全麻及椎管内麻醉恢复期患者发生低体温的危险因素

李欣欣 田德龙 李延海 田针针

滨州市中心医院麻醉科 251700

正常体温是保证个体正常活动和新陈代谢的重要前提，正常状态下，个体能通过自身体温调节机制来维持产热散热平衡，从而维持体温正常。手术治疗是外科疾病患者最主要的治疗方法之一，成功的手术能够挽救患者生命，延长患者生存期限，但在手术过程中受麻醉、手术、环境以及患者自身因素的影响，患者的体温会有明显的波动，容易发生低体温，即核心温度<36℃。研究发现，手术患者围术期低体温发生率可达70%，低体温会影响患者基础代谢及药物代谢，不利术后麻醉恢复。因此围术期低体温一直是临床中广为关注的重要问题。本研究对该院近2年收治全麻及椎管内麻醉手术患者进行回顾性分析，调查患者麻醉恢复期低体温的发生情况，同时对其危险因素进行深入分析，并制定出针对性的预防措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取滨州市中心医院2018年8月至2019年6月手术后进入麻醉恢复室的全麻及椎管内麻醉患者648例。男379例，女269例；年龄18～78岁，平均(47.57±5.33)岁；其中普外科184例，心胸外科125例，神经外科131例，其他科室208例。本研究经该院伦理委员会批准同意，入选患者和家属均签署研究知情同意书。纳入标准：①外科手术全身麻醉和椎管内麻醉患者；②择期手术患者；③年龄≥18周岁；④术前体温正常；⑤临床资料完整。排除标准：①术前存在体温异常的患者；②合并有体温调节异常疾病的患者；③无法运用术中体温监测探头监测体温的患者；④甲状腺功能异常患者；⑤手术需要计划性低体温患者；⑥临床资料不全者。

1.2 方法

①临床资料：在参考相关文献的基础上，本研究根据调查的目的自行设计患者临床资料调查问卷，内容包括患者性别、年龄、体重指数(BMI)、美国麻醉医师协会(ASA)分级、急诊/住院手术、手术类型、麻醉方式、手术时间、麻醉时间、术中补液量、室温等。BMI依据患者填写的身高和体重进行计算；麻醉分级参照ASA分级标准进行分级；②低体温：患者麻醉恢复期任何一个时间点的核心温度(CBT)<36℃即可认定为低体温。患者一般资料参考患者病历填写，手术相关资料参考手术记录填写。体温监测通过手术患者核心体温监测探头监测。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料用表示，组间比较采用独立样本

t

检验；计数资料以(%)表示，采用

χ

检验。

P

<0.05为差异有统计学意义。对患者基础资料及疾病情况进行单因素方差检验及多因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1 全麻及椎管内麻醉恢复期患者低体温发生情况及单因素分析

648例患者中有50例发生低体温，发生率为7.72%；患者性别、麻醉方式与术后发生低体温无明显相关；年龄、BMI、ASA分级、急诊/住院手术、手术类型、手术时间、麻醉时间、术中补液量、室温与发生低体温有明显相关性(

P

<0.05)。见表1。

全麻及椎管内麻醉恢复期患者发生低体温单因素分析〔(%)〕

组别例数性别男女年龄(岁)<65≥65BMI(kg/m2)<18.518.5～24>24低体温组5029(58.00)21(42.00)18(36.00)32(64.00)35(70.00)10(20.00)5(10.00)体温正常组598350(58.53)248(41.47)418(69.90)180(30.10)254(42.47)211(35.28)133(22.24)χ2值2.1359.1348.794P值0.5210.0080.009组别例数ASA分级<3≥3急诊/住院手术急诊住院手术类型开胸开腹微创其他低体温组5014(28.00)36(72.00)29(58.00)21(42.00)31(62.00)10(20.00)9(18.00)体温正常组598276(46.15)322(53.85)240(40.13)358(59.87)169(28.26)307(51.34)122(20.40)χ2值7.5736.3418.683P值0.0190.0310.010组别例数麻醉方式全麻椎管内麻醉手术时间(h)<22～4>4麻醉时间(h)<22～4>4低体温组5027(54.00)23(46.00)8(16.00)15(30.00)27(54.00)6(12.00)18(36.00)26(52.00)体温正常组598335(56.02)263(43.98)246(41.14)271(45.32)81(13.55)239(39.97)280(46.82)79(13.20)χ2值1.5789.4528.995P值0.4590.0070.008组别例数术中补液量(ml)<2 000≥2 000室温(℃)<2222～24>24低体温组5015(30.00)35(70.00)34(68.00)10(20.00)6(12.00)体温正常组598314(52.51)284(47.49)196(32.76)257(42.98)145(24.25)χ2值9.0138.341P值0.0080.011

