基于六经方证辨证探析《伤寒杂病论》口干证治*

王 悦，姜兆荣，莫成荣

（1.辽宁中医药大学，辽宁沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳 110032）

干燥综合征（sjogren's syndrome,SS）是一种主要侵犯外分泌腺的慢性炎症性的自身免疫性疾病。口、眼干燥是其突出表现，还可以出现乏力、低热、肺间质性病变、萎缩性胃炎等多器官、多系统损害症状。目前，西医对于干燥综合征的病因和发病机制认识尚不明确，亦无明确的根治方法[1]。本病归属于中医学“燥痹”范畴，病因病机复杂，中医学强调辨证论治和整体观念，在改善干燥综合征口干症状方面疗效显著。《伤寒杂病论》被称为“医方之组”，其中虽对干燥综合征没有明确定义，但对其主要症状口干、口渴多有论述，病机及治疗方法描述详药尽，对于缓解干燥综合征口干症状多有提示。

胡希恕先生是现代杰出的经方学家，他指出《伤寒》六经来源于八纲，六经的实质是按病位分表、里、半表半里，按病性分阴、阳（八纲）而形成的六大类疾病[2]，并由此创立了先辨六经，再辨方证的独特的辨证思维体系[3]。先辨六经，即是根据患者临床症状，分析其疾病的病位及病性，从而辨别疾病的六经归属；再辨方证即是根据六经所属，辨别出对应的方证，有是证用是方，临床疗效卓越。本文运用胡希恕六经-八纲-方证辨证理论对口干、口渴相关方证进行六经归类分析，总结各经中口干、口渴的病机特点及证治规律，为干燥综合征口干证治提供参考，以便在临床中能执简驭繁，精准辨证，快速施治。

1 太阳病（表阳证）

太阳病实为病位在表的阳证，治疗宜以汗解。太阳病与口干、口渴治疗相关的方证有6首，多为与太阴的合病证，治疗以辛温健胃，助卫解表为主。口干的病机可主要归纳为阴液亏虚和津液输布失常。当外有表邪未解，内有气虚血少不足之证时，切不可贸然发汗，当以建中气为治疗大法。如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。营卫不利，则见肌肉酸痛；津血亏虚，官窍失濡则可见口干。桂枝汤是太阳病中风证的代表方剂，外调营卫以解表，内和脾胃以滋液，加用大量饴糖温中补虚，和胃缓急，以助胃生津，津液充足则口渴自止。

太阴里虚，水液运行不畅，若内聚成为水饮、痰湿等病理产物，则会进一步加重水液代谢障碍，导致清津无法上承而出现口渴。当内有水饮之人外感时，若单纯发汗，非但表邪不解还会激动里饮，出现各种变证。正如《伤寒论》第40 条所云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。故胡老总结：里气闭塞，则表必不解，非利小便不可[4]。如《伤寒论》第71条云：“太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠、欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮、小便不利、微热消渴者，五苓散主之”。太阳病，依法当以汗解，且以“微似有汗”为佳，若大汗出，则会损伤大量津液，而出现烦躁，口干欲饮水。这时少喝一点，既能润燥滋阴以助恢复胃气，还能防止过度饮水而出现胃虚饮停之证。若发汗后见脉浮、小便不利、微热、消渴等症，提示里有停饮，汗不解表。小便不利，水液停蓄则会影响水液的正常的输布代谢，导致废水停蓄在体内无法排出，新水不能被人体吸收利用，而见口渴。再加误发其汗，津液损伤，其渴益甚。方中猪苓、茯苓、白术、泽泻利尿逐饮；泽泻甘寒，又可解烦除热；桂枝既能解表又能平降冲气，诸药合用，使水液代谢恢复正常则消渴自除。

