基于FMEA的优质护理对新生儿广域数字化视网膜摄像系统 眼底筛查的干预效果

冯婕 李珊珊 王天青

1南阳南石医院眼科 473000；2南阳南石医院儿科 473000

资料显示，出生孕周越早、体重越轻、视网膜病(Retinopathy of prematurity，ROP)发生率越高，需重视早期筛查，以便早期干预及治疗。广域数字化视网膜摄像系统(RetCam3)小儿广角眼底照相系统具有即时成像、图像清晰、视野宽、易保存等优点，在ROP筛查中得到广泛应用；但筛查期间需接触角膜，新生儿无法主动配合，稍有不慎便可引起结膜下出血、眼睑红肿、呼吸中断等一系列不良反应。由于部分新生儿家属对眼底筛查缺乏正确认知，使得部分新生儿未进行科学眼底筛查，从而延误治疗。失效模式和效应分析(Failure mode and effect analysis，FMEA)实际是故障模式分析(FMA)和故障影响分析(FEA)的组合，其核心是通过量化方法寻找、分析问题潜在原因，及时给予处理、改进，以减少不良事件发生，降低医疗风险。本研究尝试将基于FMEA的优质护理应用于新生儿RetCam3眼底筛查，旨在探究其干预效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

经医院伦理委员会审核同意，选取南石医院124例进行RetCam3眼底筛查新生儿作为研究对象(2016年3月至2019年3月)，依据建档顺序分为两组，各62例。纳入标准：①均为足月儿；②出生体重<2 000 g；③家属年龄≥22岁；④家属具有初中及以上受教育程度，能按照既定程序完成研究；⑤家属知晓本研究，自愿签订同意书。排除标准：①患先天性疾病者；②家族遗传史者；③未完成研究者；④近期参与其他研究者。观察组：男41例，女21例；出生胎龄37～42周，平均(39.51±1.01)周；出生体重880～1 999 g，平均(1 439.44±166.07)g；家属文化程度：初中18例，高中24例，大专及以上20例。对照组：男39例，女23例；出生胎龄37～42周，平均(39.48±1.08)周；出生体重901～2 000 g，平均(1 471.52±134.59)g；家属文化程度：初中19例，高中26例，大专及以上17例。两组性别、出生胎龄、出生体重、家属受教育程度等资料比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1

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2

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1

对照组 予以常规护理干预，详细告知家属新生儿RetCam3眼底筛查相关知识，发放新生儿RetCam3眼底筛查风险告知书，耐心解答家属疑虑，筛查过程中积极配合医生工作；筛查结束后密切注意新生儿情况，为家属解读筛查结果，并告知其随诊时间。

