针刺治疗膝骨关节炎的研究进展*

黄夏荣，彭 婷，周 君,4Δ

（1.南华大学衡阳医学院，附属第一医院，康复医学科，湖南衡阳 421001；2.南华大学衡阳医学院，附属第一医院，康复医学中心，湖南衡阳 421001；3.南华大学衡阳医学院，附属第一医院，康复医学实验室，湖南衡阳 421001；4.四川大学华西医院，康复医学中心，四川成都 610041）

膝骨关节炎（Knee osteoarthritis,KOA）是最常见的退行性关节疾病，可导致关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限甚至残疾。随着人口老龄化的增加，OA 被认为是一个紧迫的公共卫生问题。KOA的病理表现主要为软骨纤维化、软化、溃疡形成和缺失，软骨下骨硬化、骨赘形成及滑膜炎等[1]，严重影响中老年人的生活质量。膝骨关节炎患病率高[2]，医疗花费巨大[3]，给家庭、社会带来沉重的负担。KOA 的发病机制被认为是非常复杂和不明确的，目前KOA 的主要治疗方法包括非甾体类药物治疗，手术治疗，物理因子治疗，运动治疗等。然而，药物治疗具有副作用，手术治疗费用昂贵。在国内外，电针已成为治疗骨关节炎的重要非药物治疗手段[4]。临床研究显示电针能缓解骨关节炎患者疼痛[5]，缓解僵硬，恢复膝关节内部力学平衡[6]，改善膝关节功能[7]。基础研究显示电针能抑制软骨细胞凋亡[8]，抑制炎症反应[9]，减缓关节软骨基质降解[10]，改善软骨下骨重建失衡[11]。因此，探索骨关节炎安全、有效的治疗方法及作用机制具有非常重要的经济及社会意义。

1 针刺治疗KOA的方法

1.1 电针 电针，是将针刺入穴位，得气后用电针仪通电，将针和电流相结合，以达到治疗疾病的一种方法。朱定钰等[12]将150 例风寒湿痹型膝骨关节炎随机分为治疗组（电针透穴）和对照组（关节腔内注射玻璃酸钠），每组各75 例。治疗组予内、外膝眼透穴联合电针治疗，每天1 次，治疗30 天；对照组予关节腔内注射玻璃酸钠，每周1 次，共注射5 次。治疗前后观察各组WOMAC、ⅤAS、FTSST 及TNF-α、ⅠL-1β等的改善情况。结果发现治疗组具有较明显的临床疗效,与对照组相比能改善膝骨关节炎僵硬、疼痛、活动功能障碍等症状。尹珍秀[13]将120例KOA 患者随机分为电针组、氨基葡萄糖组,每组60 例。治疗前后对各组进行WOMAC 评分、LSR 评分比较。结果两组在治疗结束后,WOMAC评分较治疗前均有所降低（P＜0.05），电针组比氨基葡萄糖组疗效要好；电针组LSR 评分与治疗前相比增加（P＜0.05）。结果表明，与氨基葡萄糖相比，电针治疗膝骨关节炎有更好的疗效，能显著提高患者的生活质量，可作为临床首选方法之一。

1.2 毫针 胡秋生[14]将81 例老年KOA 患者分治疗组（毫针焠刺）和对照组（常规针刺），两组患者隔天治疗，共治疗一疗程（15 天）。以AⅠMS2-SF 量表和Lysholm 膝关节评分为评估标准。结果显示毫针焠刺的总有效率为92.9%，常规针刺为82.1%，毫针焠刺的总有效率明显优于常规针刺（P＜0.05）。曹锐等[15]将90例膝骨性关节炎患者随机分为安慰针组和针刺组，每组各45例，针刺组取内膝眼、犊鼻、阿是穴等穴位进行毫针针刺，安慰针组取相同穴位。每周治疗5 天,共治疗4 周。治疗前后采用WOMAC,WHOQOL-BREF 量表进行评估，结果显示毫针治疗能提高膝骨性关节炎患者生活质量，改善膝关节功能。

