针刀治疗椎动脉型颈椎病的理论及应用浅析*

张小强，杜小正△，王海东，王若州，张小娜，张亚红

（1.甘肃中医药大学，甘肃兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃兰州 730050；3.甘肃中医药大学附属医院，甘肃兰州 730000）

颈椎病是一种以颈部僵硬疼痛为主要临床症状的慢性退变性疾病，而椎动脉型颈椎病（cervical spondylosis of vertebral artery type,CSA）是椎动脉和颈部交感神经丛被刺激后，出现的以椎-基底动脉供血不足为主的疾病[1-3]。近年来，CSA 的发病率越来越高，约占所有颈椎病的10%-15%，仅次于神经根型颈椎病，且呈逐年上升的趋势[4]。其临床治疗方法有保守治疗与手术治疗，前者多使用血管扩张剂等现代医学药物以及针灸推拿等中医手段，疗效尚可，然周期长，易反复；后者风险大、费用高，且患者接受程度较低。针刀作为一种逐渐成熟的新技术，在治疗CSA方面起效快、周期短[5]。然在以经络理论等四大基础医学理论为主的针刀医学体系下，针刀治疗CSA 的方法虽层出不穷，名称亦多种多样，但各家未对其针刀治疗该病的方法提供一个系统的理论依据。因此，笔者通过查阅国内外针刀权威人士的相关文献，试从经络理论、慢性软组织损伤理论和弓弦力学系统解剖理论概述针刀治疗CSA 的应用，并加以分析，以期为今后的临床治疗提供更多的参考依据。

1 基于经络理论指导下的针刀松解术

1.1 经络为纲，解剖为辅—“川”字针刀松解术

督脉为阳脉之海，统一身之阳气，而太阳主筋所生病，“气为血之帅”，针刺督脉、膀胱经可激发阳气，运化营血[6-7]。基于此，“川”字针刀松解术将经络理论知识与针刀医学知识相结合，因此以督脉与膀胱经在颈项部的循行为主，并以西医解剖学为辅进行选点。其中第一竖线于C2、C4、C6、C7 棘突顶点处定位，第二、三竖线起点以C2棘突顶点为中点，分别于左右两旁椎小关节处定位，其余以C4、C6、C7 两侧颈夹肌定点。三条竖线所行部位既是项韧带与项部肌群的起止点、附着点，亦是督脉和膀胱经颈项部循行所过。“腧穴所在，主治所在”，针刀松解既可以发挥类似针刺疏经通络、调和气血的作用[8]，还可以发挥类似手术刀解除局部软组织粘连、挛缩、瘢痕的作用，降低颈项部的张力，为颈段力学平衡的恢复提供助力[9-10]。在常规消毒后，操作时刀口线需与颈椎纵轴平行，避开颈部重要血管、神经，每点纵行剥离三刀，横行摇摆三刀。李敏[11]运用“川”字针刀松解术治疗CSA，结果显示其疗效优于常规电针治疗。由此可见，“川”之针刀松解术以经络理论为大纲，同时又巧妙结合系统解剖学，在治疗椎动脉型颈椎病时循旧法而又不拘于旧法，创新而又不离宗，这在一定程度上可为临床工作者治疗该病提供新的突破点与创新点。

1.2 以痛为腧，以线为纲—太阳经筋松解术

经筋是维持人体运动功能的筋肉系统，包括浅筋膜、肌肉、肌腱、韧带等组织[12-13]。当肌肉、韧带受到劳损时，其应力点在肌肉的起止点，即骨的附着点，《灵枢》称“尽筋”处，也作筋结点，临床表现主要为某一端的压痛，久则累及另一端，将两点相连，则成为一条痛点连线，而这一连线，既是病痛传变的潜在扩延线，也是肌肉的运动力线[14]。

