基于接纳与承诺疗法的延续性护理干预对机器人辅助腹腔镜 前列腺癌根治术后患者负性情绪的影响

曹璐 李萍 王芸

南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科 210008

前列腺癌在男性癌症发病率中排第6位，是发病率最高的男性泌尿系恶性肿瘤〔1〕，目前机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术(Robotic-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy,RARP)是一种较为常用的治疗方式，目前RARP可分为根据手术入路不同可以分为传统地前路手术方式(CON-RARP)和保留Retzius间隙地后入路手术方式(RS-RARP)。术后手术切缘阳性、暂时性尿失禁及性功能障碍使患者产生一定的恐惧心理，降低了治疗的依从性〔2〕。接纳与承诺疗法(Acceptance and Commitment Therapy,ACT)是一种基于功能情景主义和关系框架理论的行为疗法，已在癌症、慢性疾病等护理领域有所应用且效果明显〔3-4〕。RARP术后患者很长一段时间都处于恢复期，患者担心复发及恶化等恐惧情绪及尿失禁带来的焦虑情绪明显，有必要给予出院患者延续性护理。本文尝试将ACT应用于RARP出院患者的延续性护理，取得不错的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月至2018年3月于南京大学医学院附属鼓楼医院接受RARP的前列腺癌患者120例作为研究对象。纳入标准：①经前列腺穿刺病理检查确诊，肿瘤仅位于前列腺内部(肿瘤分期≤T2C)，拔尿管后存在尿失禁情况〔5-6〕；②均行RARP术治疗；③患者临床资料完整，知情同意本次研究。排除标准〔6〕：①合并严重肝肾功能不全、心功能不全者，②生活不能自理或认知障碍者。采用随机数字表法将所选患者分为试验组和对照组，各60例，分别包括30例接受CON-RARP患者和30例接受RS-RARP患者。两组患者的年龄分布、Gleason评分、病理类型、文化程度等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组 给予常规出院指导，发放前列腺癌根治术后健康教育手册，做好饮食指导，多吃蛋白质含量丰富的食物，多吃新鲜蔬菜，清淡饮食，戒烟戒酒，保持大便通畅，嘱患者遵医嘱合理用药，术后1个月内勿剧烈运动，指导患者进行盆底肌训练，此外每天进行如慢跑、散步等有氧运动，定期门诊复查随访，患者如有不适或并发症出现需及时就诊。

1.2.2试验组 在对照组的基础上实施基于ACT的延续性护理干预，出院后3个月继续实施接纳与承诺疗法干预，以电话访谈或患者复查实施面对面干预，每月干预1～2次，每次30～40 min。具体如下：①接纳：术后高复发率及可能出现恶化使患者产生恐惧心理，医护人员需引导患者在治疗结束后将其作为客体去观察及体验，告知患者事实，不逃避及抗拒，向患者叮嘱疾病是人生经历，坦然面对，接受目前的状况，积极参与到社交活动中，同时组织志愿者现身说法或组织观看相关网络视频，树立榜样，鼓励患者逐渐接纳自我。②认知解离：帮助患者认清事实本身，基于自我价值观采取行动，使患者自我不受自我臆想控制，通过指导使患者在心中不断重复事实而不是臆想，使其意识到臆想只是臆想，而不是非事实。③体验当下：医护人员指导患者学习冥想训练，紧闭双眼，通过心理医师的提示语，想象美好画面和景象，提高患者的意念及专注力，每次时间为30 min，此外通过微信等网络平台推送健康信息或电话交谈，消除或缓解患者的负性情绪，告知患者应体验人生中的经历，从而享受医护人员、朋友及家人的关爱，减小复发率。④以自我为背景的觉察：加强患者自我护理能力的培养，通过发放的出院指导手册使患者充分理解前列腺癌根治术治疗的重要性及术后注意事项，使其积极、主动地进行康复训练，加强自我护理能力的培养，以自我为背景，接纳现实并寻找弥补的方法，激发患者的求生及康复欲望。⑤澄清价值观：为了使前列腺癌根治术患者获得长期健康积极的生命力及生活方式服务，医护人员鼓励患者用语言构建出所选择及所向往的生活方向，这个方向不是为了逃避暂时的痛苦而设立的目标，而是帮助患者澄清价值，让患者指导通过现代发达医学技术可以完全治疗前列腺癌，使患者对未来生活充满希望，帮助患者重新建立正确的价值观，加快适应和回归社会。⑥承诺的行动：帮助患者明确自己的价值观，缓解患者抑郁、焦虑情绪，树立战胜疾病的信心，使患者积极、主动地配合接受康复治疗，承诺努力实现自己想要的生活，克服困难。

