基于“魄门亦为五脏使”探讨脑卒中后便秘的针灸治疗*

陈科汛，顾春山

（南方医科大学深圳医院，广东深圳 518000）

脑卒中是我国成年人致死和致残的首位原因[1]。研究表明，大多数脑卒中患者呈现出“脑肠同病”的特点，脑卒中后便秘发生率约为50%，极大地增加脑卒中患者的复发率、致残率及死亡率[2-3]。脑卒中可致患者肛门外括约肌失调，直肠感觉功能受损；另一方面，患者肢体可出现不同程度的运功功能障碍，甚则瘫痪长期卧床，排便习惯发生改变，使肠道蠕动速度减缓，导致便秘的发生[4-5]。便秘可使脑卒中患者的胃肠功能受损，使其肠道菌群失调，通过“脑肠轴”引起中枢神经进一步损害，同时当其出现排便困难时，往往会更加用力排便，使腹腔内压力进一步增加、颅内压升高，对脑卒中患者的预后转归造成负面影响，不利于患者早日康复[6]。由此可见，脑卒中患者的“脑肠同病”相互胶着、缠绵难愈，形成恶性循环。目前临床上多予调理饮食、使用缓泻剂及促胃肠动力药等方法对症治疗脑卒中后便秘，短期效果尚可，但长期使用不良反应多且疗效尚不稳定，容易产生依赖性[7]。针灸疗法有疏经通络、通调气机的优势，不仅治疗便秘疗效肯定、安全性高，让患者长期受益，同时也是脑卒中后期康复治疗的主要手段。因此，针灸治疗脑卒中后便秘值得大力推广应用。

“魄门亦为五脏使”出自《素问·五脏别论》。魄门即肛门，位于大肠的最末端，为排泄粪便糟粕之门户，正如《医宗必读》云：“下连肛门，是为谷道后阴，一名魄门，总皆大肠也。”此门户开而不闭，常发生腹泻；闭而不开，即为便秘。《黄帝内经》最早指出了魄门与五脏的关系，魄门的生理功能依赖于肺金之肃降，肝气之条达，脾气之运化，心神之主宰及肾气的固摄功能正常。五脏气机的升降调控着魄门的开阖，影响其是否能正常传导糟粕；反之，魄门作为人体气机升降出入的一个重要通道，是否正常开阖、是否顺畅排出糟粕，又影响着五脏气机的升降，影响着脏腑的功能。张介宾云：“虽诸脏糟粕固由其泻，而脏气升降亦赖以调，故亦为五脏使”[8]。在此基础上，笔者结合长期医疗实践深入分析挖掘脑卒中后便秘与五脏的生理病理联系及由此引申出的“针灸分经五脏论治法”，现总结如下。

1 从肺论治

《灵枢·经脉》记载：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠……上膈属肺……。大肠手阳明之脉，……，络肺，下膈，属大肠。”《类经·十二经病》曰：“大肠与肺为表里，肺主气而津液由于气化，故凡大肠之或泄或秘，皆津液所生之病，而主在大肠也。”《素灵微蕴》言：“肺与大肠，表里同气，肺气化津，滋灌大肠，则肠滑而便易。”从经脉关系上看：肺与大肠相表里，此脏腑相连，阴阳对应，不可分割也。从五行属性来看：肺为辛金，大肠为庚金，二者同秉大气中金气而生[9]。“金曰从革”，具有沉降、清肃、收敛特性，肺气的肃降与大肠的顺降密切相关，两者互通互用。生理上，肺为华盖，输布津液至大肠，使肠道润泽滑畅则排便顺畅；肺主肃降，气机下行可促进大肠的传导功能，而助肠行便。病理上，肺津不润、肺热下移大肠、肺气壅遏不降、肺气虚推动无力均可导致大便干结而出现排便困难。脑卒中后便秘患者长期卧床，久卧伤气，致使肺主气、主宣发肃降的功能失常，故在治疗过程中要着重补益肺气，宣降肺脏气机，针灸治疗采用表里经同治的原则，主要选取中府、列缺、曲池、合谷。中府是肺经的起始穴，也是其募穴，长于调畅肺气，恢复其宣发肃降功能，气机顺则腑气通；列缺为肺经的络穴，直接沟通肺经与大肠经，具有很强的脏腑同治的功效；曲池穴为大肠经的合穴，“合主逆气而泄”，擅长调顺腑气，恢复顺降的生理功能，又“合治内府”，合穴擅长治疗内在脏腑的疾病；合谷是大肠经的原穴，最长于调补大肠，可以治疗大肠腑的寒热虚实病症，又合谷是人体行气作用很强的穴位，长于调畅气机，疏通经络。合谷曲池相配，长于清泻大肠腑的热结；合谷与列缺是原络配穴，诸穴合用，共同调畅肺与大肠的气机升降，达到治疗脑卒中后便秘的目的。

