脑小血管病平衡功能障碍的研究进展*

胡巧玲，伍丽娟，倪许玲，黄佩菁，尹莲花

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建福州 350003）

脑小血管病（Cerebral small vessel disease,CS‐VD）是指各种病因导致脑穿通动脉、小静脉、小动脉和毛细血管病变而引起的临床、影像、病理改变的综合征。根据2021 年发布的《中国脑小血管病诊治专家共识》[1]脑小血管病（cerebral small vessel disease,CSVD）分为急性缺血性CSVD 和慢性隐匿起病的临床综合征。急性缺血性CSVD 表现为特定的腔隙综合征。慢性CSVD 其病情相对隐蔽，没有典型临床诊断表现和临床体征，几乎全部依赖影像学检测，若进一步发展则转变为早期临床症状性脑梗死，又或者进一步发展为血管性痴呆，诱发或加重认知、平衡障碍状态及跌倒发生等，造成的严重后果不可小觑。年龄、饮酒、吸烟、超重、高血压病、糖尿病、脂代谢异常、颈动脉粥样硬化等是CSVD 的危险因素[2]。脑小血管病的患病率随年龄的增长而增加，一项关于CSVD 的流行病学调查研究表明CSVD 患者的年龄易发生于41-87 岁，好发于中老年人[3]。CSVD 的个体往往伴随慢性、隐匿性的功能缺损，包括认知功能损害、步态异常、情绪改变、括约肌功能失调等。其中，步态异常主要体现在CSVD 患者多数存在步态障碍，以步宽、步高、步态对称性改变为主，平衡障碍以闭目站立不稳、轻推易倒、360 度转身为主要特征[4]。严重影响老年患病人群的生活质量，给家庭带来经济负担。因此，本文对脑小血管病对平衡功能的影响、早期干预进行总结，为探讨适合脑小血管病患者的综合管理方案提供依据，以提高患者生活质量。

1 脑小血管病与平衡功能障碍

多项研究表明脑小血管病的患者存在平衡功能差的情况。洪翠苹[5]等在对隐蔽性脑梗死患者静态平衡功能特征分析中发现，其在单足睁眼、单足闭眼、双足睁眼时控制身体重心能力下降，≥60岁的隐蔽性脑梗死患者平衡控制能力表现更差。何丹[6]等采用平衡检测仪对45 例脑小血管病患者进行静态平衡功能测评，发现脑小血管病患者在身体处于直立位时，重心的控制能力差，且在睁眼、闭眼、双手叉腰、手臂前伸状态下，其在水平方向的重心稳定性差。伴随着年龄的增加，平衡功能呈下降趋势，使跌倒概率增加[7-8]，年龄也是脑小血管病的危险因素之一[9-10]。可见随着年龄增长，脑小血管病患者的运动功能受累，使身体平衡失调，易发生跌倒。

一项纳入158 名CSVD 病人临床症状进行分析[11]，研究显示运动障碍的占比为58.9%，近1/5 的CSVD病人出现步态障碍、平衡障碍症状。目前脑小血管病患者运动障碍的机理并不明确，多数的学者都主张以脑白质高信号、腔隙性梗死等导致了与运动调节相关的皮质-皮层下神经环路的完全损伤，并由此引起步态障碍、平衡障碍[12,13]。李雅晴[14]等在研究了82例脑白质高信号病人的平衡特点，发现导致脑白质高信号病人平衡障碍的影响原因同双侧脑室旁白质高信号存在着密切联系。脑白质高信号作为脑小血管病影像学特征之一，且脑小血管病变的脑白质病情严重程度与病人年龄、步态平衡障碍有关，随着脑白质程度的加重，步态平衡障碍越大[13,15]，而重度脑白质影响高信号患者的平衡功能、维持身体姿势的能力明显下降，存在着很大的跌倒风险[14,16]。近年来大量实验数据证实脑小血管病患者多存在步态障碍[17]，且与脑白质高信号存在一定关联。苏宁[18]等在观察脑小血管病冻结步态影像特征时发现,这些病例的影像技术处理上，均发现了脑白质高信号、腔隙、有局限皮质和深部、混合脑微缺血区和血管周边间隙，合并多个认知域及步态域受损。因此需要早期干预，以防脑小血管病进一步恶化，可以通过对平衡功能的训练，从而改善脑小血管病患者的运动障碍或平衡障碍。