1.3 火针 古称“焠刺”、“烧针”等，是用火把针火烧红，再刺入人体，以达到治疗疾病的目的。李华南等[16]将120 例KOA（血瘀型）患者随机分对照组（双氯芬酸钠肠溶片），观察组在对照组治疗基础上联合瘀血痹片及火针“三通法”治疗，以中医症状积分（膝关节疼痛、关节肿胀或畸形等）变化、ⅠL-1β、ⅠL-6、TNF-α、骨代谢指标变化、WOMAC、ⅤAS、Lequesne指数、WHOQOL-BREF，治疗后12 个月、18 个月复发率情况为评估指标。结果显示瘀血痹片结合火针“三通法”治疗KOA（气滞血瘀型）,比单用双氯芬酸钠肠溶片疗效更明显。付渊博等[17]将60 例轻中度KOA 患者随机分为观察组（火针治疗）和对照组（豪针治疗），两组隔天1 次，3 次/周,共治疗2 周。以WOMAC 量表ⅠL-1α、TNF-α、MMP-3 为评估指标。研究结果表明火针可以改善轻中度KOA 患者的僵硬、疼痛、关节活动障碍症状，提高体内MMP-3、ⅠL-1α含量，火针近、远期疗效均优于毫针。

1.4 蜂针 蜂针疗法是利用蜜蜂尾部蜇针，按照针灸原理蜇刺人体穴位。张金禄等[18]将86 例KOA 患者随机分为治疗组（蜂针疗法）和对照组（口服盐酸氨基葡萄糖胶囊和美络昔康片）。治疗3 个月，以Lequesne 指数，ⅤAS、HSS 量表为评估指标。结果显示，与对照组相比，蜂针治疗1 月、3 月后Lequesne 指数、ⅤAS 下降,HSS 升高（P＜0.05），蜂针治疗KOA 具有较好的临床效果。李树谦将60 例KOA 患者随机分成对照组（常规针刺）和治疗组（蜂针治疗）。用HSS 和中医症候评分量表为观察指标，共治疗2 周。结果发现蜂针疗法在缓解疼痛及远期疗效方面更具有疗效[19]。Ⅴicki J.Conrad 等[20]的研究结果也表明蜂针疗法能显著改善了KOA 患者疼痛和身体功能。安香珍等[21]将86例KOA 患者随机分为治疗组（蜂针治疗）和对照组（温针治疗），3 个疗程（1 个疗程15天）后观察两组临床疗效和HSS 评分，结果显示蜂针治疗可明显改善患者临床症状，提高患者生活质量。

1.5 浮针 浮针疗法，是用浮针等针具，在局部病痛的皮下组织进行针刺活动的疗法，是现代医学与传统针灸学相结合的产物。朱京玉[22]将76 例KOA 患者随机分为观察组（浮针治疗）和对照组（电针治疗），结果显示观察组总有效率94.74%高于对照组的78.95%（P＜0.05）；1 个疗程后，与对照组比，观察组关节滑液中的ⅠL-1β、TNF-α、ⅠL-6 均降低，（P＜0.05）中医证候积分均降低（P＜0.05），浮针能改善KOA 患者中医证候积分，提高临床疗效。衡墩前等[23]将72 例KOA 患者随机分观察组和对照组，对照组采用常规针刺治疗,观察组用浮针治疗，结果显示观察组总有效率为100%高于对照组的86.1%（P＜0.05），两组治疗后ⅤAS 及KMS 均降低，观察组降低更明显（P＜0.05），实验表明浮针治疗可以减轻KOA 患者肿胀、僵硬、疼痛等症状,提高膝关节功能及活动度。

