住院新生儿早期头部转向偏好及其医源性影响因素

金菊英 沈静 王艳华

苏州大学附属常熟医院 常熟市第一人民医院 215500

新生儿头部转向偏好，具体来说就是新生儿呈仰卧位时，无法让头部持续在中线部位，不自觉持续偏向一侧。转向对侧的主动运动被约束，无法持续被动旋转姿势。斜头畸形，指在婴儿出生前后，幼儿外力因素导致的多方位颅骨畸形。在新生婴儿时期，头部转向就被视作发育现象，与偏侧性、手部偏好息息相关。如果新生婴儿的头部转向偏好非常严重，那么会对婴儿生长发育产生较大的负面影响。若头部转向偏好持续时间长，导致枕部受压不对称，进而引发姿势性斜头畸形问题，且头部转向偏好与姿势性斜头畸形互相影响，互相加重病情。头部转向偏好会造成后续姿势、运动都不对称。相关文献显示，在健康新生儿群体中，头部转向偏好发生率高达18.0%，但住院患儿头部的发生率超过65.9%，环境会在很大程度上提高婴儿头部转向偏好发生率。我国以往研究多围绕新生婴儿姿势性斜头畸形进行，尚未深入研究新生儿时期头部转向偏好，尽管我国大部分新生儿病房都把定期翻身列入常规护理流程中，防止改变婴儿头型，但没有深入关注新生儿早期头部转向偏好的诸多医源性影响因素。此次研究利用横断面对住院患儿头部转向偏好发生率进行调查，探讨影响因素，进而为后续降低头部转向偏好发生率夯实理论基础。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取苏州大学附属常熟医院2019年1月1日至2020年2月28日新生儿科住院的456例患儿设为研究对象。纳入标准：①治疗时长超过1 w；②第一次住院，住院时胎龄在1个月以内。剔除标准：①患儿治疗时长不足1个星期；②并发重度窒息、昏迷、肌张力松弛、先天性斜颈、医嘱被动体位、肌力障碍性疾病、视觉障碍等疾病。此次研究获本院伦委会批准。

1.2 研究方法

1.2.1

研究工具 研究小组结合实际、参考诸多文献，自行制定头部转向偏好调查量表。量表内容包括：①常规资料：新生婴儿胎龄、性别、年龄、脑损伤与否、出院诊断、入住新生婴儿重症监护室(NICU)与否等。②喂养方式：禁食、管饲、奶瓶等。③医疗设备运用：远红外床、小床、暖箱、导管等设备运用情况。④辅助呼吸情况：无创通气(CPAP机)、有创通气(高频、常频呼吸机)。

1.2.2

头部转向偏好判断模式 通过Boere-Boonekamp等对婴儿头部转向方式进行判断，在婴儿处于非睡眠状态时辅助其平卧位，并将头和躯干处于中线位置，将全部会产生外部支撑作用的物体去除，如果存在外部管道的婴儿，护理人员要将管道固定在牵引作用最弱的位置，对婴儿10 min内头部旋转与维持情况进行记录，一共观察记录三次，总时长为30 min，在23 min内婴儿头部向左或向右侧转向，说明头部转向偏好。

1.2.3

资料采集 针对调查目的、意义、内容、方式和注意事项，研究小组要开展系统组内培训，遵循统一标准去搜集量表中需求的资料，由接受系统培训与考核的医护人员在婴儿入住时、住院3 d、住院1 w的三个时间点对婴儿的头部转向偏好进行合理评估，客观记录数据，若存在无法判断或相关疑问时，应第一时间告知研究小组，并安排超过2名的研究小组组员参与判断和评定。

1.3 统计学分析

利用SPSS 19.0软件开展统计学分析工作，利用例数、%描述计数资料，利用

t

检验；利用描述计量资料，针对经单因素方差分析存在明显区别的自变量利用Logistic回归开展多因素分析。

P

<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新生婴儿常规资料

见表1。

新生婴儿常规资料(=456)