2 平衡障碍的运动干预

2.1 球类运动可改善平衡功能

一项关于羽毛球锻炼对老年男性平衡能力的研究[19]，发现长期羽毛球经验的老年男性进行每周3 次，每次40 分钟的锻炼，平衡测试中发现有规律组比无规律运动的双脚支撑时间长，静态平衡能力更好，将动态平衡等级、最大旋转角度、平均旋转角度、动态平衡总得分（P＜0.05），差异均具有统计意义，说明羽毛球可以帮助老年男性改善动静态平衡。贠福鑫[20]检验了22 名老年人进行12周乒乓球锻炼，练习乒乓球组的老年人坐下-站立6 次所用时间有非常明显的差异（P＜0.01），且完成体位改变所花费的时间较无运动组明显缩短（P＜0.01），说明乒乓球可以使老年人下肢肌群得到锻炼，增加肢体控制力。在静态平衡对比中羽毛球组总轨迹长缩短、外周面积小、单位面积轨迹长缩短和X 轴偏移指标降低（P＜0.05）。可见老年人进行乒乓球运动，对静态平衡能力有作用。还有学者[21]等对无乒乓球运动经历老年人进行乒乓球为期12 周的训练,每周4 次,每次60min,心率保持80～120 bp/min,靶心率需维持15 分钟的乒乓球锻炼。结果显示12周乒乓球锻炼能有效改善老年人的动态平衡能力，可增强腿部肌肉的弹性、伸展性，能有效增加下肢的肌肉力量，提高本体觉的控制，对预防跌倒有帮助。

可见，羽毛球、乒乓球等球类运动可以帮助提高老年人的平衡功能，并且60-90 岁老年人中有90%的人群存在脑小血管病，因此这类特殊人群可结合自身情况选择合适的运动进行锻炼，从而改善动静态平衡能力。

2.2 平衡操能使平衡能力得到改善

侯慧磊[22]在权威专家的指导下，设了一套适用于老年人身心特点的步态平衡操，动作设计：站立位深呼吸、睁闭眼站立、重心转移、屈膝微蹲、转体运动、侧方起步、站位提踵、原地踏步8 种步态,共计14 个动作。在锻炼前先对57 名老人进行防跌倒知识的培训，再对其进行每周2 次,每次30 分钟,长达16 周的步态平衡操锻炼。以步态平衡试验、3 米起立-行走试验、汉化的跌倒效能量表的得分进行对比，差异有统计学意义（P＜0.05），发现经过步态平衡操训练的老年人腹肌、腰背部肌及髋部肌群均能得到不同程度的锻炼，行走稳定性得到提高。另一位学者[23]对100 名老年人开展老年平衡操及健康教育，分试验组和对照组，试验组除了接受防跌倒知识教育外，需每天10分钟锻炼，试验组跌倒知识了解情况和跌倒发生率均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。通过学习预防摔倒的知识，结合科学运动能够使躯体的稳定性得到锻炼，加强机体的控制能力，平衡能力得到有效的提升，降低摔倒的发生率。

2.3 传统功法可提高平衡功能

有研究结果显示老年女性长期坚持练习太极拳，姿体协调和静态平衡的能力提升明显，太极拳3～5 年训炼后，平衡能力会维持并趋于稳定状态[24]。6 个月规律开展太极拳运动，可减少闭目单足站立时y轴摆动轨迹，提高中老年人群的静态平衡力和肢膝关节的自然运动本体感觉[25]。在研究中发现约25%的脑卒中可因脑小管病引起[26]，所以有学者选取了脑卒中康复期病人练习八段锦（每日练习2 次,每次35min 左右）观察下肢力量改善情况,发现八段锦有助于改善步态、对下肢平衡功能有作用[27]。庄开岑[28]等对80 例老年脑卒中康复治疗病人进行3个月的八段锦锻炼，观察其下肢平衡与步态的改善情况，结果发现以常规运动康复治疗基础上配合八段锦锻炼的人群，下肢平衡及步态的能力比常规康复治疗人群效果好。陈楚玲[29]等采用延续性康复管理模式对50 名60 岁以上脑小血管病人平衡障碍的效果进行观察，病人在住院期间以八段锦第1、3、5 式进行一天2 次，每次3 遍的练习，出院后1-14 天每周2 次练习。从研究结果显示长期练习的病人单腿闭眼、睁眼站立时间均明显延长，跌倒的风险降低。传统功法八段锦适合于老年人及脑卒中康复病人群，练习八段锦可提高自身平衡功能的运动选择。而长期的、规范的练习可对老年人及脑小血管病患者的平衡功能起到增强作用。

