从心不藏神论治失眠

2022-11-15范垂祥

按摩与康复医学 2022年10期

范垂祥，裴媛

（1.辽宁中医药大学，辽宁沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳 110032）

失眠是一种常见病、多发病，是多种身体和精神疾病的危险因素，其特点是难以启动或维持睡眠，并伴有日间功能障碍等症状[1]。据估计全世界30%的人口有一种或多种失眠症状[2]。目前失眠的治疗方式多样，但药物治疗被认为是必须的，催眠药是目前应用最广泛的处方药之一[3]。虽然催眠类药物起效迅速、适用人群广，但长期服用此类药存在药物依赖、戒断综合征等副作用越来越受到重视[4]。中医药在失眠的治疗上，经过了几千年的传承与发展，形成一套较为完整的体系，疗效较为可观且副作用小。故本文从中医心与失眠的角度探讨其病因病机及理法方药，提高生活质量。

1 理论基础-失眠与心神

失眠属于祖国医学“不寐”范畴，是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，表现在睡眠时间、深度不足，入睡困难，寐而不酣，时寐时醒，醒后难寐，甚或彻夜不寐[5]。不寐一词，最早见于《诗经》：“耿耿不寐，如有隐忧”，作为病症最早记载于《难经》：“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者”，《黄帝内经》中也有此类病的相关记载，如目不瞑、卧不安、不得卧等，并对失眠的病因病机作出较多论述，为后世医家对失眠的认识与治疗方面打下坚实的基础。

人体之“神”，有广义与狭义之分。广义之神指以气、血、津、精、液为物质基础的脏腑功能活动外在表现的高度概括，反映出人体生命活动；狭义之神多指人的精神、思维、意识活动[6]。脾胃运化水谷精微在心化赤生血，心推动血液运行濡养全身。心主血脉是心藏神的物质基础，也是正常神志活动的保证。《灵枢·平人绝谷》言：“血脉和利，精神乃居”。心血充足保证心藏神功能正常，人的精神情志、思维活动正常。反之，心主血脉功能异常，心不藏神，则反应迟缓、精神不振，甚或出现神志不安、失眠多梦、神昏谵语等神志疾病。古人认为，神创造万物，至高无上，中医中的“神”也具有主宰作用。《类经·梦寐》言：“盖心为君主之官，神之舍也。神动于心，则五脏之神皆应之，故心之所至即神也，神之所至即心也。”内经提出“五神脏”概念，将神、魂、魄、意、志五神，分属于五脏，而心起主导作用。人体的形体官窍、四肢百骸、五脏六腑都有其不同的功能，但它们都是在心神的主宰下各司其职，共同完成人体的生命活动。心所藏之神，既包含主宰人生命活动、协调脏腑功能的广义之神，也包括对人生理和心理活动起一定影响的狭义之神。张景岳在《景岳全书·不寐》有言“寐主乎阴，神其主也，神安则寐”。所以人的正常睡眠由心神所主，因神不安舍于心所致不寐较为多见。

2 心不藏神的病因病机

不寐病因病机虽复杂，但究其根本属五神不安于五脏，心统领五脏，尤以神不安于心导致不寐为主[7]。《景岳全书·不寐》曰：“不寐证虽病有不一。然惟知邪正二字，则尽之矣……其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证”，指出不寐从邪正两方面入手则可尽知其病因病机。阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。邪盛，阳气盛，扰动心神，心神不安于舍则不寐；无邪不寐营气虚，营主血，血虚无以养心则神不守舍。