因素分层例数占比(%)辅助通气无创呼吸机224.8有创呼吸机235.0导管运用胸腔闭式引流30.7颈部经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)143.1设备使用远红外床71.5暖箱7917.3小床37081.1喂奶模式禁食143.1管饲132.9奶瓶喂养42994.1主要诊断其他疾病183.9感染性疾病214.6神经系统疾病306.6消化系统疾病398.6呼吸系统疾病16235.5早产儿6915.1黄疸11725.7日龄超过15 d9721.38～15 d6113.4不超过8 d29865.4入住病房普通病房36580.0NICU9120.0性别女20945.8男24754.2

2.2 对比入院时、住院后3 d、住院1 w时头部转向偏好

见表2。

入院时、住院后3 d、住院1 w时头部转向偏好情况(=456)

入院时住院3 d住院1 w不存在转向偏好(n=311)不存在转向偏好(n=141)无转向偏好(n=79)向右转向偏好(n=37)向左转向偏好(n=25)向右转向偏好(n=107)无转向偏好(n=6)向右转向偏好(n=96)向左转向偏好(n=5)向左转向偏好(n=63)无转向偏好(n=2)向右转向偏好(n=7)向左转向偏好(n=54)向右转向偏好(n=105)不存在转向偏好(n=6)无转向偏好(n=4)向右转向偏好(n=1)向左转向偏好(n=1)向右转向偏好(n=99)无转向偏好(n=8)向右转向偏好(n=90)向左转向偏好(n=1)向左转向偏好(n=0)向左转向偏好(n=40)不存在转向偏好(n=21)无转向偏好(n=18)向右转向偏好(n=1)向左转向偏好(n=2)向右转向偏好(n=1)向右转向偏好(n=1)向左转向偏好(n=18)无转向偏好(n=4)向右转向偏好(n=0)向左转向偏好(n=14)

2.3 头部转向偏好组单因素分析

见表3。

头部转向偏好单因素分析

变量P值χ2值辅助通气0.00311.477导管运用0.00310.052设备运用0.0205.458喂奶模式0.00617.278主要诊断0.0255.127入住ICU与否0.00224.879早产与否0.00225.313日龄0.00220.244

2.4 影响新生婴儿头部转向偏好发生的因素

此次研究基于单因素分析结果，通过Stepwise法，将0.05视作纳入标准，为变量赋值。见表4。针对入选的影响因素开展Logistic回归分析，对比辅助通气与否、喂奶方式、入住NICU与否、早产与否、日龄等因素存在统计学差异(

P

<0.05)。见表5。

影响新生婴儿头部转向偏好发生的因素赋值

危险因素赋值辅助通气2表示有创呼吸机,1表示无创呼吸机,0表示否导管运用2表示胸腔闭式引流,1表示颈部PICC,0表示无使用设备运用3表示远红外床,2表示暖箱,1表示小床喂奶模式3表示禁食,2表示管饲,1表示奶瓶喂养主要诊断7表示其他,6表示感染性疾病,5表示早产儿,4表示神经系统疾病,3表示消化系统疾病,2表示呼吸系统疾病,1表示新生婴儿黄疸儿童性别1表示女,0表示男入住ICU与否3表示超过15 d,2表示8～15 d,1表示不超过8 d早产与否1表示是,0表示否日龄1表示是,0表示否

头部转向偏好影响多因素Logisitic回归分析

自变量标准误回归系数P值Waldχ2值辅助通气0.5800.0640.0030.013导管运用0.7320.8250.0221.270设备使用0.3440.4030.2430.016喂奶方式0.324-0.0390.0101.262主要诊断0.0760.0860.2632.858入住NICU与否0.1340.2250.0012.467早产与否0.3921.7120.00219.621日龄0.178-0.1990.02410.333