2.4 视觉反馈平衡训练改善平衡功能

视觉反馈平衡训练仪[30]（意大利TecnoBody公司，PK254）是利用视觉反馈对人体进行动、静态平衡的训练，增强是病人的本体感觉，作用于前庭功能，可按病人自身情况调整训练强度，并将训练数据进行定量，更客观的了解病人。视觉反馈平衡训练至少应涉及与移动相关的运动成分，或构成多成分训练的一部分，以达到对平衡和步行有益的效果。张敏[31]等选取40例脑白质病病人为对象，分为干预组与对照组，两组均进行平衡训练，干预组增加视觉反馈平衡训练，采用伯格平衡量表、功能性移动分级评定步行能力、Pro-Kin 平衡系统、Barthel 指数进行效果评定，训练4 周后，两组评分均较治疗前明显提髙，且干预组高于对照组（约P＜0.05）；两组患者在睁闭眼下的运动轨迹长度及面积均较治疗前明显减小，且干预组小于对照组（P＜0.05）；干预组跌倒风险降低程度明显高于对照组（P＜0.05）。可见，视觉反馈训练可以改善重心，提升步行能力，降低跌倒的可能性。另有学者[30]选取了48名脑小血管病步态异常的病人为对象，分为对照组和试验组，对照组人群需完成每周6 日，每天两次，每次40 分钟的常规步态练习。试验组除了常规步态练习，还需增加视觉反馈平衡训练仪中的训练模块进行动态平衡训练（病人需单腿站立，改变体位（前后左右及水平面360°、矢状面20°）、静态平衡训练（病人在平衡板正中位置，保持站立姿势，双脚跟靠拢呈60°），医生通过监控光标位置（病人重心）指导病人用自身重心改变来控制光标位置，两种训练模式均需每周6 日，每天两次，每次15 分钟）。干预结束后采用起立行走测试、视觉反馈平衡仪、数字化跑台进行步态测试，结果显示常规步态融合视觉传递和均衡训练方法，可有效地提高脑小血管疾病的步态和协调能力，疗效远较于传统步态训练方法明显，能更良好的提升转移能力和步长变异性。

2.5 双重任务锻炼可改善平衡能力

双重任务锻炼是指同时进行两项或以上任务训练，已证实双重任务锻炼可以改善血管疾病患者的平衡及步态功能[32-33]。刘显会[34]观察了双重任务训练对60名老年脑卒中患者平衡及步行功能障碍的影响，按随机数字表法分为双重任务组（训练包括：步行+托物、步行+动作、步行+认知）及常规康复训练组（训练包括：闭眼站立、步行训练），4周后采用单任务起立-行走（TUG）及双任务TUG测试、,简化Fugl-Meyer运动功能评估量表、Berg平衡量表、Barthel指数分别对其进行步行功能、下肢运动功能、平衡功能、日常生活能力的评价，结果显示双重任务训练组的步行能力优于常规训练组差异有统计学意义（P＜0.05）；同时双重任务组的运动功能、平衡能力、日常生活能力评分高于常规训练组，说明双重任务训练可提高老年人群的步行及平衡能力。朱玲玲[35]等选取了71例血管性及轻度认知失调老年人为对象，受试组（35 例）和对照组（36 例）。两组研究对象均需进行健康教育，实验组增加3 个月的双重任务训练（音乐、体育双重任务训练，每天两次，每次一小时），训练过程中佩戴步态分析仪记录自然行走和双重任务行走时的跨步时间、跨步长、步速、步频，干预后采用起立-坐下行走计时对所有对象进行平衡测试。结果提示受试组跨步时间、跨步长、步速、步频均有改善，平衡功能测试起立-坐下行走计时耗时减少，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。说明双重任务锻炼对改善平衡能力有效，运动和认知的双重任务训练可降低慢性期卒中患者的跌倒风险[34,36]。但由于双重任务对脑小血管病的研究较少，干预时间短，远期效果还需进一步探索。

3 小结

平衡功能障碍是脑小血管病的特殊性表现，是影响脑小血管病安全及生活质量的因素之一。可以通过改变健康宣教、参加体育锻炼使平衡能力提升，起到预防作用。由于人们对脑小血管病危害认知不足，脑小血管病平衡障碍问题未引起足够重视，且国内对脑小血管病平衡障碍的研究处于探索阶段，目前对脑小血管病患者的平衡障碍管理无详细的干预检测，试验时间短，效果不明显。因此对脑小血管病患者早发现、早干预、早干预具有十分重要的意义。医院及社区须加强对脑小血管病病人运动方面的健康指导，让脑小血管病病人了解缺乏运动的危害。由于试验时间普遍较短，建议今后能将研究时间延长，观察长期运动对脑小血管病的平衡能力的影响，为制定适合脑小血管病患者的综合管理方案提供依据，以提高患者生活质量。