1.6 温针 温针是指在毫针刺入体内后，在针尾部加置点燃的艾柱，将热量通过针身传入体内，以达到防治疾病的目的。王虹等[24]选用120 例KOA 患者，随机分为ABCD 四组，其中A 组为温针灸1 壮，B 组温针灸2 壮，C 组温针灸3 壮，D 组为玻璃酸钠组。以Lysholm 膝关节评分为评估指标。结果显示B、C 组的膝关节评分与A 组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；B、C 组与D 组差异有统计学意义（P＜0.05）。温针疗法治疗KOA 疗效显著，以艾灸2壮效果最好。蔡霞等[25]选150例膝骨性关节炎患者，分对照组和观察组，对照组常规西药治疗，观察组温针灸治疗,以临床疗效、膝关节功能评分（KSS）、疼痛情况为评估指标。治疗后观察组疗效、KSS 评分比对照组患者更高,差异有统计学意义（P＜0.05）；疼痛评定指数（PRⅠ）、现时疼痛强度（PPⅠ）、视觉模拟评分（ⅤAS）比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。温针灸治疗KOA 效果肯定,可改善膝关节功能,降低疼痛强度。

1.7 长针疗法 长针又称环跳针。《灵枢·九针论》：“八曰长针，取法于綦针，长七寸，主取深邪远痹者也。”又《灵枢·官针》：“病在中者，取以长针。”因针身长，适用于深刺，以治深部的病痛。乐梦巧等[26]将60 例KOA 患者分为观察组（长针排刺）和对照组（常规针刺），以ⅤAS 评分及WOMAC 评分为观察指标，结果发现2组均能缓解KOA 患者疼痛，改善膝关节功能，并且长针排刺法疗效优于常规针刺。黄雪燕等[27]选78例膝骨关节炎患者根据随机数表法分为治疗组和对照组，治疗组用长针直刺膝阳关和“上曲泉”，对照组常规取穴，以WOMAC 评分作为评估指标，治疗8个疗程后发现，与对照组相比，治疗组在缓解膝关节僵硬、疼痛，改善关节功能均优于对照组（P＜0.05）。该研究表明长针治疗KOA 疗效显著,优于常规针刺。

1.8 综合治疗 综合治疗是指运用多种方法，最终达到治疗KOA 的目的。杜沂岚等[28]运用推拿结合温针灸来KOA，4 周后进行疗效评估，发现推拿结合温针灸能改善KOA 患者疼痛、关节肿胀，提高骨代谢、软骨修复、促进软骨形成。张二尹等[29]将90 例湿热型KOA 患者随机分为联合组、针灸组、西药组,针灸组和联合组刺激穴位相同，联合组针灸后加清热拔毒药贴,西药组予以布洛芬治疗。10 天予以评估，发现针灸联合清热拔毒药贴能改善湿热型KOA 患者关节功能，缓解其疼痛。李弯月等[30]将电针联合自体富血小板血浆注射治疗膝骨关节炎，发现WOMAC 骨关节炎指数和ⅤAS 均明显降低，电针联合自体富血小板血浆注射治疗膝骨关节炎具有更好的疗效。

2 针刺治疗KOA的机制研究

2.1 针灸对软骨下骨的影响

软骨退变是KOA 最常见的病理特征[31]，大量证据表明，软骨下骨病变可能是KOA[32-33]的启动因素。临床研究证实，抑制软骨下骨病变可有效缓解软骨被破坏[34-35]，这意味着软骨下骨是保护软骨和治疗KOA 的潜在治疗目标。Tong Wang 等[36]发现针灸可以降低抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)和组织蛋白酶K(CTSK)的表达，增加骨钙素(OCN)的表达，从而抑制KOA 软骨下骨的破骨细胞活性，增强成骨细胞活性，改善KOA 兔关节软骨下过度活跃的骨吸收和软骨退变，其机制可能与OPG/RANKL 信号通路有关。武永利等[37]发现温针灸能有效缓解KOA 兔软骨下骨退变，从而达到治疗KOA 的作用。朱仕强等[38]发现内热针可能通过下调基质金属蛋白酶3、骨桥蛋白的表达，上调Ⅰ型胶原表达,改善软骨下骨微结构，从而达到修复软骨下骨的作用。