当人体颈项部遭受外力损伤或外邪侵袭时，经筋可以起到一定的缓冲和保护作用，防止骨的病变；若邪气盛或机体劳损严重，则会出现“筋伤”与“骨病”并存的现象[15-16]。《灵枢·经筋》言足太阳经筋“上夹脊上项。其支者，别入结于舌本。其直者，结于枕骨”，手太阳经筋“循颈出走太阳之前，结于耳后完骨”[17]，与足太阳经筋合并分布于后项部[18]，因而太阳经筋的循行路线与椎动脉型颈椎病的病变部位密切相关。当太阳经筋受损，颈项部经筋结聚处便会因经气不利、气血不达出现筋结，进而影响头颈部等人体上部经气的传达，故不通则痛或髓海失养而出现眩晕[19]。所以椎动脉型颈椎病虽为筋骨同病，但常以筋病为主，因而治宜以痛为腧之解结的方法，正如《灵枢.刺节真邪》篇言:“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上，令之不通，视而泻之，此所谓解结也”[20]；显然，解决大经不通的关键是解除横络的卡压，通过针刀刺激筋结点，可畅通局部经气，使罹病经筋趋于恢复正常，重塑“健康”状态[21]。蒋理云、陈萍等基于经筋理论针刀治疗椎动脉型颈椎病疗效显著，皆优于常规针刺[22-23]。

综上，作为针刀医学四大基础理论之一的经络理论，其在针刀治疗CSA 的临床中发挥着建设性的作用。首先，CSA 属中医“眩晕病”、“项筋急”的范畴，头晕头痛、颈部僵硬不适等症的出现是内外合因的结果，从现代医学角考虑，其核心病理机制是椎-基底动脉供血不足。针刀其形与古代某些“九针”针具暗合，具有“针”与“刀”的双重效果，既可疏经通脉，调筋止痛，又可锐性切割在一定程度上解除椎基底动脉的机械性压迫，从而改善临床症状。其次，经筋乃经脉的外周连属部分，经脉伏行分肉（经筋）之间以提供气血的濡养，项筋急属经筋病，经筋为病当以解筋结为主，通过针刀解结，可疏筋调筋使筋舒展，筋骨合和，则气血以流，此与针刀治疗的整体松解与经络的整体调节具有相似性和可比性，可从根本上治疗CSA。

2 基于慢性软组织损伤理论下的针刀松解术

在正常情况下，软组织处于一个生理平衡的状态，当软组织在一定程度损伤后，其出现的纤维性改变和适应性改变，相应地就会影响人体的正常生理功能，成为致病因素[24]。慢性软组织损伤理论认为，急、慢性软组织损伤可导致颈部肌纤维、韧带、血管产生无菌性炎症，形成局部软组织的粘连或瘢痕，使颈部动态平衡失调，从而反射性地引起肌肉痉挛，造成血流动力学的改变，进一步影响椎动脉的供血[25-26]。软组织损伤在颈椎病发病过程中至关重要，而椎枕肌是椎动脉型颈椎病软组织损伤的好发部位，当椎枕肌，即头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌长期处于紧张状态时，容易造成这四块小肌肉的积累性损伤，产生无菌性炎症，进而引起肌肉的痉挛、硬化等，最终导致颈部动态失衡[27]。对于椎枕肌的劳损，可通过针刀松解枕骨下项线、寰椎横突、C2棘突等部位的压痛点，以恢复由粘连、瘢痕、挛缩、堵塞等病理因素造成的颈部的动力性平衡[28-29]。

基于此，修忠标教授在治疗CSA 中运用“T”字型针刀松解术松解椎枕肌。于项韧带、头后大直肌、头后小直肌及头上斜肌的止点，即以枕外粗隆为中点，分别于上项线两侧各旁开2.5 cm 处为2 个点，再向外各旁开2.5 cm 处为2 个点处松解下项线部位的软组织粘连[26]；于头后小直肌、头后大直肌及头下斜肌的起点处松解寰椎后结节，枢椎棘突部位的软组织粘连，通过临床观察，结果显示治疗组（“T”字型针刀松解术）有效率为93.33%，其疗效优于针刺对照组[29]。也有研究者[30]通过颈部钩针及后枕部针刀颈部软组织平衡法治疗96 例颈型眩晕患者，疗效显著，总有效率为93.75%。总之，慢性软组织损伤并非一个点的损伤，而是以点成线、以线成面、以面成体形成的的网络状病理构架，通过针刀解除造成颈部软组织损伤的病理因素，可恢复其正常应力，进而维持颈部动力性平衡。