1.3 观察指标

采用SF-36简明健康量表(the Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey,SF-36)评价两组患者术前及术后3个月生活质量，共含36个条目，涉及躯体健康、躯体疼痛、躯体角色功能、精力、社会功能、情绪角色功能、心理健康、总体健康8个维度，得分越高表示生活质量越高〔7〕。此外采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自评量表(Self-Rating Depression scale，SDS)评价两组患者术前及术后3个月心理状况，其中SAS和SDS均包含20个项目，得分越高患者的焦虑、抑郁程度越重〔8〕。同时评价两组术后尿失禁的改善情况。评价方法：拔出尿管统计每天使用的成人尿不湿的数量，并且对尿不湿进行称重，估算1 d的漏尿量，患者无需使用尿不湿且无漏尿症状视为尿失禁完全恢复，拔除尿管后第1周、第2周和第1个月分别随访1次，后每个月随访1次，随访至术后3个月。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前后生活质量评分比较

SF-36量表测试结果显示，干预后两组各功能评分均明显提高，且试验组患者评分提高更明显，均明显高于同其对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后生活质量评分比较(分，

2.2 两组干预前后负性情绪评分比较

干预后，两组患者的SAS、SDS得分均较术前显著降低，且试验组评分降价更明显，显著高于同期对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后焦虑、抑郁评分比较(分，

2.3 患者术后尿失禁改善情况比较

在术后3个月的随访中，对照组中受CON-RARP的患者及RS-RARP的患者尿控恢复率分别是70.00%及93.33%，而试验组中接受CON-RARP及RS-RARP的患者恢复尿控的比例分别是86.67%及96.67%。总体而言，RS-RARP在促进术后早期尿控恢复方面较CON-RARP具有显著优势。

3 讨论

前列腺癌是老年男性生殖泌尿系统常见的恶性肿瘤，RARP在欧美国家已成为前列腺癌根治的首选术式，我国机器人手术起步较晚，目前尚缺乏该方面的长期肿瘤学效果数据〔9〕。RARP的目的是完全切除肿瘤以获得满意的控瘤效果。手术切缘阳性是衡量手术质量的标准，手术切缘阳性会明显增加生化复发的风险，另外术后尿失禁以及性功能障碍均会增加患者焦虑等负性情绪，降低患者生活质量〔1〕，因此急需一种有针对性的长期护理支持。

延续护理是为保障患者在出院后的医疗需要，由医院、社区和家庭共同进行的一系列行动，可为患者提供连续性、协调性的护理服务，以促进患者健康〔10-11〕。ACT是一种治疗心理和精神疾病的新疗法，其核心内容为接纳、认知解离、体验当下、以己为景、澄清价值观及承诺行动6个过程〔11〕，已有文献〔12-13〕证实其在癌症、慢性病患者等护理领域有所应用且效果较好。本次研究通过基于ACT的延续性护理干预RARP患者，结果显示，干预后患者SAS及SDS得分明显降低，说明对RARP术后患者行ACT的延续性护理干预可有效缓解或消除焦虑及抑郁等负性情绪，提示RARP术后实施基于ACT的延续性护理使患者学会接纳痛苦，使其不逃避、抗拒和控制疾病，客观观察疾病，用平常心对待客观事实，学习摆脱痛苦，重建及实现自身价值观念，从而有效改善了其焦虑、抑郁等负性情绪〔13〕。同时实施基于ACT的延续性护理可逐步纠正患者认知偏差，改善患者认知能力，提高认知的积极性〔14-15〕，对于接受CON-RARP的患者，术后试验组尿失禁改善情况明显更优，同时实施基于ACT的延续性护理可帮助患者觉察到以自我为背景，协助患者体验当下，不断意识到行为、情感、思维及躯体感觉变化。而对于接受RS-RARP的患者，尿失禁改善情况虽然有提高趋势，但并无明显统计学差异，我们认为一方面是研究样过小，另一方面可能是由于RS-RARP患者短期尿控恢复明显优于CON-RARP患者，由此对患者造成的焦虑及恐惧情绪较轻，因此干预的效果相对不显著。本次试验结果显示，干预后试验组患者生活质量评分明显提高且显著高于同期对照组，提示ACT的延续性护理干预可使患者重返日常社交活动，更健康、自由地生活，有效地提高了患者的生活质量〔16〕。

综上所述，基于ACT的延续性护理干预可有效有利于降低RARP术后前列腺癌患者癌症复发恐惧水平，改善患者术后焦虑、抑郁等负性情绪，提高患者术后生活质量，改善患者术后尿失禁情况，但本次试验缺乏长期随访结果，这有待后续深入研究。

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