孙伟芬教授治疗中晚期原发性肝癌临床经验

2022-11-15黄超颖孙伟芬

按摩与康复医学 2022年10期

黄超颖，孙伟芬

（1.福建中医药大学，福建福州 350108；2.福建中医药大学附属泉州市中医院，福建泉州 362000）

原发性肝癌简称肝癌，是全球范围内常见的恶性肿瘤之一。据统计，2020 年全球肝癌新发患者有905677 例，死亡患者达到了830180 例[1]。中国肝癌患者人数占全球肝癌患者数量的一半以上，是肝癌负担最重的国家之一[2]。由于肝癌早期起病隐匿，被发现时病情已发展至中晚期。西医的手术、介入治疗、药物等治疗已取得极大，但治疗方法单一，且这些治疗手段在控制肿瘤的同时大多会对机体正常组织造成破坏。研究显示中医药治疗本病可缓解疼痛、延长生存周期、提高生活质量，其治疗肝癌的优势日益凸显[3]。

孙伟芬教授认为正虚与邪实贯穿中晚期原发性肝癌始终，早期以气滞、湿热、血瘀等邪实为主，日久则气血虚衰，肝肾阴虚，终致阴阳两虚。正虚是中晚期原发性肝癌的基础，主责之于肝脾肾三脏，正虚与邪实共同作用，发为本病。故治疗上从扶正抗癌、攻补兼施，五脏并治、滋养肝肾，疏肝理气、调养脾胃等方面着手，取得了较好的临床疗效。现将孙师治疗中晚期原发性肝癌的经验总结如下，以飨同道。

1 原发性肝癌病因病机

祖国医学虽无原发性肝癌这一明确病名，但根据临床症状可将其划分为“肥气”“肝积”“积聚”等范畴。关于该病的病因病机在中医古籍中有着许多论述，如《脉经·平五脏积聚脉证》“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛”；《圣济总录》“积气在腹中……牢固推之不移者……其状如杯盘牢结……令人身瘦而腹大，至死不消”。这些医学古籍描述了发于胁下的积块具有按之则痛、推之不移的特点，多伴有腹胀、消瘦、呃逆、食欲减退等临床表现，与现代医学中的肝癌相似，但现代医学中尚未有本病病因病机的统一标准。

孙师根据自己的临床经验，认为肝癌是由于机体正气先衰，脏腑功能失职，复加外邪侵袭、酒食劳倦、情志失调等导致气滞、痰凝、血瘀相互交结而形成的。病位主要在肝，但与脾胃肾等脏密切相关，病机特点为本虚标实，临床常表现为虚实夹杂之候。肝癌到了中晚期常会引起肝阴亏损，肝肾同源，子病及母，最终导致肝肾阴虚。

2 孙师治疗原发性肝癌特点

孙师师从福建名老中医张志豪，秉承“五脏一体、形神一体”的整体观念，认为肝癌晚期，癌毒稽留，正虚邪恋，脾气败坏，肝脾肾皆虚，治疗上强调从整体出发，以扶正祛邪、疏肝理气、调养脾胃、滋肾养肝阴等法治疗，维护人体脏腑阴阳平衡，达到以平为期。

2.1 扶正祛邪，攻补兼施《医宗必读·积聚篇》提到：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。肿瘤的发生发展多以“正虚”为本，“癌毒”为标，归根结底就是人体正气不足不能卫外，导致邪气趁虚而入，在多因素的共同作用下形成了肿瘤。孙师认为，邪正双方“互相斗争”贯穿于肿瘤疾病的始末，在治疗上应辩证地结合祛邪与扶正，将扶正祛邪作为为治疗大纲。疾病早期，以祛邪抗癌为主，兼以益气扶正，重在祛邪，以宣通经脉，消散癌肿，避免瘤体进一步生长。中期邪毒亢盛，正气亏耗，脏腑失调，气血失和，痰瘀毒互结，治疗则宜攻补兼施，祛邪与扶正并重，以减少传变。晚期癌肿累及多脏，气血大伤，甚则损及真元，治疗则宜先益气扶正，待机体正气稍复，乃可辅以祛邪抗癌。所以在疾病不同阶段，孙师以扶正祛邪，攻补兼施为治疗大纲，选方用药酌情调整祛邪和扶正药物的用药比例，常加用半枝莲、白花蛇舌草等抗癌攻邪之药[4-5]，使“癌毒”得以及时祛除，气血得以冲和，邪去正安。