2 从心论治

心乃君主之官，神明之府。《灵枢·邪客》言：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”人体一切的生命活动都有赖于心神的控制，魄门的功能正常与否也受心神的调控。《素问·灵兰秘典论》曰：“故主明则下安，……主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤”。由此可见，心神失常，主不明则肠失君命，魄门亦失控，地道闭塞不通则发为便秘，对身体造成极大的伤害。心主血脉，心气推动血液在脉道中运行至周身。若心血虚弱或运行受阻，心主血脉功能失常，大肠得不到足够血液、津液的濡润而导致大便坚涩难解。人体排便犹如舟行水中，若阴血津液不足，肠腑不够滋润，犹如枯水行舟，无水舟难行[10]。“大肠主津，小肠主液”。大小肠紧密相连，大肠燥屎硬结难下，是由于小肠泌别清浊失调，水液偏渗于膀胱所致。心与小肠相表里，小肠的功能失常也可责之于心。综上，心脏可通过多种途径影响大肠的功能。脑卒中后便秘多伴有神志损伤，治疗时从心论治，既可以通过调理心神来改善中枢神经的损害，又可以改善心主血脉和小肠泌别清浊的功能来发挥对便秘的治疗作用，选穴以神门、内关、支沟、后溪、长强为主。神门为心脏原穴，最擅长调理心神，使主明而心安，进而君命正常下达，肠道有控；心包在生理病理上与心脏连为一体，内关是心包经络穴，又为八脉交会穴，与阴维脉相通，主人体一身里证；支沟是三焦经的腧穴，长于通调三焦的气道和水道，气道通则气机畅，水道通而肠腑润；后溪是小肠经的腧穴，强化小肠分清泌浊的功能，又为八脉交会穴，与督脉相通，长于通督升阳，督脉入络脑，可直接改善脑部的气血供应，恢复神经功能；长强是督脉的起始穴，又位于肛门局部，属于局部取穴，直接疏通局部经络气血，又是通督调神的关键穴位。诸穴合用，可调畅气血、通督宁心安神，发挥对脑卒中后便秘的治疗作用。

3 从脾论治

《素问·六节藏象论》载：“脾胃大肠小肠……通于土气。”认为大肠腑属至阴之类，具有土性。中医素有“大肠小肠皆属于胃”的说法，如《伤寒杂病论》言“阳明之为病，胃家实是也”，说明大肠与脾胃之间存在着密切的生理病理联系。一方面，脾主升清，胃主降浊，一升一降，脾胃为气机升降之枢纽，大肠的蠕动传导功能受脾胃升降的调节和支配，若脾胃升降失常，则清阳不能出于上窍，浊阴亦难以出下窍，引起便秘发生；另一方面，大肠的传导功能有赖于脾胃所化生的气血的濡养、津液的滋润，若津、血不足，肠道失去濡润，则可见大便干结、难以排出。如《灵枢·口问》所言：“中气不足，溲便为之变。”由此可见，大小便异常要责之中气不足及中焦脾胃功能失常。脑卒中后脾胃虚弱者常见，由于卒中后肢体功能受损，活动不利，中气不足，脾胃虚弱，升降失常，共同造成卒中患者便秘。在治疗上理应重视调脾胃，以达到治本的目的，针灸常选天枢、足三里、上巨虚、三阴交。天枢是胃经的腧穴，又是大肠的募穴，位于脐旁，恰是大肠的体表投影处，属于局部取穴，许多研究证明“天枢对肠道蠕动功能具有良性的双向调整作用”；足三里作为胃经的合穴、下合穴，擅长合降胃气，使腑气下通，使大肠腑气顺降，又为四总穴之首，长于治疗肚腹部位（大肠）的疾患，是循经远取治疗大肠腑疾患的关键穴位；上巨虚乃胃经的腧穴，又是大肠腑的下合穴，“合治内府”，此穴最擅长调理大肠腑的气机，与天枢相配，是合募配穴，共同调理大肠腑的功能；三阴交是脾经的腧穴，乃足三阴经的交会穴，长于补阴增液，进而使肠道润泽、津液充沛。诸穴合用，气血同调，共奏通便之功效。