2 少阴病（表阴证）

少阴病实为病位在表的阴证，多见于津血亏虚之人，常表现为脉微细，但欲寐等不足之症，因此治疗少阴病时，发汗不宜太过且须配伍附子等振奋沉衰机能的药物来鼓舞正气，驱邪外出。也正因此，少阴病时间非常短暂，二三日之后常常会传入太阴，所以少阴病的治疗要抓紧时间。正如《素问·脏气法时论》：“肾枯燥，急食辛以润之，开腠理，致津液通气也”。《伤寒论》第282条：“少阴病，欲吐不吐，心烦但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也……”。下利不渴者属太阴，此处“自利而渴者，属少阴也”是说少阴病津液本虚，若传入太阴，下利更伤津液故见口渴。

少阴病条文中虽无口干、口渴治疗的相关论述，但在临床中干燥综合征见少阴病证的患者并不少见。李海波[5]运用麻黄细辛附子汤治疗干燥综合征，八付后干燥症状明显好转，神疲乏力亦消失；郭立中[6]使用四逆汤加减治疗干燥综合征，获得佳效；姜萍[7]教授运用真武汤加减治疗一SS 病史十余年的患者，其口干症状减轻，病情控制稳定。上述验案报道均是少阴病方证在临床中治疗干燥综合征的佐证。

3 阳明病（里阳证）

阳明病实为病位在里的阳证，其主要特点是胃家实，即里实热。热邪最易耗津伤液，因此阳明病与口干、口渴治疗相关的方证也是六经中最多的，共计9首。治疗阳明病口干证时常投以大量寒性药物以清热，而寒性药物最易损伤胃气，胃气虚则津液难生，因此往往配伍养胃生津的药物，力求清热又不伤胃气。脾胃化生津液，津液即“阳气”，是人体抵御外邪的基础。脾胃的强弱决定了疾病的发生、发展、预后和转归，因此仲景不管在治疗、用药、调护等方面都把顾护脾胃功能放在首位[8]。而SS患者长期服用免疫抑制剂等药物，对脾胃的损伤在所难免，《伤寒杂病论》中顾护胃气、生津护津的思想对于临床治疗与调护SS具有重要的指导意义。

如《伤寒论》第168条云：“伤寒若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”第169 条云：“伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》中云：“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”。太阳病或三阳合病误治，均可引起邪变内陷，使热结于里，灼伤津液，而出现“大烦渴不解、大渴、舌上干燥而烦”等津虚热盛之候。白虎汤和中清热，为治疗阳明病外证的代表方剂，但此时津伤严重，只用白虎汤恐津液难复，故加人参鼓舞胃气，胃健则津液生，口渴可解。胡老指出：本方治渴不在石膏而在人参。人参健胃益气，胃气充足，才能将食饮化为气血津液，濡润脏腑官窍，故治渴功在人参[2]。

若阳明病热结成实，则更易损伤津液，当以快下以及时止损。如《伤寒论》第320 条云：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤”。少阴病津液本虚，若内传阳明，则燥结迅速，而成阳明腑实之证。口燥咽干是热盛津竭的表现，此时若稍一延误，则有津枯的危险，故投以大承气汤“急下之”，以救将竭之真阴。相反，如果阳明里实未成，而过早地使用下法，邪热未除，徒伤胃气。胃虚，水运失职则见小便不利，水液停蓄，水不化气则见口渴。如《伤寒论》第223条云：“若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之”。猪苓汤清热利尿，方中猪苓、茯苓、泽泻、滑石健脾利水，清热化湿；阿胶滋阴润燥，养血生津，如是水热去，口渴解。

4 太阴病（里阴证）

太阴病实为病位在里的阴证，内脏有寒，一般不渴。但当胃虚饮聚，水液失布，有用之水不能上承，上焦失濡，则见口渴，太阴病与口干、口渴治疗相关的方证有4首。如《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》：“小便不利者，有水气，其人若渴，栝楼瞿麦丸主之”。方中天花粉生津止渴；山药补虚润燥；茯苓、瞿麦通利小便；附子温阳，能够振奋身体沉衰的机能。若胃中水饮停聚日渐加重，水气上逆则见呕吐，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之”。小半夏加茯苓汤行水散饮，饮行则呕渴自止。

