖[30]，减少抗体的产生，降低免疫反应的发生，减少循环免疫复合物的沉积及抗体的沉积；调节Th1和Th2的动态平衡[31]，抑制T细胞转化为Th2细胞[32]，从而延缓肾脏的损伤；减缓肾脏纤维化。通过降低NGF，GAP43和TH的表达以控制盐敏感小鼠的高血压[33]，对于四氧嘧啶所致糖尿病模型的小鼠具有降血糖的作用[34]，可以降低TC﹑TG到达降低血液黏度的效果以改善血运[35]。

讨 论

营卫学说作为经典中医理论，与脉络学说﹑代谢免疫学联系紧密，从而为慢性肾病的防治提供了理基础，基于此理论的治疗方法包括通络法，调和营卫法等。通络法保护孙络-微血管以改善肾脏血行，保护肾脏功能，预防心血管事件的发生，延缓生存时间，提高生存质量。调和营卫法可双向调节代谢与免疫，抑制免疫学反应，降低慢性肾炎代谢性疾病并发症的风险，减轻高血压﹑高血糖﹑高血脂对于慢性肾炎的影响。本文仅从理论上探讨了基于营卫学说防治慢性肾小球肾炎的可行性，后续营卫学说在慢性肾炎各个病理分型疾病及继发肾小球疾患中的应用﹑疗效﹑机制有待基础实验及临床的进一步研究。