顽固性青春期后重度痤疮1例治验*

李冬妹，荣光辉

（1.安徽中医药大学，安徽合肥 230012；2.安徽中医药大学附属六安市中医院，安徽六安 237006)

青春期后痤疮依据临床发病时间分为持续型和迟发型两种，前者多由青春期痤疮迁延不愈发展而来，临床最多见；后者则在青春期不发病，25 岁以后始发病。目前青春期后痤疮的病因和发病机制尚未明确，认为其可能与青春期后性激素紊乱，遗传，饮食、作息不规律，情志不畅等有关。流行病学研究表明，青春期后痤疮多见于女性患者，其皮损虽以轻中度痤疮表现为主，但相较青春期痤疮及同年龄段的男性发病者更易引起抑郁、焦虑等心理社会问题[1-3]。该病在临床上分为三度四型，本病案患者面部皮损以结节、脓包和面部痤疮疤痕为主要表现，诊断为重度痤疮，通过在此治愈的重度痤疮患者介绍，于2021年6 月28 日前来安徽中医药大学附属六安市中医院皮肤科就诊。

导师荣光辉系安徽中医药大学附属六安市中医院皮肤一科主任、副主任中医师、硕士生导师，从事临床一线工作十余年，善用中西医结合理论治疗面部损容性疾病，且取得较好疗效。

1 临床资料

患者，女，26 岁，2021 年6 月28 日因“颜面部反复出现结节、囊肿、脓疱8 年余”就诊于安徽中医药大学附属六安市中医院皮肤科。自诉8年前无明显诱因下见面部出现丘疹、粉刺，当时未予重视，只自行网上购买控油祛痘洗面奶及听信网络偏方，之后患者病情逐渐加重，2014 年求诊于徐州市一家皮肤病专科医院予针清联合红蓝光照射及药物口服，具体药物不详，治疗一个疗程病情好转，但始终可见新发皮损。后患者多次因痤疮复发、加重求诊于安徽中医药大学第一附属医院皮肤科、国医堂，予中药汤剂及针灸等治疗方案，经治疗后症状均有好转，但仍可见面部散在粉刺、丘疹，偶发结节，期间亦曾前往美容院予粉刺清除处理。长期的痤疮加上高额医疗费用，致使患者长期处于抑郁、自卑状态，一度对治疗失去信心。现患者面部痤疮再次加重，故前来求诊。皮损以面颊、下颌部可见炎性丘疹、结节、脓疱为主。患者自诉，平素喜食甜食，情志不畅，睡眠欠佳，大便不成型，小便正常，舌质红，苔黄腻，脉弦数，既往体健，无肝肾功能异常。查体：白头、黑头粉刺，双侧面颊见痤疮疤痕及散在色素沉着，色暗红，压之褪色炎性丘疹，双侧下颌见结节、脓疱。毛孔粗大。西医诊断：重度痤疮；中医诊断：粉刺（湿热蕴结）。

治疗方案：口服异维A 酸软胶囊（上海信谊延安药业有限公司，10mg）口服，一天二次，每次一粒，餐中服。外治：火针治疗。先在皮损区用碘伏消毒三遍，将0.30mm×25mm 毫火针置于酒精灯上烧至针体发白，迅速垂直刺破脓疱，再予棉签轻轻挤出其内容物，结节者在其皮损中心以及周围进行围刺，再次用碘伏消毒治疗区域，第二日开始使用变方颠倒散（大黄、硫磺、黄芩、金银花、白芨各等分），用冷开水调成糊状，予棉签蘸取点涂在皮损区，停留30分钟，每日一次；充分告知患者青春期后痤疮发生原因及机制，治疗过程中可能出现的问题及注意事项，并叮嘱患者不可毕其功于一时，增加患者的自信心及依从性。嘱患者治疗期间清淡饮食为主，避免高油、高脂饮食，同时调畅情志，适当运动，日常护肤以温清水洁面，使用温和无刺激氨基酸洗面奶、玉泽皮肤屏障修护乳，注意防晒，以物理防晒为主，两周后复查。

二诊、三诊维持原治疗方案，复查肝肾功能未见异常。

2021 年8 月2 日，四诊：患者诉面部皮肤无出油，口唇干燥，皮肤干燥瘙痒，目睛干涩，双侧下颌部仍偶发结节，饮食一般，夜间入眠困难，大便干燥难解，小便正常。查体：面中部黑头减少，毛孔粗大较前稍有改善，痤疮疤痕，色素沉着减轻，双侧下颌见淡红色红斑，舌质红，苔薄，脉细数。嘱患者继续予异维A 酸口服每日一次，一次一粒，餐中服，一周后予3日一次，逐渐停药；同时予知柏地黄丸加减，知母15g 生地黄10g 麦冬10g黄柏12g 栀子15g 茯苓15g 柴胡15g 白芍10g白术10g 牡丹皮12g 酸枣仁10g 炙甘草6g，14剂，机械煎药，每日1 剂，早晚温服；面部护理方案同前，两周后复诊。