2.1 心气血虚无以养神

心血亏虚则心神失于血液濡养，引发心悸失眠[8]。《景岳全书·不寐》曰：“凡劳倦思虑……总属其阴精血不足，神不安其室耳。”现代社会高速发展，竞争激烈，晚睡者众多，不寐者亦多。《血证论》有言：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝，若阳浮于外，魂不入肝则不寐”。“肝为罢极之本”，熬夜日久或劳倦太过损耗肝血，肝为心之母，肝血不足则心得不到充足的供养，心神失养不安于舍则不寐；李东垣曾说：“心主荣，夫饮食入胃，阳气上行，津液与气入于心”，“脾胃为气血生化之源”，思虑过度或饮食不节则伤及脾胃，脾气虚弱，不思饮食、运化不健，化源不足，营血亏虚不能上奉于心，致使心神失养，心神不安而不寐。此外，亦有“精血同源”理论。肾藏精，精生髓，精髓是化生血液的基本物质之一。肾精充足可促进脾胃等脏腑功能化生血液，血液化生有源。因此肾精不足或肾不藏精，血液生成减少，心神得不到濡养可见不寐[6]。

心虚胆怯亦可致不寐的发生。《素问》曰：“胆者，决断出焉”。胆主决断功能具有主勇怯，防御突发精神刺激，维持气血正常运行及脏腑气机协调平衡的作用。“勇者气行则已，怯者则着而为病也”。胆气实，志勇，遇突发刺激承受能力强，遇事沉着冷静，能较快恢复；胆气虚，怯懦，遇刺激调节能力差，易惊悸不安，引起疾病发生。胆经“贯心”，胆气通于心，心主宰精神活动，胆起决断作用，在神志上二者相辅相成，主辅配合。心胆气虚，无以护持心神，人的精神变得脆弱，易受到刺激惊扰，使意志不坚，精神恍惚，失眠多梦。

2.2 邪热扰心无以安神

张景岳曾言：“凡如伤寒、伤风、疟疾之不寐者，皆外邪深入之扰也”。诸邪犯心扰动心神，心神不安，神不藏于心，不能寐，临证以痰、火、瘀最为多见，痰与火又常常交互出现[9]。因思虑过度导致气机不畅而郁结，郁结日久化热，煎液为痰，痰火上扰，心神不宁，心神妄动而不寐；喜食肥甘厚味，暴饮暴食，宿食积滞损伤脾胃，壅滞中焦，酿生痰热，痰热上扰，胃失和降，心神不安；情志不遂，如怒伤肝，肝疏泄不利，气机郁滞胸中，血液运行不畅，瘀阻于心，瘀久化热，内生瞀闷，瘀热扰心，神魂不安而见不寐；肾阴上济于心以防心火过盛，若房劳太过或素体阴虚，阴伤于下，肾水无以上奉于心，水火不济，心火独亢，火邪扰动心神，心肾失交而心神不安。明·徐春甫在《古今医统大全》指出：“有因肾水不足，真阴不升而心阳独亢，亦不得眠”。清·陈士铎亦在《辨证录》论述：“有人昼夜不能寐，心甚烦躁，此心肾不交也，盖日不能寐者，乃肾不交于心；夜不能寐者，乃心不交于肾也。今日夜俱不寐，乃心肾两不相交耳”[10]。

3 辨证论治

不寐的病因病机复杂，临床表现不同，治疗方法多样，其中以心不藏神为病机较为常见，病因多为心神失养或邪扰心神，故治疗虚则补，实则泻兼以安神。

3.1 心胆气虚

心气虚神不内守，胆气虚则少阳失于升发，决断无权，肝郁脾虚内生痰浊，故触事易惊扰动心神，神魂不安而不寐。清代医家陈士铎认为：胆气虚之不寐，恐鬼祟来侵，夜卧辗转反侧，或少睡而即惊醒，或再睡而恍如捉拿[11]。临证见：不寐，胆怯，多噩梦，夜间易惊醒，终日惊惕，心悸气短，疲倦乏力自汗出，舌淡，脉弦细。治以益气镇惊，安神定志之法。程国彭在《医学心悟》里写“有惊恐不安卧者，其人梦中惊跳怵惕是也，安神定志丸主之。”方中人参、茯苓益心胆之气，茯神益心脾宁心，石菖蒲化痰开心窍。临床亦有黄氏[12]等应用加味桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗心胆气虚型失眠总有效率达88.23%。

