护理本科实习生对理论-实践差距感知的质性研究

2022-11-14张旭李毅静房姝言张爽王文霞孙皎

国际护理学杂志 2022年12期

张旭李毅静房姝言张爽王文霞孙皎

吉林大学护理学院，长春 130021

如何将护理教学与临床实际情况相匹配是护理专业学生进入临床实习后面临的一个持续存在的问题，称为“理论-实践差距”。操作技能的学习是护理本科生专业课程的重要组成部分，也是直接检验护理教育与临床实践之间存在差距的最佳方式。如何培养临床需要的高等护理人才，怎样提升护理本科生的临床思维和实践能力，一直是护理教育者面临和探讨的重要问题。近年来，一些护理教育者就如何缩小护理教育与临床实践之间存在的差距从教学内容和师资等方面提出了各自的观点和见解，但很少有研究者从学生的视角出发，理解其对护理操作方面差异的感知和态度。了解学生对差异的观点有助于教育者制订教学策略以弥合教学与实践之间的差距。本研究采用描述性质性研究的方法，探究实习学生对教学与临床实践护理操作差异的体验和感知，以期为护理教育者科学开展教学改革、实现教学与临床之间的良好衔接提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

为了探究参与者观点的差异，在收集的数据中获得广度，选择吉林大学护理专业毕业年级的本科实习生为研究对象。纳入标准：①护理学专业全日制在读本科生，②至少已完成6个月的毕业实习，③愿意参加本研究。排除标准：①休学学生，②没有参加毕业实习或实习时间不满6个月者，③拒绝参加本研究者。此外，按学校培养方案要求，学生在进入毕业实习前须接受为期3 w的集中临床见习，且毕业实习单位须为与学校建立合作关系的综合性三级甲等医院。本研究共纳入202名本科生，其中男13人，女189人；年龄20～25岁，平均(21.95±0.98)岁。学生的实习单位为分布于全国4个城市的10家综合性三级甲等医院，其中长春137人、北京35人、西安20人、深圳10人。

1.2 资料收集方法

课题组设计了一个线上调查和资料收集工具，以方便遍布于全国各地实习的学生参与研究。收集资料前向学生解释本研究的目的和方法，要求学生针对开放式问题提供并上传书面回答。根据研究目的通过讨论拟定了开放式问题：①截至目前你轮转过哪些科室？②你认为本科护理教学和临床实际的护理操作是否存在差异？③如果有，具体体现在什么地方？请举例说明。④你认为导致差异的原因有哪些？对此你有什么看法或建议？资料收集时间为2020年1月。

1.3 资料分析方法

将收集到的学生的书面答复导入NVivo 12.0进行资料管理，转录文本字数为86 582字。分析时隐去学生的真实姓名，以编号代替。使用Braun和Clarke的主题分析法进行资料分析：①反复阅读原始资料，建立对资料内容的整体把握；②找出与研究问题相关的表述，形成代码；③对代码进行比较和分组，提炼初始主题；④审查初始主题，对主题进行重新组织以达到内部同质性和外部异质性的标准；⑤确定最终主题。为确保分析的严谨性，由2名研究者独立对原始资料进行分析，分别产生初始主题，随后共同对初始主题进行审查，当意见无法达成一致时，召开课题组讨论会议以达成关于最终主题的共识。

2 结果

提炼出护理本科生感知到的教学与临床实践护理操作差异的5个主题：隐性护理知识的渗透、操作内容的差异、思维和观念的转变、临床效率与操作规范的矛盾、技能训练效果的提升。

2.1 隐性护理知识的渗透

隐性护理知识是隐含在护理人员个体内在的、不能或难于编码和度量的护理知识，是护理人员在长期的护理实践中创造和积累的结果，通常以经验、技巧、诀窍、直觉、认知、组织文化等形式存在。学生在临床实践中获得带教老师传递的隐性护理知识，或通过观察和探索总结归纳出属于自己的隐性知识，这些知识是无法从书本上获取到的。例如，部分学生提到了临床带教老师在示教中传授的操作技巧：“临床老师教给了我不同的静脉采血的持针方法，我感觉临床老师的方法更容易穿刺成功”(学生17)。

2.2 护理操作内容的差异

许多学生表示，临床实践使用的护理操作和学校练习的操作内容上不匹配、重点不一致，学校所学的内容无法满足临床需要。具体表现为护理操作内容的更新和扩展。

2.2.1

护理操作内容更新与学校教学相比，临床医院的用物以及操作方法、技术更新较快。学生在学校里反复练习过的一些操作项目在临床上已被淘汰，同时，学生对已更新的内容缺乏了解，造成学校教学与临床实践不能良好的衔接。“临床现在普遍使用床罩代替大单，但学校仍然教的是传统的铺大单法”(学生10)。对于教学滞后于临床的现象，学生之间存在不同的态度。部分学生表达了对学校教学的负性情绪：“进入临床实习后需要很长时间适应并重新学习，不但增加了学习困难而且增加了带教教师的带教难度”(学生162)。然而，部分学生对此持积极态度：“教材上的操作是基础，也是基本原理所在，只有基本原理掌握的扎实，到临床上再怎么变换用物，都万变不离其宗”(学生54)。