2.2 针灸对软骨的影响

软骨是覆盖在关节面的透明软骨，主要是由胶原纤维组成，骨关节炎的主要特征是关节软骨退化。朱定钰等[39]发现，电针可通过上调collagen ⅠⅠ、下调p-p38MAPK、p38MAPK mRNA 和蛋白的表达，延缓软骨细胞的退变。史晓伟等[40]发现电针可减轻关节软骨的病理损伤。虞记华等[41]发现电针可能通过上调软骨细胞SⅠRT1、促进细胞再生、抑制软骨细胞凋亡等途径改善KOA病理表现。

2.3 针灸对炎症的影响

骨关节炎长期以来被视为软骨的退行性疾病，但大量证据表明，炎症在KOA 的发病机制中起重要作用，骨关节炎是一种低水平的炎性疾病[42]。陈后煌等[43]发现电针是通过抑制ⅠL-1β、ⅠL-6 的表达来抑制软骨细胞炎症反应。

2.4 针灸对细胞外基质的影响

关节软骨是由细胞外基质及软骨细胞构成，细胞外基质包括：Ⅱ型胶原，Ⅸ型、Ⅺ型胶原，蛋白多糖，糖蛋白及其他基质蛋白。虞记华等[44]发现电针通过抑制水通道蛋白（AQP3）mRNA 表达，减少细胞基质的降解，达到减缓软骨破坏的目的。乌云额尔敦等[45]采用“针刀干预”治疗KOA 模型，实验结果表明，针刀干预可以使模型组新西兰兔ⅠⅠ型胶原C端肽(C-telopeptides of type ⅠⅠcollagen,CTX-2)，软骨寡聚基质蛋白(cartilage oligomeric matrix protein,COMP)含量降低，表示关节软骨降解减少。模型组CTX-2、COMP 含量升高，提示关节关节降解增多，针刀干预后2 者含量降低，降解减少，表明针刀干预可改善软骨细胞状态、减少细胞外基质降解,发挥治疗KOA 的作用。

2.5 针灸对滑膜组织的影响

滑膜由结缔组织构成，结构疏松。滑膜与关节囊的内层相连接，关节腔内的肌腱、韧带、脂肪垫等组织均被滑膜包裹。滑膜可分泌滑液，在关节活动中起重要作用。谯童茜等人[46]发现电针可能通过抑制滑膜Cathepsin-B的活性，抑制NLRP3的激活,进而达到治疗急性痛风性关节炎的目的。王华敏等[47]通过温针灸干预KOA发现，温针灸能明显抑制KOA大鼠滑膜组织P53 m RNA 的表达，从而达到治疗骨关节炎的目的。

3 小结

综上所述，KOA 发病机制复杂，尚无特效疗法。针刺治疗在我国流传几千年，其治疗KOA 有确切疗效，且针刺治疗安全可靠，操作简单，无副作用，患者容易接受。针刺治疗KOA 的临床运用越来越广泛。然而，从近几年收集的文献来看，其治疗也存在一些问题。总结如下：（1）临床研究中样本量较少，纳入病例数在60～150 例之间，影响研究的可信度。（2）临床研究缺少多中心，大样本量的随机对照研究。（3）治疗疗程较短，观察的多数是短期疗效，缺少长疗程的疗效观察。（4）纳入研究的多数是轻、中度的KOA患者，缺少对晚期、重度患者的研究。（5）在评估指标上，多选择Lequesne、Lysholm、WOMAC、ⅤAS 进行评估，缺少统一的客观指标。（6）在选取穴位过程中没有根据病人实际情况辩证取穴，临床研究多以局部取穴为主，缺少整体辩证取穴。（7）针刺治疗的留针时间，手法、针具的选择缺少统一的标准。（8）针灸治疗KOA 的作用机制并没有做深入研究。以后的的临床实践中，应加强针刺治疗KOA 的临床研究和基础研究，制定辨证选穴的标准，统一KOA 分期治疗方案，为其提供理论支持，促进针刺治疗KOA 的规范、统一化发展。