胸痛中心持续改进机制对急性ST段抬高型心肌梗死患者 救治成功率及心血管不良事件发生率的影响

谷茜

南京医科大学第二附属医院 210011

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是临床较凶险的心脑血管疾病，患者起病急、发展迅速、风险性高、治疗时间依赖性强，故为了能使STEMI患者得到及时有效的识别与救治，临床特别成立胸痛中心，同时不断提高胸痛中心医护人员的相关知识与技能水平，优化规范救治流程、节约急诊救治时间，充分保障患者的生命安全〔1-2〕。鉴于此，该院胸痛中心借鉴他院胸痛中心工作流程，自2019年1月起实施持续改进机制，不断磨合总结、分析整改，旨在探讨该机制对SETMI患者救治成功率及防治心血管不良事件(MACE)发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将南京医科大学第二附属医院胸痛中心2018年6～12月实施持续改进机制前收治的50例STEMI患者作为对照组，2019年1～6月实施持续改进机制后收治的52例STEMI患者作为试验组。纳入标准：①心电图提示ST段抬高，确诊为STEMI；②首次发病，胸痛发作时间<12 h；③存在明显胸痛症状及血流动力学紊乱者；④行经皮冠状动脉介入手术(PCI)手术治疗；⑤临床资料完整。排除标准：①院前溶栓治疗后再通；②既往有PCI手术史或手术禁忌证；③合并严重脏器功能障碍、精神障碍者；④病情不稳定，引起延迟再灌注者。对照组男38例，女12例；年龄58～78岁，平均(62.26±5.58)岁；胸痛发作至就诊时间2～6 h，平均(3.56±0.48)h。试验组男41例，女11例；年龄59～78岁，平均(63.04±5.62)岁；胸痛至就诊时间2～7 h，平均(3.60±0.51)h。组间资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

成立胸痛中心，并借鉴其他医院胸痛中心的救治流程，与本院实际情况相结合并分析其存在的问题，为此制定相应的系统培训计划以及改进流程，于2019 年1月完成胸痛中心医护人员的系统化培训、考核及流程改进，并加以落实。具体措施如下：①系统化培训和考核：综合评估胸痛中心医护人员心电图判读能力、鉴别诊断胸痛能力以及救治流程的掌握度和执行度等方面的实际情况，制定相应的系统化培训方案，包括安排医护人员到心电图室学习，对其进行胸痛识别与处理等方面的知识和技能培训，进行时间点管理、肌钙蛋白检测、手续办理流程等方面的培训和考核；加强医护人员对STEMI的重视度和对救治目标的意识。②简化手续办理流程，患者进入急诊科后由分诊护士接待并直接办理建卡注册手续；预设胸痛医嘱包，让接诊医师及时下医嘱，启动患者诊疗；于床旁进行肌钙蛋白定量检测。③开通家属绿色通道卡，指导患者家属到指定窗口缴费/记账或取药，直接将患者送入导管室后，家属可补办入院手续。④与中心运输合作，院外便可将患者心电图传送至胸痛中心，待确诊为STEMI，提前做好手术准备，患者入院后绕行急诊直接送入导管室，相关手续入院后补办。

1.3 观察指标

①对比实施持续改进机制前后收治的STEMI患者的救治成功率和救治流程时间等指标，包括急诊挂号时间、首次下医嘱时间、急诊停留时间及D2B时间。其中急诊挂号时间是指患者自进入急诊科后到完成注册建卡的时间；首次下医嘱时间是指自进入急诊科至医生首次下医嘱时间；急诊停留时间是指患者自进入急诊室至离开急诊室时间；D2B时间是指患者自进入急诊室至转入导管室行球囊扩张的时间。②对比两组出现严重心力衰竭、恶性心律失常、再发心肌梗死、心源性休克、心源性死亡等MACE发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组救治成功率比较

对照组救治成功率为84.00%(42/50)，试验组救治成功率为98.08%(51/52)；组间对比，差异有统计学意义(χ2=4.651，P<0.05)。

2.2 两组救治流程时间指标比较

试验组急诊挂号、首次下医嘱、急诊停留以及D2B时间均短于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组STEMI患者的救治流程时间指标对比

2.3 两组MACE发生率比较

试验组MACE发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组MACE发生率对比〔n(%)〕

3 讨论

因胸痛中心成立初期临床经验较少，需借鉴其他医院胸痛中心的救治流程，但这些流程与该院临床实际情况内容不完全相符，实施进展较为缓慢且困难，需不断磨合总结，对其工作展开过程中存在的问题加以分析整改，以实现救治流程的规范化、优越化、科学化〔3-4〕。

自胸痛中心成立后，通过对医护人员在心电图判读、胸痛鉴别诊断、急诊流程执行等方面进行综合评估，可及时发现医护人员和流程制度中所存在的问题，以便制定相应的培训方案〔5-6〕。加强医护人员的培训，可提高医护人员的知识掌握度及流程运用熟练度。同时加强医护人员对胸痛患者的重视度，确定救治目标，不断强化时效意识，可明显缩短患者救治时间，提高救治成功率〔7-8〕。由于初期患者家属需前往收费室办理建卡注册手续，大大延长患者的救治时间，导致患者病情危重，救治成功率较低，为节约患者救治时间，该院将原本填写个人信息及收费室建卡注册等手续均转移至分诊台，简化手续办理流程，患者个人信息及时转入医院信息系统，促使家属快速完成挂号流程，缩短挂号时间〔6〕；同时预设胸痛医嘱包，可节约医生逐条勾选医嘱时间，以便节省时间观察评估患者病情或进行其他操作，缩短急诊诊疗总时间〔9-10〕。而加强多科合作流程是节省诊疗总时间的关键环节，优先急诊患者先注册，并为胸痛患者预设绿色通道窗口，让其优先缴费或急诊和取药〔11-12〕；同时实现床旁肌钙蛋白定量检测，有利于快速准确评估患者病情；实行心内科与中央运输合作，可先行评估确诊，使患者入院后绕行急诊科直接送至导管室，实现无缝衔接，缩短患者救治时间，提高救治成功率〔13-14〕。本研究证实，胸痛中心采用持续改进机制有利于缩短STEMI患者救治救治时间，提高救治成功率，减少MACE的发生，保证患者生命安全。但持续改进机制也存在一定局限性，如STEMI发病时间超过12h，患者病情处于危重期，血流动力学紊乱，需先在急诊科进行抢救，以便稳定病情，但过长的急诊抢救时间可导致急诊停留时间延长，增加总救治时间；同时本研究未纳入患者近期及远期病死率，无法准确判断胸痛中心持续改进机制是否有利于提高患者治疗有效率及生存周期。

综上所述，胸痛中心实施持续改进机制可提高STEMI患者救治成功率，采用系统化培训可加强胸痛中心医护人员心电图判读能力、鉴别诊断胸痛能力，增强时效意识及诊疗水平；同时不断磨合改进、优化救治流程，加强多学科协助，有利于节约救治时间，加快诊疗进程，提高救治成功率。因此不断探索、改进胸痛中心管理机制有利于为STEMI患者提高更加快速、便捷、高效的诊疗服务。

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