基于前馈控制理论的护理干预对白血病PICC患者深静脉血栓的预防作用

2022-11-14皮凌月

国际护理学杂志 2022年12期

皮凌月

郑州大学第一附属医院血液内科 450000

白血病是临床常见的血液系统恶性肿瘤，化疗是目前治疗白血病常用的手段。由于化疗周期长，反复静脉穿刺会对患者血管造成损伤，引起机械性静脉炎，增加患者疼痛，并会导致化疗药液外渗，影响化疗治疗效果。采用经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)建立静脉通道可避免反复静脉穿刺对患者造成的痛苦，但白血病患者血液处于高凝状态，长时间留置PICC导管容易引起下肢静脉血栓(DVT)。DVT不仅延长患者住院时间，而且脱落的栓子会导致肺动脉栓塞，增加患者死亡风险。研究指出，化疗期间积极预防PICC患者DVT发生对提高患者化疗依从性，改善患者预后有积极的作用。前馈控制管理是指在不良事件未发生前采取积极的措施实施预防，从而避免不良事件发生，提高护理质量的一种管理方法。与同期反馈相比，前馈控制主观能动性及风险预防意识更强。因此，本研究于2019年6月至2020年6月通过成立DVT预防小组并应用前馈控制理论制订DVT质控计划，从而有效预防DVT发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

实施前(2018年6月至2019年5月)郑州大学第一附属医院血液科收治白血病PICC患者68例，实施后(2019年6月至2020年6月)该院血液科收治的白血病PICC患者70例。纳入标准：①患者符合PICC置管指征，且为首次化疗；②患者精神状态良好，有正常的交流能力；③患者对本次研究知情，并愿意配合。排除标准：①合并严重血管静脉畸形；②患者带管时间<72 h；③合并精神障碍、沟通障碍，不能很好配合研究的患者。实施前男36例，女32例；年龄35～75岁，平均(52.22±4.50)岁；穿刺部位：贵要静脉38例，肱静脉30例；穿刺方向：左上臂35例，右上臂33例；文化程度：小学10例，初中18例，高中20例，大专或以上20例；实施后男36例，女34例；年龄32～75岁，平均(52.35±4.20)岁；穿刺部位：贵要静脉37例，肱静脉33例；穿刺方向：左上臂35例，右上臂35例；文化程度：小学10例，初中18例，高中20例，大专或以上22例。实施前后患者临床资料比较差异无统计学意义(

>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2018年6月至2019年5月对白血病PICC患者行常规置管管理：①穿刺前严格掌握PICC置管指征及相关禁忌证，充分掌握行PICC化疗患者临床资料，与患者充分沟通，向患者详细讲解置管操作流程，提高患者对PICC置管的认识，并向患者讲解置管过程注意事项。②选择经验丰富，穿刺技术好，无菌观念强的且经正规培训的医师进行穿刺操作，操作前协助患者摆放好体位，操作中动作应轻柔，指导患者放松身体，均匀呼吸，减少送管时呼吸道障碍。穿刺前预估导管深度，确保插管深度合适，避免导管进入右心房，并借助B超定位，以提高穿刺成功率，避免反复穿刺增加患者痛苦。2019年6月至2020年6月由DVT预防小组运用前馈控制理论建立完善的DVT预防制度及操作流程，制订DVT质控计划，定期对科室进行PICC护理质量巡查及反馈，具体措施如下。

1.2.1

成立PICC管理小组小组成员由导管室护士长1名，主管护士2名，资深责任护士2名，血液科主管护士2名共同组成，小组负责对PICC导管维护效果进行评价，并制定导管维护措施。

1.2.2

横断面调查法 2019年6月1日由PICC管理小组对白血病PICC患者进行调查，通过查阅病历及面对面交谈，了解患者PICC置管期间常见的并发症及护理需求，并由PICC管理小组对患者存在的问题进行汇总，并对引起相关问题的原因进行分析实施持续质量改进。