2.2 疏肝理气，调养脾胃肝为刚脏，主疏泄，具有疏通条达人体气机的作用，若肝失疏泄，则易见肝气郁结，气郁容易生痰生瘀，久而痰凝血结而致积聚。肝藏血，体阴而用阳，肝气与肝阴相互联系，相互影响。若肝失条达，疏泄失职，气机不畅，血运失常，则会导致肝体失于濡养，出现肝阴不足的表现。若肝脏阴液不足，肝失柔润，木失条达，则易肝气郁结，出现气滞血瘀的情况。所以，孙师指出，肝脏疏泄失常，气滞痰凝血结是肝癌发生的重要因素之一，故肝癌的治疗应立足于肝脏的生理功能和自身的特性，将疏肝理气贯穿始终，同时注重养肝疏肝。对于中晚期原发性肝癌的患者，在临床实践中，孙师常以一贯煎、六味地黄丸肾等滋养肝肾的经方为选方用药的基础。有研究表明[6-7]：一贯煎能养肝滋肾，舒肝畅气；能抑制肿瘤血管生成因子的活性，阻断血管生成，对抑制肿瘤生长有着较好的效果；能调节免疫系统，提高机体抵抗力。该方中的川楝子也能起到抗肿瘤作用[8]。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。脾胃作为后天之本、气血生化之源，且脾主运化，人体有充足的“营养”化生精、气血、津液皆依赖于脾胃运化的功能能够正常“工作”。因此，孙师强调，肝癌中晚期患者久病体虚，正气虚衰，脾胃功能低下，无土以养木，出现腹胀、腹泻、消瘦、食欲减退、恶心呕吐、呃逆等症状，然而这些症状都属于中医“脾胃病”的范畴，说明脾胃与肝癌的发生发展密切相关，治宜以“调养脾胃”为主，临床选方用药时常加入一些健脾理气中药，不仅能有效减轻各类抗肿瘤治疗的副作用，缓解胃肠道不适等症状，亦能延缓肝癌的体积增长，增强机体免疫力[9]。

2.3 五脏并治，滋养肝肾在治疗肝癌时，孙伟芬教授立足于中医学五脏一体观，认为人是一个有机整体，构成人体的五脏六腑相互联系、相互影响，辨病时应兼顾五脏，从而达到“五脏并治”。然肾为先天之本，是生命力活动的原动力，与五脏相互联系，具有推动和滋养各脏腑的功能。肾属水，肝属木，在五行理论中，两者为母子相生关系，故肝肾精血同源，阴阳互滋，生理上互相荣养，病理方面亦相互影响。中晚期肿瘤患者病情重且病程长，癌毒侵袭脏腑日久易使各脏出现阴虚或阳虚。当肝癌患者到了中晚期，子病及母，病常传至肾脏，进而出现肝肾亏损的情况。肝属阴脏，体阴而用阳，非柔润不和，肝病的治疗宜柔不宜刚，宜和不宜伐，故孙师认为治疗肝癌应以滋养阴血为重。肝癌患者病程行至中晚期，往往肝阴不足，久而损及肾阴，导致肝肾阴虚，故而治疗上可采取滋水涵木的方法，以滋肾阴而养肝阴。