2021 年8 月16 日，五诊：患者面部皮疹基本消退，仅可见遗留少许暂时性红斑，散在少量点状凹陷，轻度色素沉着，诉口唇干燥、皮肤干燥瘙痒明显好转，食欲、睡眠较前改善，舌质红，苔薄黄，脉细数，于原方基础上减黄柏12g,加连翘10g，川芎10g,当归15g，以增强活血化瘀解毒之功，服法同前，症状改善后可不必复诊。嘱其仍须注意饮食调理情志，继予上述护理方式，防止复发。

3 月后随访，患者诉痤疮未再复发，饮食未予严格控制，仍建议患者清淡饮食，注意面部皮肤护理，防止复发，后续随访。

按：患者既往病程较长，皮损较重，皮损反复发作多次，且遗留痤疮疤痕生成，平素皮肤出油较多，故予异维A 酸口服、火针、变方颠倒散外敷及功效性护肤品辅助修复皮肤屏障治疗，作用于痤疮发病4 个关键病理生理环节，从而抑制皮脂分泌溢出、调节毛囊皮脂腺导管角化、改善毛囊厌氧环境并减少痤疮丙酸杆菌繁殖、抗炎，以求快速控制皮损发生，同时促进皮肤屏障修复，改善皮肤状态。《黄帝内经》言“有诸内，必形诸外”，在疾病治疗过程中，随着机体的气血、津液、阴阳的变化，体质亦发生相应变化，患者予异维A 酸治疗期间，可以发现其体质也在发生变化，由湿热质转变为阴虚质。异维A 酸可抑制皮脂分泌，引起皮肤干燥。中医认为邪热郁于体内，灼伤津液，致使阴液耗伤或气血瘀滞，脉络不通，肌肤失于濡养，而致皮肤干燥、瘙痒。患者平素熬夜、思虑过度，日久致脾肾两虚，脾胃为后天之本，脾之功能失调，则无以滋养先天，肾阴不足，肝阴失于濡养，又情志不畅，郁久化热，火热灼伤阴液，目为肝之窍，则见双目干涩；心阴不足，心阳偏亢，扰动心神，故见失眠。方中予知母、黄柏滋阴并清下焦之火；生地黄、麦冬滋养肺肾、养神、生血散血，以助金水相生；酸枣仁入心、肝经，可养阴生津安神，兼有润肠之用，配伍柴胡、白芍、牡丹皮，散收并举，以柔肝养阴，疏肝凉血，奏肝体阴而用阳之效；栀子清三焦火热、兼可凉血；肝郁日久易伤脾胃，又脾胃本虚，脾失健运，水谷食入不化，故见食欲不振，加白术、茯苓补脾气、利水湿，以培土制木，同时白术性温，使全方不致苦寒太过，败伤脾胃。炙甘草补中气、调和诸药，共奏养后天以补先天；痤疮后遗留色沉，多因余毒未清，淤血阻滞，故六诊加连翘、川芎、当归以增补血活血，清热解毒之功。全方以滋阴清热、疏肝健脾、凉血散结之品，调和阴阳，阴阳调和五脏皆安，则疾病无以生。

2 讨论

痤疮的发病机制尚未明确，其主要与雄激素含量过高、皮脂分泌旺盛、皮脂腺导管角化异常、痤疮丙酸杆菌定植、炎症反应、代谢综合征有关。青春期后痤疮发病因素较青春期寻常痤疮更为复杂，西式饮食、精神生活压力、化妆品影响等因素在其发病及加重病因中占比增加，且家族中有阳性病史者更易发生[4]。治疗以抗菌、调节激素水平、抑制皮脂分泌为主，维A 酸类药物作为中国痤疮治疗指南（2019修订版）[5]提供的重度痤疮首选药物，在抑制皮脂腺活性、缩小皮脂腺组织、改善毛囊皮脂腺导管角化、抑制痤疮丙酸杆菌的生长繁殖、抗炎的同时，可有效预防和改善痤疮炎症后色素沉着和痤疮瘢痕。

