篮式和钳式异物钳在软式支气管镜小儿气管异物 取出术中的效果

唐伟伟 于英

烟台市烟台山医院 264003

气管异物分为内源性异物和外源性异物〔1〕，临床上常见的气管异物为外源性异物，如瓜子、花生、腰果、塑料等。在外源性异物中，植物性异物约占85%〔2〕，异物经口腔或鼻腔误吸入声门, 停留于气管、支气管内, 轻者出现刺激性咳嗽、肺部炎症，重者出现呼吸困难、窒息甚至危及生命，是儿科常见的急危重症之一〔3〕，常见于5岁以下儿童，3岁以下儿童发生率更高〔4〕。一旦发生气管异物应尽早给予取出，解除呼吸道梗阻，避免窒息的发生〔5〕。如何在最小的创伤下及时将异物取出，是医护人员一直努力的方向。随着医学技术的发展、微创理念的提出、内镜技术的完善，小儿软式支气管镜在肺内治疗和异物取出方面显示出众多优势。与软式支气管镜中的纤维光学支气管镜相比，纤维电子支气管镜更适用于儿童，气管镜插入部的直径小，有操作孔道，前端采用光学物镜采集图像，图像更清晰〔6〕。现阶段临床上使用的纤维电子支气管镜取出异物有篮式和钳式异物钳两种，本研究拟分析两种异物钳的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年1月至2020年3月入住烟台市烟台山医院儿科在相同的医护团队配合下经支气管镜顺利取出异物的46例患儿为研究对象，年龄9个月～3岁，平均(1.69±1.21)岁，男26例，女20例，异物误吸时间为(1.59±0.78)d，异物种类有瓜子、花生、榛子、腰果、塑料等。纳入标准：①患儿属于外源性异物吸入。②接受纤维电子支气管镜顺利取出异物的患儿。排除标准：未取出异物转外科手术治疗的患儿。入选患儿中，30例采用篮式异物钳取出异物的患儿设为试验组，16例采用钳式异物钳取出异物的患儿设为对照组，两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1术前评估及准备 怀疑气管异物吸入的患儿，入院后和患儿家属沟通患儿异物吸入时间、种类等，立即遵医嘱进行肺部CT检查，CT结果确认或高度怀疑为异物，急查血清学、凝血四项、心电图等，支气管镜检查医护团队根据病史及检查结果讨论异物钳取方式及术中风险等〔7〕。通知患儿禁食禁饮时间：轻饮料及水2 h，母乳4 h，配方奶、牛奶及淀粉类固体食物6 h，脂肪类固体食物8 h。婴儿及新生儿禁食2 h后可遵医嘱静脉输注5%葡萄糖，防止患儿发生低血糖和脱水。

1.2.2支气管镜及器械的选择 根据患儿年龄选择合适型号的支气管镜是保证患儿成功、安全地进行检查的基础。目前小儿使用的最细的纤维支气管镜，其插入部分直径为2.2 mm，无操作孔道，只能检查，无法治疗。本研究选用带操作孔道的插入部分直径为2.8 mm的OLYMPUS XP-260F的纤维电子支气管镜。一般情况下，直径≤3.0 mm的支气管镜适用于各个年龄段的患儿，直径为4.0 mm的支气管镜适用于大于1岁的患儿。本研究患儿年龄均在3岁以下，气道狭窄,肺功能残气量低，耗氧量高，操作又在气道中进行，直径过大的支气管镜进入气道取异物会进一步加重患儿的呼吸困难导致患儿缺氧，为了减少患儿术中去氧饱和，统一选用直径2.8 mm的支气管镜，配套用1.2 mm的篮式或平齿钳式异物钳。

1.2.3支气管镜术前麻醉 采用局部表面麻醉复合清醒镇静：术前半小时用2%利多卡因2 ml给患儿进行雾化治疗，使气道黏膜表面麻醉。入室后遵医嘱给予咪达唑仑0.3 mg/kg静脉注射，效果不佳者遵医嘱追加，总量不超过10 mg。支气管镜进入到喉部、声门前、左右主支气管时分别使用2%利多卡因1 ml进行表面麻醉，患儿镇静后开始操作。若患儿体动及呛咳均在1级以上，无法进行操作，可遵医嘱加用丙泊酚0.5～1.0 mg/kg。研究表明大剂量丙泊酚可致患者呼吸和循环障碍，但常规剂量下使用丙泊酚对患儿进行支气管镜检查治疗是安全的〔8〕。