2.4 和调阴阳，以平为期《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也……治病必求于本。”《医经溯洄集》讲到：“阴阳之在人，均则宁，偏则病…盛则过矣，虚则不足矣。”说明了人体的根本在于阴阳，当机体阴阳处于平衡协调的状态时，正气方能充盈，卫外固内，人体才能维持有序和稳定的生命活动。《素问·三部九候论》曰：“无问其病，以平为期”；《素问·平人气象论》曰：“平人者，不病也”。表明了中医治病的最高境界在于使患者成为健康、平衡之人，没有太过和不及。因此，孙师认为，治病必求于本，肝癌发病的“本”在于脏腑阴阳失衡，应以和调阴阳为治疗宗旨，从整体出发，通过四诊合参来判断机体阴阳盛衰的情况，来调补各脏腑的气血阴阳。中晚期肝癌患者常出现肝阴亏虚的现象，应滋养阴液以纠正肝阴偏衰的状况，最终恢复机体脏腑气血阴阳的相对平衡，达到以平为期的效果。

3 验案举隅

患者陈某，男，64 岁，2021 年3 月21 日初诊。病史：2021 年3 月29 日因“右上腹胀闷疼痛不适”就诊我院（福建省泉州市中医院），查上腹部CT 平扫+增强示：“肝内大量占位性病变，考虑原发性Ca（多结节型）可能性大”。肿瘤标记物：甲胎蛋白（AFP）：140.24 ng/mL，糖基抗原199（CA199）：43.6U/mL，肝功能：大致正常。遂于2021年4月6日行肝穿刺活检术，病理回报示：“肝占位肿物穿刺标本”：结合组织形态及免疫组化结果符合肝细胞癌。明确诊断为“原发性肝癌IIb 期”。自发病以来，未行系统抗肿瘤治疗，右上腹胀闷疼痛无缓解。目前症见：形体消瘦，右上腹胀痛，腰膝酸软，口干咽燥，盗汗，五心烦热，纳少夜寐差，舌红少苔，脉细数。中医诊断：积聚（肝肾阴虚证）；西医诊断：原发性肝癌IIb 期。方选一贯煎加减。处方：生地黄10g，北沙参30g，麦冬30g，当归10g，枸杞子10g，炒川楝子10g，郁金10g，茵陈30g，金钱草10g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，炒白术10g，黄芪20g，甘草片3g。7 剂，水煎服，日1剂，分为早晚饭后40min温服。

2021 年4 月28 日二诊：服药后上腹部疼痛减轻，精神状态尚可，腰膝酸软、口干、烦热盗汗等症有所改善，食欲仍不振，寐欠安。复查肿瘤标记物：AFP：100.48 ng/mL，CA199：33.9U/mL，肝功能：大致正常。故效不更方，嘱患者再进7 剂，煎法同前，安心治疗。此后根据患者具体情况，辨证加减用药，患者自觉良好，定期复查，病情控制比较理想。

按语：本案患者有长期饮酒史，损伤肝脏，致肝病日久，正气亏虚，肝脏癌毒乘虚内生而成肝积。肝病久羁，灼伤阴津，致肝阴亏虚，久而伤及肾阴，肝肾阴虚，脏腑失和，故形体消瘦、右上腹胀痛；肝肾阴虚致筋骨失于濡养，故见腰膝酸软；肝病失于调达，肝郁气滞，横逆犯脾，脾胃虚弱则纳少，阴虚内热则五心烦热，内迫营阴则盗汗，津液受损则口干咽燥；舌红苔少，脉细数为阴虚征象。本例患者证属肝肾阴虚，治疗上当以滋养阴液为主，使肝阴足而能化刚燥为柔润，方以一贯煎加减。“一贯煎”出自清代名医魏之琇的《续名医类案》，是滋水涵木，疏土养金的良方。本例患者治以一贯煎加减，方中重用生地黄滋阴养血以补益肝肾为君，北沙参、麦冬、当归、枸杞子配合君药滋阴养血生津以柔肝为臣；并佐少量川楝子、郁金以疏泄肝气；茵陈、金钱草健脾利湿退黄；白花蛇舌草、半枝莲清热解毒抗癌；加黄芪、白术以调养脾胃，甘草调合诸药。诸药合用，扶正不留邪，祛邪不伤正，共奏滋肾养肝、疏肝理气、健脾和胃、软坚散结消肿之功。