2.2 全麻及椎管内麻醉恢复期患者发生低体温多因素Logistic回归分析

年龄≥65岁，BMI<18.5 kg/m、开胸开腹手术、手术时间>4 h、麻醉时间>4 h、术中补液量≥2 000 ml、室温<22 ℃均是全麻及椎管内麻醉恢复期患者发生低体温的独立性危险因素。见表2。

全麻及椎管内麻醉恢复期患者发生低体温多因素Logistic回归分析

因素β值标准误差P值OR值95%CI年龄≥65岁0.9330.2740.0081.7441.562～2.988BMI<18.5 kg/m20.9270.3520.0091.7591.648～3.177开胸开腹手术0.9410.3160.0101.7381.315～1.969手术时间>4 h0.9320.2880.0071.6791.123～2.684麻醉时间>4 h0.6740.2680.0081.8821.621～2.793术中补液量≥2 000 ml0.8590.2720.0081.7761.116～2.683室温<22 ℃0.7560.3490.0111.7811.216～2.589

3 讨论

手术患者围术期出现低体温会给患者带来各种不良后果，如术后延迟苏醒，损伤血小板功能，诱发机体凝血功能障碍，导致围术期失血量增加，损伤患者机体免疫功能，增加手术部位感染率等，还会增加蛋白流失，减少胶原蛋白合成，影响术后切口的愈合。麻醉恢复室是手术患者麻醉苏醒的场所，也是手术患者术后恢复的第一站，因此在麻醉恢复期还需要对患者进行严密的监测。本调查显示，全麻及椎管内麻醉恢复期患者低体温发生率为7.72%，这一结果低于陈思宇等报道的12.8%，两者的差异可能受研究对象、地区不同，医院医护人员水平等的影响。但总体可以看出，患者在麻醉恢复期低体温发生率仍然较高。

