李希辨治间质性肺病的临床经验

林 雄，李 希

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建福州 350003）

间质性肺病是一组主要累及肺间质和肺泡腔，以弥漫性肺泡炎症和间质纤维化为主要病理生理表现的疾病，包括200 多种急慢性肺部疾病，如结缔组织相关性间质性肺病、肉芽肿性间质性肺病、特发性间质性肺炎、过敏性肺炎等，不同类型的间质性肺病患者其临床表现不完全一致，多为隐匿起病，临床上以进行性呼吸困难、胸痛和喘鸣、持续性干咳等为主要表现，肺功能检查可见限制性通气功能障碍、弥散功能下降等[1]。间质性肺病的病因至今尚未完全明确，对诊断及治疗均存在挑战。李希老师是福建中医药大学附属第二人民医院呼吸病专家、主任医师、硕士生导师，长期从事肺部疾病的中西医结合临床诊疗工作，笔者有幸跟师随诊，受益良多，本文对李师中医药诊治间质性肺病的临床经验进行总结，现介绍如下。

1 病因病机

间质性肺病在祖国传统医学中并未有能与其完全相对应的病名[2]，各医家根据其患者如干咳、进行性呼吸困难等临床表现的不同及其不同的发病机制，大致可将其归为“咳嗽”、“喘证”、“肺痹”、“肺痿”等范畴[3]。李师认为“肺痹”的病机特点可多见于间质性肺病中早期，主要病机在于肺络瘀阻不通；“肺痿”的病机特点多见疾病后期，多为肺津不足，肺叶痿弱不用。

“肺痹”的论述首见于《黄帝内经》《，素问·痹论》“肺痹者，烦满喘而呕”指出肺痹的主要表现为胸膈满闷，气喘而欲呕。对肺痹的病因也有相关的表述，如“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”，认为肺痹主要在于肺外合皮毛，皮表反复感邪，邪气由此入里，内闭于肺，壅塞肺气，痹阻肺络，日久而成；同时，《黄帝内经》也指出痹证病因多为风寒湿三邪相合而成。后世医家也对肺痹的成因有相关论述，如《症因脉治》曾载：“肺痹之成因，或形寒饮冷，……肺气受损，而肺痹之症作矣。”指出“肺痹”可由寒热不调、饮食不节、情志不畅等因素造成肺气损伤而引发，肺为娇脏，不耐外邪，外邪反复侵袭而致肺气受损，故成此病。陈士铎《辨证录》言“肺痹之成于气虚”则认为主要病机在于肺气虚弱，故易感受外邪，邪气阻滞经络，气血凝滞，久而成肺痹。

“肺痿”病名首见于《金匮要略》，其曰：“或从汗出，或从呕吐……重亡津液，故得之。”指出肺痿可因发汗太过、或呕吐、或下利太过又失治误治等情况，致使津液进一步耗伤，总述其病因主要在于津液亏耗，肺失濡养而成，并辨其病，将之分为虚寒肺痿、虚热肺痿两种证。《金匮要略》“肺痿吐涎沫而不咳者，……所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷”则提出虚寒肺痿的病机为肺气虚冷，胸中阳气痿弱不振，以致肺气宣降无权，水道失于通调，水津不能四布，留而为饮，停蓄于肺，故见口吐清稀涎沫而不渴[4]，治用甘草干姜汤；而描述虚热肺痿“热在上焦者，因咳为肺痿”，认为其病机在于津液亏耗，肺津不足，肺失于濡养，不能通调水道，脾气升清之津液不能输布，停留肺中，热邪煎熬，炼液成痰，治以麦门冬汤。