1.2.4支气管镜术中监护 婴幼儿气道纤细、黏膜娇嫩，支气管异物的患儿因异物的堵塞本身就伴有咳喘、呼吸困难等症状，支气管镜操作又加重气道狭窄，加之镇静或麻醉药物对呼吸的抑制作用，患儿极易出现呼吸困难和去氧饱和。患儿镇静后给予鼻咽部吸氧〔9〕，一般采用左侧鼻咽部吸氧，插入的深度为鼻尖至耳垂长度(大约在声门上方)，流量0.5～2.0 L/min，以保障操作中患儿对氧的需求。术中常规监测患儿的心率、呼吸、口唇颜色和血氧饱和度。理想状态是患儿口唇红润，血氧饱和度达到95%以上，如患儿出现口唇发绀、心率减慢、血氧饱和度小于90%等，应立即停止操作加大吸氧流量，必要时将支气管镜暂时退出气道。待患儿口唇转红润、心率恢复正常、血氧饱和度达到95%以上可继续操作。

1.2.5支气管镜术中护理配合 术前医护人员共同核查患儿身份。无禁忌证的患儿采取平卧位，肩部略垫高，头部后仰，开放气道，暴露声门。支气管镜经右侧鼻腔轻柔送入，患儿声门打开后支气管镜自声门进入，不可强行送入以免损伤声门。进入气管后直接到达肺部CT显示气管异物的位置。如为隐匿性气管异物，一般先查右侧、再查左侧，直到找到气管异物，观察异物的大小、形态、位置、有无肉芽包裹等。护理人员选择合适的异物钳，配合医师将异物取出，操作应快捷、熟练、准确。取出后检查各叶、段支气管有无残存异物及碎屑，有无因异物存留时间过长导致局部炎症和肉芽组织等。检查时避免触碰刺激支气管引起患儿咳嗽、支气管痉挛及黏膜的损伤。未检查完毕不允许进行肺部灌洗。

1.3 观察指标

观察并记录两种类型异物钳在支气管镜下取出异物的大小、时间、效果、术中患儿去氧饱和发生及体动、呛咳情况等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿吸入异物情况比较

两组患儿吸入异物的种类、位置比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患儿吸入异物的大小比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿吸入异物情况比较〔n(%)〕

2.2 两组患儿麻醉用药及异物取出效果比较

两组患儿麻醉用药比较差异无统计学意义(P>0.05)；患儿异物取出时间、取出效果、患儿体动、呛咳情况及去氧饱和发生比较差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿麻醉用药及异物取出效果比较〔n(%)〕

2.3 支气管镜取出异物过程中篮式异物钳与异物取出效果的相关性分析

取出异物过程中应用篮式异物钳与吸入异物大小(r=-0.306,P<0.05)、异物取出时间(r=-0.681,P=0.000)、患儿术中体动(r=-0.493,P=0.000)、呛咳情况(r=-0.356,P<0.05)及去氧饱和的发生(r=-0.500,P=0.000)呈负相关，与异物取出效果呈正相关(r=0.580,P=0.000),与异物种类(r=0.289,P=0.051)、异物位置(r=0.195,P=0.194)、麻醉用药(r=-0.185,P=0.219)无显著相关。

3 讨论

1～3岁儿童喜欢将物体或玩具置于口中尝试，但磨牙尚未成长，不能细嚼食物；咳嗽反射不健全而又无自制力；此外，家长喜欢给儿童玩数花生、豆子等游戏；喂食不恰当的食物如瓜子、花生等；喂食时欢笑或者啼哭〔10〕，都可导致食物呛入呼吸道。轻者可致肺部损害，重者可致猝死；由其所致的气管支气管并发症也是导致气管、支气管异物患儿死亡的重要原因〔11〕。软式支气管镜下取异物可以在局麻下进行，能够精准、快速、安全地将呼吸道异物取出，优于硬性支气管镜〔12〕；深部异物的取出更是弥补了硬性支气管镜钳取异物的不足〔13〕。软式支气管镜取出小儿异物过程中两种类型异物钳取出异物的效果也有差异。