3.2 心脾两虚

劳心耗神，损伤心脾，脾虚则气血生化乏源，精微物质缺乏，无以上奉于心所生不寐。临证可见：不寐，多梦，头晕健忘，四肢乏力，食少腹胀，大便溏薄，面色少华，舌淡苔薄白，脉细而无力，故补益心脾，养血安神。《医学心悟·不得卧》云：“有心血空虚卧不安者，皆由思虑太过，神不藏也，归脾汤主之。”方中参、芪、术、草、当归等健脾益气补血，枣仁、龙眼肉、远志、茯神亦有健脾安神之功效。刘氏[13]运用归脾汤加减治疗失眠50 例，总有效率为94.0%；马氏[14]等运用归脾汤加减配合耳穴压豆治疗失眠，疗效较好，有效率达97.44%。

3.3 心阴不足

思虑劳神过度，心阴血亏虚，心阴不足，虚热内生，热扰心神，心神失养，神志不宁而生不寐。临证可见：形体消瘦，两颧潮红，五心烦热，烦躁不安，咽干口燥，舌红少苔脉细数等。可用天王补心丹加减以滋阴养血安神[15]。本方用生地，一则滋阴制火，一则入血以养血；天冬、麦冬、玄参甘寒滋润以清虚热；当归、丹参补血活血，补而不滞；人参、茯苓益气宁心安神；柏子仁、远志养心安神，朱砂镇心以安神；枣仁、五味子酸收敛阴，以养心神；桔梗作为载药上行之舟楫，使药力上达于心。本方一补阴血之不足，一治虚烦而少寐，两相配伍，标本同治，诸症并除。

3.4 心肾不交

久病虚劳或房事不节，耗伤肾阴,肾水亏损，水火不济，不能上养心阴，心火亢盛，扰动心神，故见心烦不寐。临证可见：入睡困难，多梦心悸，头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，津少口干，男子失精，女子月经失调，舌红少苔，脉细数。仲景在《伤寒论》提出以黄连阿胶汤治疗心肾不交型不寐，滋阴降火，交通心肾[16]。方中黄连、黄芩苦寒直折，清泻心火，阳有余则以苦除之，阿胶、芍药、鸡子黄滋补肾阴，阴不足则以甘补之，诸药合用，清心火，滋肾阴，水火既济。支氏[17]运用引火归元的治疗方法，以交泰丸治疗失眠50例，取得较好临床疗效。

3.5 肝火扰心

情志不畅，郁怒伤肝，肝郁化火，上扰心神，神魂不安故不寐。症状可见：不寐，多梦，甚或彻夜不眠，急躁易怒，头目胀痛，面红目赤耳鸣，口干口苦，大便干，小便黄，舌红苔黄，脉弦数。治以疏肝泻火，镇心安神的龙胆泻肝汤加减[18]。方中龙胆草性苦寒，上清肝胆实火，下可利肝经湿热，黄芩、栀子苦寒泻火，加强龙胆草之功效，木通、泽泻、车前子导湿热下行，生地、当归滋阴养血，使祛邪而不伤血，甘草调和诸药，和中护胃。

3.6 痰热扰心

脾胃失健，湿食生痰，郁痰生热，热扰心神，心神不安而不寐。临床见：心烦不寐，头重目眩，脘腹痞满，泛酸嗳气，口苦，舌红，苔黄腻，脉滑数。用黄连温胆汤加减以清化痰热，和中安神[19]。方中黄连竹茹清热除烦，半夏化浊降逆和胃，配以黄连、竹茹凉去热，苦降下，宁神开郁，枳实破气消积散结，陈皮燥湿化痰和胃，茯苓健脾和中，甘草调和诸药，和中护胃，加龙齿、珍珠母、磁石以镇心安神。

临床上要根据痰重还是热重亦或是痰热并重选择温胆汤、礞石滚痰丸还是黄连温胆汤[20]。