1

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2

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2

观察组 在对照组基础上，予以基于FMEA的优质护理，具体如下：(1)医院新生儿科医护人员及院内管理人员组建FMEA小组，小组成立后，首先对组员进行FMEA模式系统培训，使其熟悉护理风险管理及操作流程，经考核合格后方可参与护理措施实施，且各量表填写过程中由护理人员互相监督，避免量表无效，便于控制护理方案质量；组内通过头脑风暴法，定期召开小组会议，交流、评估、讨论分析新生儿RetCam3眼底筛查危险事件，如筛查前扩瞳药物反应、筛查中情绪反应、筛查后眼部损伤、筛查时间延长等影响因素，进行风险评估，总结高风险因素，讨论改进方法，制定合理操作流程并监督实施。(2)风险优先系数(RPN)计算及分析。组员依次讨论新生儿RetCam3眼底筛查前扩瞳药物反应、筛查中情绪反应、筛查后眼部损伤、筛查时间延长等的影响因素，确定所有可能因素，防止遗漏，并重新绘制流程图，避免片面分析；根据风险程度可能性(O，0～3分)、严重性(S，0～3分)、可测性(D，0～5分)计算RPN，RPN=O×S×D(0～45分)，RPN大小与风险是否需要改进的轻重缓急程度呈正相关，选择RPN排名前三位因素作为高风险因素，分析高风险因素及其影响因素，制定改进措施。(3)基于FMEA的优质护理服务施行。将FMEA风险分析工具导入新生儿RetCam3眼底筛查防护流程，排名前三位高风险事件时间为筛查前扩瞳药物反应、筛查中情绪反应、筛查后眼部损伤，针对上述风险事件，采取以下措施：①筛查前护理。护理人员全面了解新生儿全身状况及家属心理特点，详细向家属讲解新生儿眼底筛查相关知识，解读新生儿RetCam3眼底筛查风险告知书，取得其理解及配合，并耐心解释筛查期间所用药物对新生儿是安全的，由专业护士进行点药，点药后，注意密切监测新生儿呼吸、心率；叮嘱家属于筛查前30 min勿给新生儿喂奶；护理人员指甲剪短，双手洗净并温暖后，以拇指由新生儿额头位置向两侧按摩，注意动作轻柔，手掌由前额发际线处向枕后，并轻柔按摩眼眶部位。抚触过程中，室内温度维持26℃左右。②筛查中护理。护理人员将新生儿置于专用筛查床上，以双手固定其头面部，大拇指置于新生儿下颌，其余四指置于耳前；点表面麻醉药，上开睑器，点抗生素眼用凝胶，协助医生进行筛查，注意根据医生筛查眼底部位调整头位，并协助其脚踩快门取像；注意密切观察新生儿面色、啼哭声、有无呛咳、溢奶等，并通过抚触安抚新生儿情绪；筛查完毕后，迅速取下开睑器，将抗生素眼液滴入结膜囊内。③筛查后护理。筛查完毕，观察新生儿生命体征稳定后，方可指导家属带其离开，并叮嘱家属30 min内勿喂奶；观察筛查新生儿有无睑裂撕开、眼睑肿胀、角膜划伤、结膜下出血等表现，并指导家属注意观察新生儿回归家庭后有无分泌物增多、眼部充血等症状，一旦出现及时就诊；筛查后点抗生素眼用凝胶，2次/d，连续3 d，并指导家属正确点眼药手法，确保其掌握；向家属说明定期随诊重要性，并根据检查结果及医生要求约定下次复诊时间，培养家属良好依从性。

1.3 观察指标

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3

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1

不良反应 包括呛咳、哭闹、眼睑红肿、呼吸中断等。

1

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3

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2

单眼筛查时间

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3

家属健康知识掌握情况 参照李蓉等的研究结果，在专家指导下自制家属健康知识掌握量表，从筛查方法、筛查步骤、筛查意义等方面评估，得分为百分制，90分及以上为掌握良好；71～89分为掌握一般；70分及以下为未掌握。掌握率=(掌握一般+掌握良好)例数/各组总例数×100%。经预实验，本量表评估一致性信度Cronbach α系数为0.89，效度系数为0.90。

1

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3

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4

随诊依从性 根据张燕等制定的遵医量表，从定期检查、疾病认知、观察视力发展、预防眼部感染等维度评估，评分范围为0～100分，完全依从：≥90分；部分依从：71～89分；不依从：≤70分。依从率=(部分依从+完全依从)例数/各组总例数×100%。经预实验，本量表评估一致性信度Cronbach α系数为0.91，效度系数为0.92。

1.4 统计学方法

数据分析运用SPSS22.0软件包，计量资料以表示，行

t

检验；计数资料以〔

n

(%)〕表示，行

χ

检验。

P

<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 筛查期间不良反应

观察组筛查期间不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表1。

表1 筛查期间不良反应〔(%)〕

组别例数呛咳哭闹眼睑红肿呼吸中断总发生率观察组624(6.45)5(8.06)6(9.68)0(0.00)15(24.19)对照组627(11.29)18(29.03)15(24.19)1(1.62)41(66.13)χ2值0.8989.0214.644-+22.013P值0.3430.0030.0310.500<0.001

2.2 单眼筛查时间

观察组单眼筛查时间为(33.24±7.81)s，对照组为(58.29±8.94)s。观察组单眼筛查时间短于对照组，差异有统计学意义(

t

=16.598，

P

<0.001)。

2.3 家属健康知识掌握情况

观察组家属健康知识掌握率高于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表2。

表2 家属健康知识掌握情况〔(%)〕

组别例数未掌握掌握一般掌握良好掌握率观察组625(8.06)36(58.07)21(33.87)57(91.94)对照组6216(25.81)32(51.61)14(22.58)46(74.19)χ2值6.9370.5211.9516.936P值0.0080.4700.1630.008