1.2.3

前馈控制措施 ①修订检查表内容：PICC管理小组根据《PICC管理规范条例》修订检查表相关内容，修订后的检查表经医院护理质量与安全委员会审批铜厚方能应用于临床，修订版检查表内容包括PICC相关执行情况、导管型号选择及管理、静脉通道维护及使用、标识书写规范性、护士对PICC导管专科知识点掌握情况及使用技能、交接班规范性、文书记录、患者对PICC相关知识点掌握情况，共8部分，总评分100分，>80分为合格。PICC管理小组定期应用修订版的检查表对科室护士进行评价，对于不合格的护士则需要接受再培训，经培训合格后方能对患者进行PICC穿刺及导管维护。②制订PICC治疗操作指引：由PICC管理小组负责制订，操作指引内容包括PICC操作总则、PICC操作流程、PICC相关并发症处理流程。总则主要是健全和完善PICC相关管理制度及输液安全规范性、组织构架、PICC操作注意事项等。PICC操作流程包括穿刺血管选择、采血方法、导管冲洗及封管、是否使用无针接头、中心静脉导管尖端定位、中心静脉导管采血、中心静脉导管拔除等流程，所有流程均按《PICC管理规范条例》制定。PICC相关并发症处理流程包括药物渗出处理流程、导管血栓处理流程、导管堵塞处理流程、导管相关性感染处理流程、导管意外滑脱处理流程、导管拔管处理流程等，同时PICC管理小组将上述流程制成视频及微课，并通过微信群发给科室各护士学习。③血栓危险度分级：采用Caprini血栓风险评估量表对患者血栓发生风险进行评估及分级，分为低危(年龄<40岁，手术时间≤30 min，无其他危险因素)、中危(40～60岁，手术<60 min，无其他危险因素)、高危(>60岁、合并肿瘤、血液高凝状态、既往静脉血栓栓塞症等)、极高危(年龄>40岁，既往血栓病史、合并上肢骨折、重度创伤等)。④根据血栓危险度评估结果，对不同危险度的患者实施针对性干预，具体如下：①低度危险组：置管前向患者讲解血栓相关知识，指导患者合理饮食，并进行双手上举运动，即患者双手交叉于胸前，健侧协助患侧上举至头部，缓慢平放至肩部再双手交叉于胸前。②中度危险组：在低危组的基础上指导患者进行旋腕运动，即患者取坐位，将置管手臂伸直，呈中立位，若穿刺手臂无疼痛或疼痛感不明显时，将腕关节以0°～45°伸向远端，保持5 s后将手臂拉回中立位，然后以腕关节为中心，360°绕圈旋转，顺时针与逆时针各旋转1圈为1组，每次锻炼3～5 min，每天3～5次。同时指导患者进行握拳训练，患者在护士指导下采用电子握力器进行握力训练，双手垂直向下行水平方向握拳，刚开始训练时握力重量设为2～3 kg，随后根据患者耐受性调整握力重量，早、中、晚各1次，每次5～10 min。③高度/极高度危险组：在中危组基础上遵医嘱给予患者华法林、低分子肝素等药物预防，用药期间密切留意患者用药反应，预防出血，同时观察患者凝血功能并进行影像学检查。

1.2.4

巡查方法及内容由PICC管理小组制订季度巡查方案，PICC管理小组每月运用PICC质量专项检查表对PICC各个操作流程进行评价，并制订每季度巡查方案，PICC管理小组每月应用PICC治疗专项检查表对PICC各流程进行抽查，将抽查中发现的问题通过专用质量反馈单反馈至科室各护士，要求护士将巡查到存在的问题进行整改。PICC管理小组利用微信群在小组内展开讨论，分析PICC管理流程中存在的问题，并制定持续质量改进措施。

1.2.5

加强培训，落实干预措施培训内容包括PICC管理小组培训及个人学习，培训内容参考《规范》及专科指引内容，通过微视频及一对一健康讲座对护士进行培训，提高护士对PICC操作技能的认识。

1.3 观察指标

比较实施前、实施后患者导管维护情况、DVT发生率及患者满意率。①导管维护情况：包括导管异位发生率、机械性静脉炎发生率、肢体肿胀发生率、PICC固定规范率、护士导管维护依从率。②DVT发生率：采用多普勒超声检查平均DVT发生情况。③满意率：应用患者满意度调查问卷进行评价，问卷从PICC操作流程、PICC维护规范性、基础护理技能、PICC并发症预防、护理服务态度、护患沟通等方面评价患者对置管的满意率。

