刘芳教授从湿热论治小儿便秘验案举隅

富 佳，刘 芳

（1.辽宁中医药大学，辽宁沈阳 110031；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳 110031）

小儿便秘一般是指排便间隔时间在两天以上，且大便干结难解，或者排便次数正常，但排便艰难的症状。究其原因[1]主要是幼儿饮食结构不合理、食物营养成分不均衡、排便生活习惯不良、精神心理因素、遗传疾病因素等造成特发性便秘因素。如今便秘逐渐成为现代人们一种常见疾病，多发慢性疾病[2]，且在婴幼儿时期便秘发生比例逐年程度增加[3]，使便秘成为儿科临床的重点疾病，或多种疾病的常见伴发症状。若不对其进行及时有效的治疗，可影响其胃肠道功能，甚至影响智力发育[4]。

1 小儿便秘成因浅析

小儿便秘成因复杂，古代文献《素问灵兰秘典》有云：“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠”，《素问六节藏象论》又云:“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而出入者”，说明小儿功能性便秘病位在肠，但与五脏六腑的功能关系密切。《素问》也提到：“魄门亦为五脏使”。小儿脏腑娇嫩，卫外不固，很容易受到外部环境影响导致脏腑功能失调而引发各种疾病，其中与外界联系更紧密的肺胃首当其冲，而肺与大肠相表里，易引邪下移大肠；小儿脾常不足，而脾胃主饮食物的消化吸收，更与大便的排出息息相关。史纪教授[5]认为小儿便秘与肺关系密切，在临床治疗中常采用“提壶揭盖”法，应用金银花、连翘、栀子等以清肺热为主治疗小儿便秘；王晓鸣教授[6]认为小儿便秘往往是以脾虚为本，而食积、津亏共为标，因此常以枳术丸加减，主要用运脾导滞法治疗小儿便秘，佐以消食、滋阴；陈华教授[7]以补虚润肠为基本治法，认为本虚肠燥是小儿便秘的基本病机，因而常予火麻仁、郁李仁、瓜蒌子、莱菔子以润肠滑肠，玄参养阴生津；原晓风教授[8]认为小儿便秘的发生中食积内热是根本原因，选用清热导滞汤加减以消食导滞，清胃泄热；袁斌教授[9]认为小儿便秘主要原因为脾虚失运，并且与肺经热盛、肾阴亏虚相关，治疗上以健脾助运为主，辅以清热润燥；刘小渭教授[10]认为患儿便秘时无论是便秘实证实邪阻滞又或者虚证大肠传导无力都应该重视调畅气机，因此常用桔梗、升麻配苦杏仁或枳壳调节肺气宣降，以槟榔、佛手、莱菔子等调理中焦气机。导师刘芳教授从事儿科临床工作20余年，在治疗小儿便秘方面有独到见解且疗效显著，老师认为小儿便秘久不愈且常反复的原因主要在于湿热之邪：小儿脾常不足，而脾主运化水湿水谷，因此脾虚常导致水湿不运、水谷不化积于脾胃，脾的喜燥恶湿特性使得脾的运化功能进一步减弱，而食积化热又会灼耗津液，加重患儿便秘情况，使其更难治愈；湿邪与积热互结后形成了湿热之邪，其积于下焦则使大便溏粘，排出不畅，又阻滞中焦气机，影响胃肠功能，使患儿便秘顽固难去，因此刘芳老师在以健脾润肠的方法治疗小儿便秘的同时，更重视清除患儿体内的湿热。

