环杓关节脱位28 d复位成功1例

杨 昕， 李家喜， 高光洁， 郝微微， 刘文惠， 邰旭辉

北部战区空军医院1.耳鼻喉科；2.麻醉科，辽宁 沈阳 110042

环杓关节脱位属于声带运动障碍性疾病，是指杓状软骨环面在关节囊内失去正常的解剖位置［1］，主要表现为声音嘶哑、发音无力、呛咳伴咽喉部异物感等症状。环杓关节脱位的发生原因较多，常由全身麻醉插管、胃肠镜检查等医源性操作所致［2］。脱位后24～48 h内复位是治疗的最佳时机［3-4］。本例患者在脱位后28 d复位成功。现报道如下。

1 临床资料

患者男性，53岁，因无痛胃肠镜检查后声嘶7 d于外院诊断为“环杓关节脱位”，全身麻醉下行闭合复位术后无改善。2021年12月6日就诊于北部战区空军医院，行电子喉镜检查示“左侧声带及披裂固定，左侧环杓关节向前脱位”，颈部CT三维重建示“左侧杓状软骨内移，环杓关节间隙较右侧增宽，双侧不对称”（图1、图2），确诊为“环杓关节脱位”后，在高频通气辅助下行闭合性环杓关节复位术。支撑喉镜下见左侧杓状软骨向前内侧脱位，显微镜下将头端包裹肾上腺素脑科棉片的大号显微喉钳放置于患侧杓状软骨的前内侧面，头端向后向外侧方向（向脱位的相反方向）平行推动杓状软骨，使杓状软骨复位到关节囊内。每次复位可进行3～5次弹拨，观察30 s，根据复位情况重复上述动作2～3次。满意后减轻麻醉深度，可见复位后声带运动良好。观察过程中，杓状软骨再次脱位，加深麻醉后再次复位成功。术后当日患者声嘶改善，次日声嘶反复近似术前，电子喉镜下见左侧声带及劈裂固定，左侧环杓关节向前脱位。训练发声，嘱患者多讲话，给予布地奈德混悬液雾化吸入及抗炎治疗。术后1周再次同法复位，术中降低麻醉深度后观察双侧声带运动良好，声门闭合良好，双侧杓状软骨位置对称，声带突高度一致，术毕复位成功。术后治疗同前次，患者声嘶明显改善，咽异物感症状消失。复查电子喉镜示“双侧杓状软骨基本对称，双侧声带突位于同一水平，双侧声带运动正常，声门闭合可”。复查颈部CT示“患侧环杓关节复位，双侧杓状软骨基本对称”（图3、图4）。

图1 术前电子喉镜

图2 术前颈部CT

图3 术后电子喉镜

图4 术后颈部CT

2 讨论

目前，环杓关节脱位复位术的时机选择意见不一，多数研究认为，脱位后24～48 h内为最佳复位时间［3-6］。原因为环杓关节脱位时间过久后可能会发生相邻错位组织的纤维化和关节强直，增加复位难度，影响复位效果，甚至导致复位失败。本例患者在发病7 d时行闭合性复位术失败，我院在其发病21 d和28 d两次进行闭合性复位手术，取得满意的治疗效果。这提示，发病时间可能会对复位术的疗效产生一定的影响，但不是完全的决定性因素。

对于复位术的操作技巧，笔者经验为在显微镜下操作，使操作更精准，术中要根据术前电子喉镜及颈部CT三维重建确定杓状软骨脱位的方向及角度，将显微喉钳的头端放置患侧杓状软骨的脱位方向延长线，以健侧杓状软骨的正常位置为参照，向脱位的相反方向适当用力平行推动杓状软骨。不建议过度蛮力，不建议夹持杓状软骨及黏膜，避免造成杓状软骨骨折、医源性关节损伤及表面黏膜损伤。

环杓关节复位术麻醉方式主要有局部麻醉［7］和全身麻醉［8-9］。局部麻醉费用低，技术要求不高，便于临床开展，且可以在手术过程中观察患者的声带运动情况，直接判断复位效果。但局部麻醉患者术中体验较差，不易配合，且间接喉镜下视野欠佳，复位时施力的部位及方向难掌握，一次手术成功率不高。全身麻醉无需患者配合，手术过程无痛苦，但不利于术中观察声带运动情况，且全身麻醉插管有加重或再次造成环杓关节脱位的风险。本例患者选择高频喷射通气辅助呼吸下非插管麻醉，既做到了手术过程患者无痛苦、无需配合，患者术中处于松弛状态，反复拨动方便易行，可以反复多次复位，又避免了麻醉插管，且患者自主呼吸基本保留，术中可以随时观察患者声带的活动状态，评估手术是否成功，有助于提高手术成功率。