1.4 评价方法

由同一责任护士负责收集两组患者相关临床数据，满意度通过《患者满意度调查问卷》获得，问卷在患者出院时发给患者，填写前由责任护士向患者讲解问卷填写注意事项，患者填写完毕后现场回收，本次共发放问卷138份，有效回收138份，有效回收率100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0数据软件对两组结果进行分析，两组计血栓评估准确率、DVT发生率及患者满意率以〔

(%)〕表示，采用

检验，

<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施前后白血病PICC血栓评估情况及DVT发生率比较

实施后白血病患者导管异位发生率、机械性静脉炎发生率、肢体肿胀疼痛发生率、DVT发生率低于实施前(

<0.05)，而实施后PICC固定规范率、护士导管维护依从率高于实施前(

<0.05)，见表1。

实施前后白血病PICC血栓评估情况比较〔(%)〕

时间例数导管异位机械性静脉炎肢体肿胀疼痛DVT发生率PICC固定规范率护士导管维护依从率实施前688(11.76)7(10.29)8(11.76)6(8.82)55(80.88)56(82.35)实施后701(1.43)0(0.00)1(1.43)0(0.00)68(97.14)67(95.71)χ2值6.0457.5916.0456.4579.4146.356P值0.0140.0060.0140.0110.0020.012

2.2 实施前后患者对护理满意率比较

实施后患者对PICC操作流程、PICC维护规范性、基础护理技能、PICC并发症预防、护理服务态度、护患沟通等方面满意率高于实施前(

<0.05)，见表2。

实施前后患者对护理满意率比较〔(%)〕

时间例数PICC操作流程PICC维护规范性基础护理技能PICC并发症预防护理服务态度护患沟通实施前6857(83.82)56(82.35)58(85.29)58(85.29)57(83.82)56(82.35)实施后7068(97.14)67(95.71)68(97.14)68(97.14)67(95.71)68(97.14)χ2值7.1716.3566.0996.0995.3508.277P值0.0070.0120.0130.0130.0210.004

3 讨论

3.1 前馈控制理论的护理干预可提高护士PICC维护规范性

PICC置管效果取决于护士PICC导管维护能力，提高护士PICC导管维护能力，可有效降低PICC导管置管期间相关并发症。本研究表明前馈控制理论的护理干预可提高护士PICC维护规范性。通过对PICC管理小组成员进行培训，提高了小组成员PICC护理理论水平及导管操作技能。通过PICC管理小组对护理工作进行巡查，可全面了解PICC置管流程中遇到的问题，并对相关问题进行分析，从而实现持续质量改进，提高了护士操作规范性。此外，前馈控制理论的应用提高了护士质量管理意识，促使护士做好PICC质量控制，积极改善PICC管理制度，优化PICC护理管理流程，从而提高了PICC管理规范性。

3.2 前馈控制理论的护理干预可降低PICC患者DVT发生率

DVT是PICC置管期间常见的并发症，DVT的发生除了与患者自身状况有关外，还与医护人员PICC维护技能有关。本研究表明前馈控制理论的护理干预能有效提高PICC导管维护技能，降低DVT发生。这是由于前馈控制理论制定了规范PICC维护流程，定期对PICC护士进行培训，可提高护士在预防、识别、处理DVT问题时的能力，有助于护士及时发现PICC导管管理过程中遇到的问题，并制定有效的干预措施，从而有效预防DVT发生。

3.3 前馈控制理论的护理干预可提高PICC患者导管维护的满意率

患者对护理服务的满意度是衡量护理服务质量的重要指标。本研究表明前馈控制理论的护理干预可提高患者对PICC导管维护满意率。前馈控制管理属于前瞻性风险管理模式，通过分析患者护理管理中潜在的风险，推断出可能发生的问题，并在问题出现前技术采取有效的整改措施，从而将不良事件发生风险降至最低。应用前馈控制理论对PICC患者实施管理，可有效预防PICC相关并发症，从而提高患者置管安全性及满意率。