现代中医认为，本病的病位在肺，并与脾肾二脏联系紧密，其病因多为外感六淫、内伤七情、饮食不节、他病失治误治等因素，以致脾胃虚弱、肾精亏虚，损及肺脏，气血循行受阻，以致气滞血瘀、损伤脉络，肺脏失于阳气温煦、肺叶痿弱不用，而成此病[5]。间质性肺病临床发展早中期多以邪实为主，外感于邪，肺气不利，水液停滞，日久化热，炼液成痰，痰热互结，组织经脉，血行不畅，停而成瘀，痰、热、瘀三者互结于内，阻滞经络，损伤肺气，属“肺痹”范畴。疾病的后期则以本虚为主，久病耗伤正气，肺脏络虚不荣，气血不充，肺气虚衰，肺叶痿弱不振，属“肺痿”范畴[6]。李师认为肺为娇脏，若外邪反复侵袭，肺气受损，久则肺气亏虚；肺为水之上源，肺虚则津液无以输布，留为痰饮，壅积于肺，郁而化热；宗气虚衰，无力鼓动气血则成血瘀。痰、瘀、热互结阻络，发病日久则正气耗伤，终至肺失濡养，肺叶焦痿不用而发病。痰、瘀、热为内在因素，外感六淫之邪为诱因，二者互相作用，则易使病情迁延不愈，反复发作。

2 治疗经验

李师治疗间质性肺病的总原则为“急则治其标，缓则治其本”。在临床的诊疗过程中，李师根据疾病所处的不同阶段对标本各有侧重，治本则注重扶正固本、益气健脾、补益肺肾，治标则注重如活血祛痰、化瘀通络。此外，李师在面对间质性肺病发生、发展所处的不同病程的不同特点，将辨病与辨证相结合，优化选择，中西医结合，各取所长，将现代研究成果与中医辨证施治相融合。

2.1 辨证分期 在辨证论治的过程中，李师主张辨病与辨证相结合，先辨病期，再析病因，分清正邪主次、虚实标本。在临床治疗中，李师指出要抓住同一患者在疾病不同发展阶段的标本缓急，注重不同患者的病情特点，提供“个性化”的治疗方案。李师认为，间质性肺病根据其辨证特点，常可分为早中期、后期两个阶段。疾病的早中期常因感受外邪所致，如《素问·风论》所说“风者，百病之长也”，风邪易兼夹它邪，多以寒、热、湿等邪兼夹而为病，邪气杂至郁闭肺气，气机不畅，瘀血内停，久致肺气虚损，肺失宣降，则见胸闷、胸痛、气喘等症。疾病后期病机为本虚标实，以肺脾肾三脏虚损为主，夹杂痰瘀。肺叶痿弱不振，总以本虚为主，依据其寒热偏颇分为虚寒或虚热，故治疗上则以扶正为主，补益肺肾，益气健脾；兼以祛邪，清肺化痰，活血祛瘀，再据其寒热加减。

2.2 活血化瘀，清肺化痰 李师认为间质性肺病早中期偏于“肺痹”，其迁延不愈，反复发作的重要因素在于痰、瘀、热等毒邪互结于内，痹阻肺络。故临床治疗中李师善用活血祛瘀通络、理气清肺化痰等治法，使肺气得以恢复宣发肃降之功能，肺气复利，邪去则正安。常用桃仁、红花、丹参、川芎、鸡血藤等活血化瘀、去瘀生新；痰热互结者，常用瓜蒌、浙贝母、竹茹、芦根等以清热化痰。

2.3 益气健脾，滋补肺肾 李师认为，从间质性肺病的整个疾病发生发展的过程看，贯穿始终的病机在于正气不足，尤其是肺脾肾三脏虚损。其病后期偏于“肺痿”，故扶正为治疗之要，如《医宗必读》所云：“脾为生痰之源，肺为储痰之器。”又如《类证治裁》指出“肺为气之主，肾为气之根。”从痰与气的角度来说，肺脾肾三脏的联系更为紧密，故在临床间质性肺病的后期的治疗过程中，李师多注重扶助正气，补益肺肾、益气健脾以固本，多以都气丸、玉屏风散、参苓白术散等为底方，以达到培土生金，金水相生的目的。常用茯苓、白术、陈皮、半夏等健脾理气，以绝痰源；肺肾阳虚者，常选择巴戟天、杜仲、补骨脂等温药以温补肺肾；肺肾阴虚者，配伍北沙参、麦冬、蜜紫菀等润药以养阴生津。