5 少阳病（半表半里阳证）

少阳病实为病位在半表半里的阳证。少阳病口渴见于小柴胡汤方证，如《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴……或咳者，小柴胡汤主之”。第97 条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下……故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明；以法治之”。由原文可知，伤寒或中风在五六日的时候，精气渐衰，不足抗邪于外，病邪趁虚由表传入半表半里。正邪纷争于此，当正气强，则邪近于表而出现恶寒；当正气弱，则邪近于里而出现恶热；若伤及胃津，就会出现渴，因此谓“或渴”。少阳病病位在半表半里，汗、吐、下皆非所宜，因此只能选用和法来扶正祛邪，小柴胡汤为和法代表方剂。方中柴胡、黄芩泄热除烦；半夏、生姜温胃化饮，降逆止呕；大枣、人参益气扶正以助驱邪。若在临床遇到柴胡证不罢，同时伴有渴的症状时，胡老主张用小柴胡加石膏汤[4]192，石膏能加大清热除烦的力量，及时阻止津液损伤而止渴。

半表半里，即胸腔与腹腔，是诸脏器所在之地，病邪在半表半里时往往会累及其他脏器，而见腹痛、心悸、小便不利等，临床表现变化多端，因此当临床遇见病情较为复杂的干燥综合征患者时，可以围绕往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕四大主证进行询问，谨遵“但见一证便是”的指导原则，从少阳入手进行辨证施治。

6 厥阴病（半表半里阴证）

厥阴病实为病位在半表半里的阴证，寒邪在此无直接出路而易郁而化热，出现口干、心烦等症状，而呈寒热错杂之状，是厥阴病与他经病相比最主要的特点。和少阳病一样，和解是其主要治则，病性属阴，因此常配伍具有温阳强壮的药物。厥阴病与口干、口渴治疗相关的方证有2 首，如《伤寒论》第326 条云：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。寒郁化上热，则见气上撞心、心中疼热、口渴；下寒则见饥不欲食，因此治疗厥阴病证需要和解半表半里，清上温下[2]。本条条文虽然未涉及方药，但是参其证可用乌梅丸治之。乌梅丸是治疗厥阴病证的代表方剂，方中附子、干姜、细辛、蜀椒辛热，温下散寒；黄连、黄柏苦寒清热，解烦止利；桂枝通阳化气；人参、当归益气和血，扶助正气。乌梅酸涩，又渍以苦酒以增强酸性，一能防辛温发散太过，二能助清泄，三能补虚，故胡老认为乌梅丸妙在乌梅渍以苦酒[2]。

再如《伤寒论》第147 条云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕……柴胡桂枝干姜汤主之”。太阳病五六日未解，向里传变，故见往来寒热、心烦的少阳柴胡汤证。复下之，津伤里虚，邪热陷于阴证，故见口渴、胸胁满且微结。此时病位仍在半表半里，但已由阳证转为阴证，故本方证为典型的厥阴病证[2]。本方为小柴胡汤的加减方，方中柴胡、黄芩苦寒泄热除烦；桂枝、干姜辛温以散微结；瓜蒌根生津润燥；牡蛎逐饮开结，又能解渴。

7 小结

口干、口渴作为干燥综合征的主要临床表现，其病机复杂多样，现以六经为纲、以经统方将《伤寒杂病论》中与其相关代表方证整理如上。六经均与口干相关，有一些条文中虽未体现口干治疗，如少阴病篇，但是根据临床症状分析，方证对应，未尝不可。因此当运用六经方证理论辨治口干时，要仔细审证，先辨六经，再辨方证，灵活运用，方能效如桴鼓。希望以上总结能为干燥综合征口干证治提供参考，提高中医药的临床疗效。