2.4 随诊依从性

观察组随诊依从率高于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表3。

表3 随诊依从性〔(%)〕

组别例数不依从部分依从完全依从依从率观察组624(6.45)40(64.52)18(29.03)58(93.55)对照组6215(24.19)35(56.45)12(19.36)47(75.81)χ2值7.5210.8441.5837.521P值0.0060.3580.2080.006

3 讨论

ROP是儿童致盲的主要因素，占儿童致盲总数的6%～18%。虽然新生儿期眼部疾病有效治疗窗口期较短，但仍有50%以上的盲能避免。传统小儿眼底检查以双目间接检眼镜为主，能有效明确小儿眼部疾病，但易造成小儿眼部损伤，且对小儿心跳、呼吸存在一定影响。RetCam3系统具有清晰、广角、可保留数据等特征，只需几分钟便可获取完整视网膜信息，能有效避免传统小儿眼底检查的不足，并且其镜头较小，能较好放于新生儿眼睑。但该筛查方式对新生儿而言属于侵入性操作，极易产生哭闹、烦躁、闭眼等不良反应，影响筛查顺利进行。

本研究将常规护理干预结合基于FMEA的优质护理联合应用于新生儿RetCam3眼底筛查，发现筛查期间不良反应发生率明显降低，单眼筛查时间明显缩短。由于新生儿吸吮吞咽反射不成熟，极易出现呛咳，加上陌生环境及侵入性操作的影响，可出现剧烈哭闹，甚至呼吸中断，出现这些情况需立即停止筛查。常规护理干预多凭借经验展开护理，缺乏针对性及科学性，难以满足患儿身心需求。FMEA最初用于工程领域，现作为风险评估及流程改造工具广泛应用于消化内镜标本安全管理、外周静脉置入中心静脉导管(PICC)置管化疗所致深静脉血栓预防、麻醉复苏室护理风险管理等护理领域，均取得一定效果。通过RPN确定新生儿RetCam3眼底筛查危险事件，并以此为根据制定改进措施，使护理措施更具针对性；同时将筛查过程分为三个时间段施行干预，如筛查前进行头面部抚触按摩，能稳定新生儿暴躁情绪，减少哭闹及哭闹所致呼吸中断，筛查前30 min 勿喂奶，可在一定程度上减少呛咳、呛奶等不良反应；筛查期间上开睑器时，点抗生素眼用凝胶，可减轻眼睑刺激，减少眼睑红肿发生风险，保证筛查顺利进行；筛查后重点在于监测新生儿生命体征及出院指导，以防不良事件发生。

本研究还发现，观察组家属健康知识掌握率、随诊依从率高于对照组。多数新生儿家属对ROP及RetCam3眼底筛查缺乏正确认知，思想负担重，担心光线照射、开睑器、扩瞳药会损伤眼睛，同时因新生儿哭闹感到心痛，从而产生焦虑、抑郁等负面情绪，影响随诊依从性。在此背景下，基于FMEA的优质护理除对新生儿施行干预外，还对新生儿家属进行健康教育，根据家属心理特征介绍RetCam3眼底筛查相关知识，如扩瞳药不会对新生儿产生毒副作用、短暂眼底镜光线照射不会造成眼睛损伤，纠正家属错误认知，消除内心疑虑，使其主动带领新生儿回院复查，以便能及时接受治疗，拯救新生儿眼球及视力。同时，还向家属介绍定期随诊的重要性，强化其定期随诊意识，培养其良好依从性。

综上可知，基于FMEA的优质护理应用于新生儿RetCam3眼底筛查过程中，有助于减少不良反应，缩短单眼筛查时间，提高家属健康知识掌握率及随诊依从性。但是，FMEA危害评估过程中严重性、发生频率、失效检验难度的等级评定方法和等级赋值方法均存在主观性，与团队成员认知水平有关，建议今后加强研究者及团队成员理论、实践操作技能的培训，从而规避各种潜在风险，使研究结果更接近事实。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突