3 医案举隅

患者王某，女性，61 岁。2015 年1 月24 日初诊：主诉：反复咳嗽10余年，伴气促1年。患者10余年前无明显诱因开始出现咳嗽咳痰，痰少色白质粘，不易咳出，无明显气促，时有低热，乏力，周身酸痛，伴面部及躯干鳞屑，曾于外院诊断为“系统性红斑狼疮”，平素规律口服“甲泼尼龙8mg qd 早、甲泼尼龙4mg qn”，常眼干、口干。1年前出现气促，活动后加重，无咯血，无盗汗。外院胸部CT 检查提示“双肺炎性病变并支气管扩张，SLE 累及肺部表现？”，平素长期规律家庭氧疗。辰下：发热，咳嗽咳痰，痰多色黄质粘，不易咳出，呼吸稍促，动则气促加重，胸闷胸痛，纳呆，二便尚调；舌质紫暗，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：结缔组织病相关性间质性肺疾病；中医诊断：肺痹，证属痰热瘀结证。治法：清热化痰，活血散瘀。予自拟方加减：茯苓15g、法半夏9g、桔梗9g、炒莱菔子15g、浙贝母9g、甘草片3g、紫苏子9g、黄芪15g、白芥子12g、丹参9g、金荞麦15g、麦冬9g、天花粉15g、枇杷叶15g、陈皮12g、桃仁9g、路路通15g、芦根15g，7剂，日1剂，水煎，分两次服。

二诊：2015 年2 月3 日，患者胸闷气促较前减轻，咳嗽较前改善，痰量减少，胸胁疼痛减轻，但仍觉疲乏，伴四肢酸软，口干眼干，纳可，寐一般，二便调；舌暗红，苔白稍腻，脉滑。加强化痰降气之力，并兼顾脾肾，予前方去芦根，加黄芪至25g、蜜紫菀15g、巴戟天15g，14剂，日1剂，水煎，分两次服。

三诊：2015 年2 月17 日，经治疗，患者诸症皆缓，苔腻明显减轻，舌色转红。继续予以上方中药治疗，巩固疗效，此后患者间断李师门诊中药治疗半年，随访发作期较前明显减少，偶有咳嗽咳痰，胸部CT 显示肺间质纤维化范围无明显进展。

按语：间质性肺病是指以肺泡壁为主并包括肺泡周围肺间质病变的一组非感染性、非肿瘤性的疾病群。目前西药治疗效果一般，且副作用较大，患者费用负担较重。李师认为，间质性肺病病情反复发作，缠绵难愈，多因肺脏虚弱，外邪侵袭，皮痹日久而致肺络气血瘀阻。患者初诊时以咳嗽痰黄、胸闷胸痛、气促，乏力等为主要症状，舌紫暗，苔黄腻，脉滑数也为痰热互结、气滞血瘀之象。辨病属肺痹，故治以清热化痰、行滞散瘀。经治疗后患者胸闷、胸痛、气促症状改善，结合舌脉等辨证可归属于缓解期，遂逐渐增强补肺温肾之功。治疗中兼顾祛邪与扶正，以“急则治其标，缓则治其本”为治则，各个时期各有侧重，药切病证，临床疗效较好。

4 总结

间质性肺病包含多种急慢性肺部疾病，且多为隐匿发病，病情的发展与转归变化多端，临床表现也不尽相同。李师临证时根据其特征，辨病与辨证相结合，早中期偏于“肺痹”，故多注重祛瘀清肺化痰；后期偏于“肺痿”故以扶正治本为主，注重补益肺脾肾三脏。标本虚实虽各有偏重，但二者贯穿疾病始终，辨证时抓住虚实主次、轻重缓急，方能效如桴鼓。