2.2.2

护理操作内容扩展临床不同轮转科室的重点操作不同，要求学生掌握和运用的操作内容非常繁杂，然而受教学时长、教学资源及教材篇幅的限制，学生在学校只能了解和练习相对有限的操作项目，这常常会导致学生在初入临床或轮转科室时感到无所适从。“ICU常用的呼吸机、输液泵这些复杂仪器，我们在学校完全接触不到”(学生116)。“妇科手术术前会进行阴道冲洗，这是妇科特色的操作，在学校没有重点讲解”(学生112)。此外，学生提到较多需要掌握的教材之外的操作还包括血气分析、密闭式吸痰、心电监护仪的使用等。

2.3 思维和观念的转变

学生进入临床环境后，不仅验证、扩展了护理操作知识和技能，思维和观念也在实践中发生了转变。具体表现为应对复杂情境的灵活性、注重科学证据的应用性、加强人文关怀和护患沟通的技巧性。

2.3.1

应对复杂情境的灵活性很多学生发现，由于临床情境复杂且多变，护理操作需要具有较强的灵活性。相比之下，学校的教学和考核情境单一，且注重操作步骤的标准和准确，使学生感到“机械”和“死板”。“在临床上，很多操作需要因人而异，这需要我们在遵守操作原则的基础上细心观察、灵活机敏”(学生55)；“对不同患者应灵活采取不同的有效的沟通方式”(学生98)；“应用无菌原则需要评判性思维，而对于刚刚进入实习的学生来说很容易死记硬背、机械性操作”(学生19)。

2.3.2

注重科学证据的应用性学校学生对护理研究和循证护理的理解大多停留在理论层面，通过临床操作实践，学生加深了对科研和循证思维的理解，尝试通过寻找和应用科学证据来解决临床遇到的问题，并在实践中发现科学研究问题。除此之外，有的学生还会接触到科室开展的护理科研项目。“临床上有很多经验性的方法，我有时感觉好像是违背了教科书的一些理论，所以循证可能越来越重要了”(学生75)。“循证护理是一门理论研究证据结合实际的学科，理论终要服务于实际情况。临床实习中，更应该多思考，勤于问为什么，多查阅文献解决相关问题”(学生95)。

2.3.3

加强人文关怀和护患沟通的技巧性学校教学多使用模型进行操作练习，对患者进行健康教育呈现机械、程序化。而在临床中需要面对“真实的”患者，学生开始注重患者的感受和体验，认识到良好沟通对护患双方的重要性，学生的人文关怀理念和护患沟通技巧得到了培养和提高。“当我们在临床中操作时，面对的不再是冷冰冰的模型，患者有自己的诉求，他们会对我们的操作有反应，或感谢或称赞或不满。因此在面对患者时，我们应注意人文关怀，让患者能够感受到我们的护理是有温度的，而不是当成一次又一次任务的叠加”(学生146)。

2.4 临床效率与操作规范的矛盾

进入临床环境后，很多学生发现护理操作存在“不规范”的现象，实际护理操作在教学规范的基础上进行了简化。对此，学生之间存在着不同理解。部分学生认为学校教学操作过于繁琐，有些步骤“没有必要”；或者由于临床工作负荷大、情况紧急，难以做到完全合乎规范，可以在不违反“原则”的基础上简化操作步骤。“完全按照学校的标准去操作太费时，不太符合实际。带教老师们的操作步骤都是在不违反无菌原则的情况下稍做了些调整，还是可以接受的”(学生49)。然而，部分学生感受到的是落差和困惑，他们对临床“不规范”的护理操作感到无奈。“我觉得毕竟这些条条框框，步骤的制定都是有根据的。应该按照教科书的步骤来，但是现实中这样高负荷的工作下我们是没有办法去做到教科书式操作的”(学生63)；“临床实际与教学或操作考核脱节，使我们进行临床工作时产生困惑”(学生120)。

2.5 技能训练效果的提升

学生普遍认为，在护理操作上，临床教学的方式比学校教学更易于接受和掌握，具体原因为：①学校重视理论教学，对操作实训重视不够(学生162)；②学校课时有限，练习机会少，而临床实践机会多(学生151)；③受师资限制，学生在学校被分成小组轮流进行练习，获得教师单独指导的机会有限，而在临床学生经常能获得带教老师一对一的示范和监督(学生171)；④临床真人操作机会多，可以获得患者反馈，并激发学生主动性(学生112)；⑤在实践中更容易发现操作的错误，弥补学校教学留下的疏漏点(学生103)；⑥临床操作展示更加直观，浸入临床情境后，记忆更加深刻(学生71)。