3 讨论

3.1 住院患儿头部转向偏好趋势

住院新生患儿多呈现头部持续偏向一侧的特点，且约束头部主动朝另一侧偏向。头部转向偏好在很大程度上导致斜头畸形问题。相关研究显示，7星期胎龄的存在头部转向偏好的新生婴儿中，有超过22%的婴儿容易发生斜头畸形问题。尤其是住院新生患儿，极易发生斜头畸形问题，但日常工作中，医护人员多容易忽视头部转向偏好问题。此次研究表明，头部转向偏好率，超过了Monica Filisetti团队研究中头部转向偏好发生率，但比Itinteang Tinte团队所得出的45.0%的结论要低。究其原因，主要是因为研究对象不同，此次研究中列入的样本，和Monica Filisetti团队、Itinteang Tinte团队的研究对象的年龄或者胎龄差比较大。相比日龄偏小的婴儿，日龄大的婴儿入院时头部转向偏好出现率明显高，这与婴儿家庭环境、护理习惯偏侧性息息相关。为了有效降低自然环境的不良作用，本次研究所选的研究对象严格遵循相关规律进行统一放置，确保不同婴儿距离光源长度相近。此次研究表明，311例不存在转向偏好的婴儿住院3 d后，有170例出现头部转向偏好，发生率高达54.7%；1 w后，共225例出现头部转向偏好，发生率高达72.3%。其中，出生后住进NICU的危重症婴儿出现头部转向偏好发生率更高，由此可见，病房环境也会加快头部转向偏好进一步发展，尤其是早产儿与NICU危重症患儿；并且住院3 d时表现突出，1 w后头部转向偏好和住院3 d时一致，所以，医疗环境对头部转向偏好发展的影响早且大。其中，向右旋转最为常见，这和国外相关研究结论相符，究其原因，主要是因为医疗工作者习惯右侧操作。Cariati Paolo团队坚持表示，头部转向偏右主要受感觉输入时左侧大脑电生理活动强度提高影响。少数婴儿呈现向左转向偏好状态，入院时，存在转向偏好的婴儿中，有少数婴儿短时间内会改变转向偏好，所以，应尽早进行干预，降低医疗环境对转向偏好影响程度。

3.2 影响新生婴儿头部转向偏好诸多因素和护理措施

3.2.1

婴儿日龄越小，越容易出现头部转向偏好 此次研究表明，住院以后，早产儿出现头部转向偏好的发生率明显比足月生产的婴儿高，胎龄大小与头部转向偏好发生率成反比。日龄越小的婴儿，越不能长时间让头部处于中线部位，就算仰卧状态下也容易朝一侧转向。头部比例较大是影响早产儿头部转向偏好发生率高的主要因素，相关研究表明，如果婴儿神经运动系统尚不完善，改变姿势的同时会向一侧转向，早产儿群体表现的更加突出。一般来说，足月产婴儿的单个睡眠周期为80 min，早产儿为55 min；足月产婴儿日均睡眠在13～19 h，而早产儿高达18～21 h。早产儿很长的日均睡眠时间、很少的自由转动头部等诸多因素共同作用下，促进了头部转向偏好的快速发展，小床上的婴儿左转向偏好出现率不及暖箱中的婴儿，这与医疗工作者习惯站在暖箱侧工作息息相关，对暖箱的推拉吸引了婴儿头部朝着暖箱门侧看。所以，在新生婴儿住院早期就要高度重视头部转向偏好问题，制定行之有效的对策对婴儿的头部、体位进行适当固定。当下多数医院多通过鸟巢来固定早产儿的体位，但鸟巢成本太高，只在少数体重过低、NICU患儿中应用，医护人员多将毛毯折成鸟巢样式包裹体重偏低的婴儿，但切忌全部贴合，确保能够翻身，可结合实际情况，制作成本低、操作简洁的装备来固定婴儿的头部与身体。针对暖箱中的婴儿，每日将其脚部、头部位置交换，也能在很大程度上降低头部转向偏好出现率。