祖国医学早在《黄帝内经·素问》中记载“汗出见湿，乃生痤疿”，《外科启玄》认为本病主要因“湿热”引起，《外科正宗》言“血热郁滞不散”所致，总因内生湿聚、外邪郁表、血热郁滞[6]，治以祛湿解表、凉血化瘀为主。火针，又称“燔针，烧针”，早期主要用于治疗寒邪所致的寒痹等证，《灵枢》曰：“刺燔针则取痹也”“焠刺者，刺寒急也”，至隋唐时期，孙思邈在《备急千金要方》中正式命名“火针”，并言“痈有脓便可破之…脓深难见，肉厚而生者用火针”突破常规，首次将火针应用于外科痈疽、瘰疬等证，具有活血散结通络、敛疮排脓、引邪外出等作用。后世医家在此基础上不断研究，将其用于痤疮的治疗，发现其可直接杀灭痤疮丙酸杆菌，抑制痤疮炎症反应，促进皮下胶原蛋白再生，加快组织修复，减少色素沉着及痤疮疤痕的生成，联合异维A 酸治疗中重度痤疮的治疗可明显提高疗效，减少副作用的发生率[7-8]。颠倒散作为痤疮外治经典方，具有凉血活血，解毒杀虫作用。《医宗金鉴》言：“肺风粉刺肺经热，面鼻疙嗒赤肿疼，破出粉汁或结屑，枇杷颠倒散倒自收功”，提出颠倒散主治肺风粉刺，酒渣鼻。方中大黄苦寒，清热解毒，凉血化瘀，硫磺辛温，又可杀虫止痒。患者初诊时面部皮脂分泌较多，皮损以炎性丘疹、结节、脓疱为主，故在此方基础上加入黄芩、金银花，苦寒，清热解毒、消肿散结，白芨苦涩，又可敛疮、消肿、生肌。现代药理研究表明，大黄、黄芩、金银花可有效抑制痤疮丙酸杆菌、金黄色葡萄球菌，而起到抗炎作用[9]。白芨具有广谱抗菌作用，同时，可美白、抗氧化、促进创生修复[10]。全方合用，联合火针，以增清热燥湿解毒、消肿散结生肌之功。

现代医家多主张青春期后痤疮与肝肾功能失调关系密切，郑颖芳[11]，王敏[12]分别对450 例和220 例痤疮患者进行皮损发病特点进行分析发现青春期后痤疮皮损好发于左面颊、颏部，《素问·热论》提出以面部分候五脏，左颊候肝，颏部候肾。闵仲生[13]教授治疗青春期后痤疮主以滋补肝肾，辅以清热解毒，化瘀散结，疗效显著。荣老师认为青春期后痤疮的发生离不开肝脾肾三脏的共同作用。现代成年女性承受着诸多方面的压力，日久肝气郁滞，气为血之帅，气机不畅则瘀血内停，血为气之母，淤血不去，新血不生，则气无以化生,淤久化热而耗伤阴液，致气阴两虚。五行之中，肝属木，脾属土，肾属水，肝气郁滞则木旺乘土，加之饮食不节，脾土运化失司，水湿内停，凝聚成痰、郁火炼津而生痰，同时久病伤气挟瘀，痰瘀互结而致病。水为木之母，肾阴滋养肝阴，肝体阴而用阳，肾阴不足，无以滋养肝阴，则肝气无以抑制，肝火得以妄动，肝火过旺，子盗母气，进一步耗伤肾阴，所谓肝肾同源，故补肝阴的同时当补肾阴以滋肝阴。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。肝脾肾虚为本病之本，痰瘀热结为发病之标。因此，治疗上以滋肾阴，健脾气，疏肝气，临证佐以清热化痰，活血散结之品。日常生活调摄有时，合理的心理疏导，辅以合理护肤方式，可顾护脾胃、调畅情志、改善皮损状态，助药效发挥，增强疗效。

目前痤疮治疗方法较多，中西医结合在临床应用中取得较好的疗效，但具体使用方法及治疗效果因人而异，口服异维A 酸虽然存在一定的副作用，但在治疗重度痤疮方面依然作为一线治疗手段，临床应用时注意与患者构建良好的沟通，寻找合适的皮肤护理方案，联合火针、变方颠倒散外治，可一定程度缩短疗程，减少副作用发生率。在此基础上，联合中医理论，辩证论治，追本溯源，调理患者体质，有助于改善维A 酸类药物治疗后的副作用，促进机体功能的恢复，同时降低复发的概率。该患者8 年期间多次寻求中医、西医的治疗，症状虽有所改善，但均未能完全控制皮损发生且易复发，究其原因可能如下：①疗法较为单一，未参考痤疮的诊疗指南规范化治疗；②西医治病，缺乏整体观，个体化、精准治疗方案；③忽视受损皮肤屏障的修复；④治疗过程中未能充分考虑患者心理情志影响，依从性不足；⑤平素饮食、起居不规律，情志不畅，护肤方式不当。荣老师在考虑上述可能的基础上，与患者充分沟通，运用中西医结合理论，急则治其标予异维A 酸、火针及变方颠倒散外敷快速控制痤疮皮损的发展，后予中药汤剂口服，准确把握病机，个体化施治，调整阴阳；并给予患者心理疏导，建立医患信任，提高患者依从性；同时提供患者专业化皮肤护理方案，日常生活作息规律调摄，精准把控整体，促进疾病向愈。