3.1 异物钳类型对异物取出时间和效果的影响

异物取出时间指支气管镜开始进气道至异物取出后支气管镜退出气道的时间。本研究显示：两组患儿异物取出时间和效果有显著差异，篮式异物钳与异物取出时间呈负相关，与异物取出效果呈正相关。使用篮式异物钳在短时间内、一次性全部取出成功率较高。本研究患儿吸入异物多为植物性异物，植物性异物表面较光滑，硬度不高，异物在体内存留后被组织的炎性渗出浸泡，时间较长的异物会逐渐变软；钳式异物钳在钳夹过程中容易将异物夹碎，即使是刚吸入的异物，由于不带壳的异物表面光滑，钳取过程中容易滑脱，导致钳取时间和效果较篮式异物钳差。但对于塑料等片状异物，篮式异物钳不容易兜住，钳式异物钳反而容易钳取，钳取效果较篮形异物钳好。总体分析，篮式异物钳在支气管镜下钳取患儿气管异物的取出时间和效果更佳。

3.2 异物大小与异物钳类型选择的关系

本研究显示：两组患儿吸入异物的大小有差异，篮式异物钳与取出异物大小呈负相关。说明异物越大，使用篮式异物钳取出的效果更好。植物性异物形状以不规则的椭圆形较多，篮式异物钳前端为螺旋形网篮，进支气管镜时收起网篮，到达异物上方观察异物在呼吸道内的状态，从呼吸道和异物之间的缝隙进入，释放网篮，网住异物、回收。异物越大，越容易回收网住异物，异物越小在收紧网篮过程中容易从缝隙滑脱。由于2.8 mm支气管镜配套使用的钳式异物钳为平齿，异物越大、表面越光滑，钳取的过程中异物越容易滑脱，所以异物越大，篮式异物钳钳取效果更好。

3.3 异物钳类型对患儿术中体动、呛咳情况及去氧饱和发生的影响

支气管镜检查时，患儿术中发生的呛咳反应也分为3级〔16〕。1级轻度，患儿有轻微咳嗽，不影响支气管镜检查；2级中度，患儿呛咳较明显，影响支气管镜检查，需追加镇静药；3级重度，患儿持续呛咳，需终止检查，将支气管镜退出，加深麻醉后继续检查。本研究显示：使用篮式异物钳与钳式异物钳钳取异物过程中呛咳的发生率有显著差异，且使用篮式异物钳与患儿发生呛咳呈负相关，提示篮式异物钳钳取异物过程中患儿发生呛咳轻微。

研究〔17〕显示，患儿气道异物堵塞后往往会出现机体缺氧,且伴随气道炎症，异物钳取过程中容易出现喉、 气管和支气管痉挛现象。SpO2可反映血液的氧合程度。根据氧饱和度曲线，动脉血氧饱和度<90%时血氧分压<60 mmHg，即发生低氧血症。故将SpO2<90%持续的时间超过5 s定义为发生去氧饱和〔18〕。本研究显示，使用篮式异物钳与患儿术中去氧饱和发生呈负相关，说明用篮式异物钳钳取异物的患儿去氧饱和发生率低。国外研究〔19〕显示，取异物过程中时间短，一次性取出的成功率高，术中去氧饱和发生的危险性低。钳式异物钳在异物取出的过程中易出现掉落、夹碎等需要反复多次钳夹异物等情况，使取出异物时间延长，从而增加术中去氧饱和发生的危险。赵梦等〔20〕认为, 术中精确的器械应用配合能有效争取最佳钳取时机, 缩短手术时间,降低术中去氧饱和发生，与本研究结果一致。

综上所述，用软式支气管镜取出患儿气管异物过程中，篮式与钳式异物钳比较，取出异物时间短、效果优，取异物的过程中患儿体动及呛咳发生较轻微，去氧饱和发生率低，患儿吸入直径大于10 mm的异物时，篮式异物钳的效果更优。

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