2 小儿便秘治疗及用药

刘芳老师在治疗小儿便秘使常采用清湿热，通肠腑，并以先攻后补、攻补兼施的分阶段治疗方案，先清后补，以短时间解决患儿大便不通的问题，尽快缓解患儿的最大痛苦，再行后续滋阴补虚治疗，以达到根治患儿便秘的效果。该治疗方案常以枳实导滞汤为底方，加白术、茯苓、泽泻等增加其清热利湿之效以进行第一阶段治疗；在患儿大便已通后，再用前方加减配以生地、麦冬、玄参等加其生津润燥之效，补其便秘日久所伤之阴津，此为第二阶段的治疗。枳实导滞汤由枳实、大黄、山楂、槟榔、厚朴、黄连、神曲、连翘、紫草、木通、甘草组成，方中小承气汤与黄连、槟榔为共为君药，导滞通便，清利湿热；山楂、神曲消食和中，连翘宣肺以通达肠腑、紫草清热凉血、木通清利下焦湿热，三焦并治，共为臣药；佐以甘草调和诸药。老师又常配黄芩、白术燥湿健脾，茯苓健脾利水，泽泻、砂仁、厚朴等增强祛湿之效；患儿中食积较重者用炒麦芽、鸡内金等健脾消积；积热较多者以生地、栀子、芦根等清热泻火；兼气滞而导致腹胀排便不利者用厚朴、槟榔、陈皮以理气消积；便干成球或口干者加麦冬、玄参，葛根、天花粉等用以养阴清热生津；排便无力或平素出汗严重者加山药、党参、黄芪等以补气固表；便秘较久者为求尽快通便会配以火麻仁、苦杏仁等以润肠通便。在生活方面嘱家长注意患儿饮食调护，多饮水，饮食中增加蔬菜水果所占比例，注意青菜不要搅碎成馅；训练患儿定时排便，养成其有规律的排便习惯。

小儿便秘病机复杂，常出现多证兼杂情况，因此在用药时为求根治更应该详细了解患儿的各方面症状，患儿较小表述困难时则对家长闻讯应更加仔细，需要医生与家长双方的共同努力。

3 临床医案举例

患儿，女，2 岁，2021 年3 月17 日初诊。主诉：便秘20 天。现病史：患儿近20 天间隔1 到2 天排便1次，便质先干成球，后面粘滞且成条，无口臭，食欲佳，眠可，小便调，舌质淡红，苔白略厚。初诊：便秘（乳食积滞证）。方药：焦三仙6g，炒枳实3g，厚朴1.5g，栀子3g，黄连1g，黄芩3g，茯苓6g，泽泻3g，生白术5g，炒槟榔3g，高浓槐6g，火麻仁5g，6 剂膏方，日1剂，早晚分服。嘱家长一周后复诊。2021年3月23 日二诊：患儿现大便日1 次，偶隔日一次，成条，手心热，汗多，无口臭，纳可，眠可，小便调，舌质淡，苔少。方药：前方去槟榔，高浓槐，加炒杏仁5g，麦冬5g，白芍5g，冰糖8g，6剂膏方，日1剂，早晚分服。

按语：本案患儿便秘20 余天，大便先干后粘，舌质淡红，苔白略厚，属便秘（乳食积滞证），患儿因饮食不当导致内有积热，又因为小儿脾常不足，运化不利，湿热由此积于脏腑，导致患儿体内食积与湿热并见。老师采用以健脾消积，润肠通便为主，兼以清热除湿的治疗方法，以枳实导滞汤为底方，加炒麦芽、槟榔、增其消食导滞之功，加栀子、黄芩、泽泻增其清热利湿之效，加茯苓、白术以健脾利水，又因患儿2岁，年龄较小，防伤脾胃而去方中大黄、连翘、紫草，加用火麻仁以润燥滑肠通便。方中焦三仙健脾消食，调理脾胃；枳实、白术共用则攻补兼施，使其补而不滞，消不伤正，并加槟榔以增枳实的消积导滞之功；栀子、黄芩、黄连共用以清泄脏腑积热；茯苓与泽泻清热利湿健脾；又以厚朴配槟榔以降逆理气；又因患儿家长说明患儿服药困难，因而加蜂蜜做成膏方与患儿服用，同时也取蜂蜜润燥通便之功，并嘱家长注意患儿饮食，减少奶制品摄入，多饮水，辅食以粗纤维蔬菜为主。7日后患儿复诊，大便日一次或隔日一次，成条，手心热，汗多，舌质淡，苔少。此时患儿大便已通，但因便秘日久伤津耗气，呈阴虚内热体征，为巩固疗效并滋阴清热，以前方加减，去槟榔、蜂蜜加麦冬、白芍增养阴清热之功，又加杏仁以降气润肠，以冰糖换蜂蜜调和成膏方，再服一周治其虚症，其余治疗同前。

3 小结

小儿便秘为长期慢性病，容易复发，难以根治，并且临床常多证兼杂，导致治疗时用药复杂，而患儿年龄较小，药物用量不宜过大，使疗程漫长，且良药苦口，导致多数儿童服药困难，更加大了治疗难度，因此刘芳老师为减少患儿服药时间，尽快消除患儿生理与心理上的痛苦，常以健脾消积、清热除湿为治疗原则，湿热尽除，则使脾胃纳运功能恢复正常，因此常常能达到很好的治疗效果。