4 从肝论治

《医学入门》首载：“肝与大肠相通”，可从以下几方面来佐证：《灵枢·根结》记载六经开阖理论，曰：“太阳为开，阳明为阖……太阴为开，厥阴为阖。”可见阳明大肠和厥阴肝在功能上相对应，均为“阖”，一使阳气内蕴、一使阴气内藏。从藏象学说看，肝主疏泄，肝气条达，全身气机升降，水谷饮食的消化吸收均赖于肝主疏泄功能的正常。魄门亦为五脏使，可转输脏腑浊气，大肠是人体气机升降出入的重要通道，而与肝相表里的胆腑，内藏精气似五脏，藏而不泻，名清净之腑、中精之腑，无法为肝疏泄浊气，故肝寄腑于大肠，借大肠泄浊气[11]。从经络关系看，足厥阴肝经，循行到肺，通过肺间接与大肠发生经气联系，还通过肝气左升肺气右降这一气机升降枢纽来调控大肠腑气机的顺降，使其生理功能正常发挥。生理上，肝主疏泄控制大肠排便的功能，《灵枢徽蕴·噎膈解》载：“粪溺疏泄，其职在肝，以肝性发扬，而渣滓盈满，碍其布疏之气，则冲决二阴，行其疏泄。”病理上，肝病及肠，正如《金匮要略浅注补正》云：“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难。”此外，脑卒中属于中医学“中风”，基于“风气通于肝”和“诸风掉眩，皆属于肝”理论，中医学认为中风实则“病中于肝”，其发生主要责之于肝。脑卒中后便秘从肝论之就尤为重要，针灸取穴以合谷、太冲、百会为主。合谷作为大肠经的原穴能助大肠腑顺降，太冲乃肝经原穴，有疏泄条达肝气之效，二穴相配，一脏一腑，一升一降，阴阳相合，上下对应，是针灸临床上经典的“四关穴”，此为开四关，长于通畅气机，协调气血，平衡阴阳。百会为督脉腧穴，位于人体之巅，与足厥阴肝经相交，位置最高而提升阳气，助肝与肠腑气机协调，大便乃通，同时可促进头部气血运行，有利于脑卒中患者大脑功能的恢复。

5 从肾论治

肾藏精主水司二便。肾为“先天之本”，内寓元阴元阳，是人体一切生命活动的源泉和原动力，肾阳温煦大肠阳气，使大肠之气有力推动糟粕向下传导，为大肠功能提供原动力；肾阴滋养津液产生，让大肠濡润传导无阻，为大肠功能提供源泉。由此可见，肾内阴阳平衡，固摄开合协调，则二便排泄正常。若肾阳不足，则命门火衰而失温煦，魄门开合失司，启闭无节而见便秘；若肾阴亏虚，津液不足，大肠失缺濡润，犹如枯水行舟，无水舟难行，亦可导致便秘。脑卒中患者阴阳俱损，终致便秘的发生，治疗上要重视补肾，阴阳同调，从根本上增强该类患者大肠腑的源泉和原动力，针灸选穴主要为太溪、照海、命门、肾俞、大肠俞。太溪是肾经的原穴，可补充肾阴肾阳，为人体补充源泉和原动力；照海是肾经的腧穴，又为八脉交会穴，通于阴跷脉，尤擅长补充肾阴，增液行舟，是治疗便秘的经验效穴；命门是督脉的腧穴，长于升阳气，补肾气，是补充肾阳的关键腧穴；肾俞和大肠俞是膀胱经的腧穴，均为背俞穴，长于调理增强肾脏和大肠腑的功能。以上腧穴，共同起效，治疗脑卒中后便秘疗效显著。

6 总结

本文基于“魄门亦为五脏使”理论，从五脏与魄门的关系深入梳理了大肠腑与五脏的内在生理病理联系，分析了脑卒中后便秘的发生与五脏各自功能不同程度受损有关，为脑卒中后便秘的针灸治疗提供了“分脏分经论治”的思路，由此引申出“针灸分经五脏论治法”，并列出具体穴位及选穴依据。本文为脑卒中后便秘的临床诊疗提供了一个非药物治疗的思路和方法，便于临床参考、广泛推广和应用，进一步提高针灸治疗的临床疗效，惠及更多病患。