本调查结果显示，年龄≥65岁，BMI<18.5 kg/m、开胸开腹手术、手术时间>4 h、麻醉时间>4 h、术中补液量≥2 000 ml、室温<22 ℃均是全麻及椎管内麻醉恢复期患者发生低体温的独立性危险因素，这表明导致患者出现低体温是由患者自身因素，手术相关因素和环境因素等多方面因素造成的。具体分析如下：①患者自身因素：本研究显示，年龄和BMI均是全麻及椎管内麻醉恢复期患者发生低体温的独立性影响因素，这一结果与管恩玲等相关研究结果一致。郝丽华等报道指出，老年高龄患者机体各系统功能都处在退行性变化的时期，且往往合并其他慢性疾病，因此机体整体抵抗力差，耐受性低；老年患者机体代谢率较差，血液循环缓慢，交感神经对温度变化的敏感性也较迟缓，皮肤血管收缩反应能力弱，对周围温度的感知能力也相对较低，致使患者体温调节功能下降，因此老年人是低体温易患人群的首位。骨骼肌是个体活动时产能的主要动力，BMI值<18.5 kg/m代表患者过于消瘦，而消瘦患者皮下脂肪和肌肉组织相对较少，机体产热能力和储备热量的能力都较低，因此容易发生低体温现象；相反，BMI较高的患者往往皮下脂肪较厚，脂肪不仅能够在机体静止时产生能量，还能够构成机体的隔离层，阻碍机体热量的散失，从而产生保暖的作用，降低低体温发生风险。②手术相关因素：本研究显示，开胸开腹手术、手术时间>4 h、麻醉时间>4 h、术中补液量≥2 000 ml均是全麻及椎管内麻醉恢复期患者发生低体温的独立性影响因素。谢言虎等研究指出，开胸开腹手术是临床中的大手术，不仅手术切口大，会导致患者温度较高的内脏器官较长时间且较大范围的暴露出来，再加上胸腔腹腔进行大量冲洗液冲洗，因此会导致水分的蒸发和热量的散失，进而诱发低体温的发生，而且开胸开腹手术时间通常都明显长于微创手术，手术患者在手术过程中往往需要不断补液维持机体的循环稳定，而随着手术时间的延长，患者的麻醉时间也会延长，同样术中补液量也会不断增加，低于人体温度的液体不断输注，会发挥“冷稀释”的作用。研究指出，手术患者输入2 000 ml液体后体温下降可达到1.0～1.5 ℃；而随着麻醉时间延长，在麻醉药物作用下，血流动力学会再度分布，器官代谢率会降低，产热也会相应减少，患者下丘脑进入麻醉状态，体温调定点会发生下移，体温调节反射迟缓，外周血管扩张，因此在麻醉时间较长的情况下，患者由于体表暴露，在体导辐射和对流的影响下，体温会逐渐下降，产热丧失，发生寒战，同样也会诱发低体温的发生。研究发现，患者麻醉时间超过3 h，低体温发生风险会增加4倍。③环境因素：研究表明，手术患者围术期低体温的发生与室温有明显的相关性，本调查发现，室温<22 ℃是全麻及椎管内麻醉恢复期患者发生低体温的独立性危险因素。医院中层流洁净手术室的室温正常应该保持在22～25 ℃，但研究发现，21 ℃是手术医师和相关人员工作的最佳温度。依据层流手术室的设计原理，冷气开放时，处于麻醉状态下无肌肉产热功能的患者会大量接触到冷空气，但患者此时体温调节能力大大降低，因此受外界体温影响较大，患者容易受到冷伤害，进而会导致低体温的发生。

术中低体温重在预防，尽管有一些特殊因素是不可控的，但临床中可以通过一些间接的干预措施或对可控因素进行针对性护理来积极预防低体温的发生。①将手术室和麻醉恢复室温度控制在24℃，在患者准备阶段和手术室无人阶段时可降低温度；②术前安排好手术相关工作，相关人员密切配合，尽量缩短手术和麻醉时间，减少不必要的暴露和缩短暴露时间，护送患者从手术室到麻醉恢复室的过程中注意将患者用保温被盖好，避免或减少肩部、脚部和四肢暴露；③患者进入麻醉恢复室后立即进行生命体征监测，持续对患者进行体温监测，及时发现体温异常变动；及时给患者加盖毛毯和棉被；目前临床中使用较多的有充气式保温毯，既能够避免长期皮肤高温压迫，还能够持续对患者进行保温，许立倩等研究显示，充气式保温毯用于麻醉复苏室全麻恢复期患者中，患者低体温和延迟苏醒发生率均明显低于常规保温护理组患者；④术中对患者进行输液和冲洗时，在不损害液体作用和药效的情况下，对液体进行预热，加温至35～37 ℃；⑤气管插管患者将呼吸机和氧气湿化仪温度加热至32～35℃；⑥在对患者进行操作前，做好用物和器械准备，在操作过程中减少躯体暴露，避免时间浪费；⑦麻醉恢复期患者容易发生躁动，因此护理人员应固定患者，避免患者在躁动情况下自行将毛毯或棉被扯开。⑧对老年患者和体质指数较低的患者应该在整个围术期做好综合性保温护理，术前、术中、术后均注意做好患者的保暖工作，避免患者体温过多波动；⑨手术室和麻醉恢复室护士应该提高对意外低体温这一麻醉并发症的认知水平和干预能力，在围术期时刻注意观察患者保暖工作是否到位，及时通过调节室温、加热液体、加盖毛毯、使用充气式加温毯、减少暴露、密切观察体温监测仪等措施时刻保证体温保持在36℃以上。

综上所述，高龄、BMI低、手术和麻醉时间长、开腹开胸手术、术中补液多、室温低均是影响全麻及椎管内麻醉恢复期患者发生低体温的独立性危险因素，临床中应针对高危因素加强对患者的保温管理，预防低体温发生。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突