3 讨论

3.1 学生感知到教学与临床实践护理操作的差异来自多个方面

作为体验式学习的一种形式，在技能实验室环境中模拟临床实践是使学生获得操作技能的有效教育方法，已在医疗保健教育中被广泛普及，但仍存在许多重要限制。本研究结果显示，学生感知到教学与临床实践护理操作的差异来自多个方面。学生进入临床环境后，不仅感受到了护理操作知识和技术在内容上的更新和扩展，还体会到了实际操作中运用的思维和观念的不同，并更加认可临床教学方式对促进其接受和掌握护理操作的效果，临床实践对学生护理操作技能的掌握、扩展和运用产生了重大影响。进一步分析结果可发现，造成这些差异的原因包含由于学时和资源有限，教师不可能讲授到临床需要的全部知识；学生众多、师资短缺，教师很难同时照顾到每个学生的学习需求；学校预算有限，很难提供与临床一致的操作设备。除此之外，教学模型很少能反映学生实施的护理操作的实际效果，很难像真实患者一样使学生产生同理心、获得激励并发展沟通技能；缺少变化的实验室环境使操作前的评估流于形式，且无法使学生获得隐性护理知识。临床学习环境在培养学生的专业能力和身份认知方面起着至关重要的作用。设计合理的临床实习安排对于确保学生获得适当的支持和学习经验至关重要。然而本科生在课堂上花费的时间减少了在临床实习的时间，目前国内护理院校多将临床实习集中安排在本科教育的最后一年，且临床见习时间少，见习效果不佳。建议教育者调整课程设置，将临床实践与理论教育穿插紧密进行，以促进学生在临床环境中发展其未来职业生涯所需的专业技能和态度。

3.2 学生对差异的理解在个体之间存在不同

本研究发现，不同学生对差异的理解有所不同。部分学生在面对差异时感到困惑和无措，认为教学与临床之间的脱节增加了他们适应临床的难度。然而部分学生能以积极的心态面对差异，认为“虽然教学和临床的护理操作有所不同，但两者目的和原理一致”“进行护理操作时需要对基础理论有深刻的理解”。这表明学生对临床的适应能力很大程度上取决于学生对已有知识理解和运用的评判性思维能力。美国护理学院学会(American Association of Colleges of Nursing，AACN)将评判性思维能力列为护理本科毕业生需要具备的核心能力之一。有学者认为，护理中的评判性思维能力包括分析、应用标准、辨别、信息寻求、逻辑推理、预测和知识迁移，这对于促使学生在不同情况下将理论应用于实践至关重要。为了提高学生的评判性思维能力，教师应采用基于证据的教学策略来重新设计专业课程。Lee和Oh的系统评价表明，高仿真模拟教学能有效提高护理专业学生的评判性思维能力。张志刚等采用网状Meta分析方法，评价了7种不同教学方法对护理专业学生评判性思维能力的影响，结果显示循证教学法和PBL教学法是提高学生评判性思维能力的较优方法。除了需要在教学过程方面作出改变，教育者还应制定创新的护理技能评价标准和考核形式，如客观结构化临床技能考试(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)，以促进学生在操作中运用评判性思维能力。

3.3 高等护理院校与医疗机构之间缺乏沟通和联系

本研究结果表明，高等护理院校与医疗机构之间的合作是护理教育的薄弱环节。临床护理实践处于不断更新和扩展中，但由于缺乏交流，学校教学与临床实际之间的操作内容不匹配、重点不一致。此外，学生进入临床后常会面临操作规范与工作负荷之间的矛盾，他们发现在学校接受的教学对实际的临床实践似乎是不切实际的。这些落差导致学生感到挫败、困惑和无奈，使学生处于混乱和无助的状态。因此，重要的是要加强高等护理院校与医疗机构之间的合作，并使包括教职人员和管理者在内的所有利益相关者相互支持，共同参与设计教学和考核方案。Safazadeh等建议任命临床协调员，其主要职责是促进学校教学人员和临床带教教师之间的协作与交流。Shoghi等建议在教育和实践之间建立一种通用语言，临床指南被认为是促进交流的最佳语言。Factor等建议建立学术机构和医院之间的合作委员会，以监督和协调与临床教育和实践有关的问题。学校教学人员和临床教师应进行双向的流动，以确保课堂和临床教学协调一致。护理学院可从医院聘用富有经验的护士作为兼职护理教师到大学任教，同样学校教学人员也需要进入临床，一方面接受临床培训以更新专业知识结构，另一方面收集和总结来自临床带教教师和实习学生的反馈，从而及时帮助学生解决困惑并对教学内容进行调整。