3.2.2

奶瓶喂养婴儿头部右侧转向偏好发生率高 此次研究表明，相比进食婴儿、管饲婴儿，用奶瓶喂养的婴儿头部转向偏好发生率更高。此次研究中，全部研究对象身体都遵循“左侧-平卧-右侧-平卧”的原则，每隔2 h翻身1次，尽管按时翻身，但却不能从根本上防止出现头部转向偏好，这可能受无法确保翻身角度与翻身后体位维持质量的影响。尤其是为避免出现喂奶后出现窒息、呕吐等问题，多将婴儿进行右侧卧位，但没有及时归位，进而造成仰卧位、左侧卧位明显不及右侧卧位时间。Corvaglia团队研究发现，早产儿俯卧位时胃食管反流率最低，左侧卧位次之。究其原因，主要是因为俯卧位有效缓解腹部负担，降低胃食管反流率。谢重阳、华洁研究后指出，婴儿呈俯卧位时，若将床头抬高25°，能在一定程度上降低胃食管反流率，降低吸入性肺炎发生率。所以，要创新护理思路，结合实际情况增加左侧卧位、俯卧位与仰卧位时间，确保婴儿保持不同卧位姿势时间一致，进而降低头部转向偏好发生率。

3.2.3

通过有创管道降低婴儿头部转向偏好发生率 此次研究表明，通过有创管道能降低婴儿头部转向发生率。如导尿管、胸腔闭式引流管、气管插管等。机械通气时多采用侧卧位与仰卧位，当下诸多研究表明俯卧位能降低婴儿无效潮气量、无效腔量比值，增加肺泡有效通气量，在一定程度上优化通气与血流比例，扩大胸腔容量、提高肺部通气总量，因此，相比侧卧位与仰卧位，俯卧位在优化婴儿心率与氧合指标方面，效果更佳显著。但是，不管采用什么样的体位，气管插管牵拉作用下，婴儿颈部极易转向另一侧，临床治疗中，护理人员为了避免管道脱落，多避免多次更换婴儿体位，从而把婴儿头部侧于管道进出位置。然而，更换气管插管能避免婴儿气道不必要的损伤，成效显著。无创通气不存在脱管危险，也为护理人员更换婴儿体位提供了便利，所以，相比有创通气，无创通气更有利于降低婴儿头部转向偏好发生率，无创通气对称性强，压力分布均匀，能在很大程度上减少颈部被动牵拉。对于有创通气的婴儿，护士尤其要做好更换其体位的工作，结合实际情况采用双人合作操作，避免出现脱管问题，体位更换结束后要进行有效固定，防止出现不必要的牵拉作用。

3.2.4

NICU危重症婴儿头部转向偏好发生率更高 相比普通婴儿，NICU危重症婴儿头部转向偏好发生率更高，究其原因，主要是因为NICU环境特殊。新生婴儿出生后，主要刺激来源于周边环境，一出生就住进NICU的婴儿，在设备运作声、报警声、光线刺激、远红外床与暖箱位置等诸多因素影响下，头部转向偏好明显提高。合适的定位、有效的干预能在很大程度上消除诸多潜在因素对头部转向偏好的影响。当下，要通过规范的行为支持新生婴儿姿势与运动，改善骨骼发育，对视觉、触觉刺激进行有效控制。新生婴儿的内耳发育从耳板开始，35 w时早产儿听力已发育完善，及时消除监护仪等设备，能有效优化婴儿头部转向偏好。新生婴儿多只存在光感，对颜色鲜艳、色彩分明的图案比较敏感，视觉最有效距离为20 cm，所以，要在离婴儿眼睛大约20 cm处置放色彩鲜艳且分明的物体或图案，进而能够利用视觉刺激来固定婴儿头部位置。

4 小结

新生婴儿群体中，住院婴儿出现头部转向偏好的概率更高，且左侧转向明显不及右侧转向，医疗环境、喂养方式、婴儿日龄与胎龄、NICU环境、有创管道运用等都会在很大程度上影响婴儿头部转向偏好。基于此，医疗工作者应制定行之有效的对策，旨在降低住院患儿出现头部转向偏好的发生率，核心在于操作要规范、简便、固定好婴儿体位、维持翻身后姿势。由于现阶段国际上尚未发布头部转向偏好程度判断标准与方法，所以，此次研究只是针对婴儿转向偏好与否进行研究，并没有深入研究转向偏好程度。其次，此次研究影响因素局限性大，忽视了其他影响因素，后续需要进一步研究，为降低住院婴儿头部转向偏好发生率夯实基础。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突