3 基于“人体弓弦力学系统解剖理论”下的针刀松解术

人体弓弦力学解剖理论由张天民教授提出，该理论认为人体骨骼为弓，肌肉、韧带、筋膜等软组织为弦，在副骨、神经血管等组织结构的辅助下，完成人体力学的传导与平衡，软组织在骨骼的附着点为弓弦结合部，这是应力集中的部位，也是最容易受伤的部位[24]。人是一个有机整体，头颈部作为其组成部分之一，共同维持着“人”的力学平衡。从颈项部的解剖结构来看，椎动脉行经的枕下三角区是颈部活动应力最集中的部位，长时间伏案等活动会造成枕下三角肌群，即头后大直肌、头上斜肌、头下斜肌出现粘连、挛缩，加之椎动脉在此绕寰椎侧块进入颅腔处弯曲较大，椎动脉长期受压，从而出现椎-基底动脉供血不足的表现；同时，病变肌群对颈椎和枕骨部的异常牵拉可打破颈段脊柱的生物力学平衡，人体在代偿过程中以粘连、挛缩的形式以点成线、以线成面形成颈部的立体网络状病理结构。

基于此，甘肃省名中医王海东教授提出松解枕下三角肌群的起止点（颈七刀疗法）以治疗CSA。于头后大直肌与头上斜肌共同的的止点，即枕外隆凸左右旁开2cm、向下2.5cm±0.5cm 处松解；于头后大直肌与头下斜肌共同的起点，即C2棘突外侧骨缘处松解[31]，此四点为枕下三角主要肌群，针刀松解可缓解该处肌群因受力异常引起的痉挛、短缩，纠正异常肌群对颈椎和枕骨部异常牵拉，同时可解除因枕下软组织挛缩变性所造成的神经、血管不良机械刺激，重建颈段脊柱力学平衡。于C3-4棘突间及左右旁开2cm±0.5cm 处纵切剥离棘间韧带和关节突关节外侧缘和内侧缘，可进一步改善枕下三角肌群异常应力产生的不良状况，更好地恢复颈椎的正常序列和力学平衡，解除椎动脉的压迫与刺激，从而缓解头晕等不适症状[32-33]。王岁珠[33]等通过颈七刀松解术治疗CSA 患者有效率达95.2%，疗效显著。由此观之，以人体弓弦力学系统解剖理论为大法，选用小针刀治疗CSA 时，施术者应持有“人”的整体观念，也应将操作部位纳入“人”这个有机整体，从而将弓弦力学理论与系统解剖理论更好地结合，根据CSA 的发病机制与颈项部的解剖构造，寻找颈部活动应力最集中的部位，即枕下三角肌群，以此选点治疗，针刀松解可恢复颈段脊柱的力学平衡，从而为临床治疗该病提供新方法和新思路。

4 结语

综上所述，目前针刀治疗CSA 方法众多，疗效肯定，指导理论也日趋完善。但就当前临床研究而言，针刀治疗该病的理论指导仍以现代医学之人体弓弦力学解剖理论、慢性软组织损伤理论为主，其多为对病变部位局部治疗之理论描述，并未对针刀解筋结以疏经通脉、畅达周身气血的相关理论进行深挖掘、深剖析。而从该病的发病及临床表现而言，其属于祖国医学经筋病的范畴，经筋之病，以解筋结为治疗原则，与针刀松解原理不谋而合，且针刀医学属于中西医结合的一种疗法。因此，为了针刀医学的长远发展，同时也为了针刀疗法在临床上取得更好的疗效，笔者认为今后应秉持“整体观念”，多探索针刀治疗CSA 与经筋理论的相关性，在经筋理论整体观念和以痛为腧原则的指导下定点以治疗该病，进而达到整体调理、辨证论治之效，从而为今后的临床研究提供更广阔的思路与方法。