口腔运动护理在经口喂养困难早产儿中的应用

陆宁

宁夏医科大学总院新生儿科，银川 750004

经口喂养困难指的是在经口喂养时，由于婴儿口腔运动功能没有完全发育好，呼吸、吞咽、吸吮等功能不平衡而造成的喂养障碍〔1〕。NICU胎龄在34周以下的早产儿由于吸吮功能缺陷导致其需要的营养大多是通过鼻饲喂养提供,不过长时间鼻饲管喂养，在增加早产儿院内感染、胆汁淤积风险的同时，还会引发早产儿吞咽不协调、吸吮无力、肠胃运转时间增加、胃排空延迟等问题，从而延长其住院时间；其次，喂养困难还可能引发早产儿后期进食紊乱、认知发育和行为障碍等问题〔2〕。大量研究结果证明，对早产儿予以早期护理干预能显著提升其吞咽和吸吮能力，明显缩短住院时间〔3-4〕。因此，如果NICU早产儿度过病情急性期后，应尽早让早产儿接受经口喂养。目前，越来越多的医护人员研究早产儿喂养问题，但是大部分研究都是关于对早产儿喂养不耐受的护理干预及疗效问题，也仅限于对胎龄不超过34周的早产儿进行研究，不过干预方法比较繁杂，且耗时长。因此，这种研究不适合用来研究胎龄不超过30周的早产儿。早产儿口腔运动护理干预理论是在Beckman理论基础之上对干预流程进行了简化，使得干预时间明显缩短。有研究指出，早产儿口腔运动护理干预对胎龄不超过30周的早产儿也有一定效果〔5〕，对于胎龄偏大的患儿，临床疗效尚不明确。基于此，本研究分析了口腔运动护理干预对胎龄30～34周经口喂养困难早产儿的临床疗效，旨在为临床护理提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取该院2019年5月至2020年5月NICU收治的70例经口喂养困难早产儿作为研究对象，纳入标准：存在喂养困难的早产儿；胎龄为30～34周；其余指标正常的患儿。排除标准：窒息；患有脑损伤，食道闭锁或者先天性心脏病等先天疾病，坏死性小肠结肠炎；需要呼吸机协助通气的；喂养过程中超过3次屏气；因为其他疾病因素导致喂养困难。按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各35例。对照组男19例，女16例；胎龄30～34周，平均(32.09±0.83)周；体重1 000～2 500 g，平均(1 545.24±138.65)g；住院时间10～21 d，平均(15.43±2.68)d；出生1 min Apgar评分8～10分，平均(8.79±0.54)分。观察组男18例，女17例；胎龄30～34周，平均(32.12±0.79)周；体重1 000～2 500 g，平均(1460.47±142.09)g；住院时间11～23 d，平均(14.67±2.74)d；出生1 min Apgar评分8～10分，平均(8.76±0.52)分。两组早产儿性别、胎龄、体重、出生1 min Apgar评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会研究同意，并与早产儿家长签署知情同意书。

1.2 干预对策

1.2.1对照组 对照组给予常规护理，包括采用鸟巢式护理方式，避免周边(光线和声音)环境刺激早产儿，在正式喂养前对早产儿行为情况进行科学评估，确保早产儿始终处于良好的喂养环境中。

1.2.2观察组 在常规护理基础上观察组加用口腔运动护理干预，在喂养奶量不低于5 ml时，采取口腔运动护理干预〔5〕，每天1次，连续7 d，口腔运动护理干预是通过对患儿嘴周边的皮肤与肌肉组织进行刺激，提高肌肉控制力以及口周压力之反应力。①时间：喂养1 h以后；②设施：无粉无菌手套；③早产儿工作：仰卧位，头部与面部肌肉放松，且时刻关注患儿面色与屏气情况，在早产儿病情变重且要开展相关手术时，中止操作；④具体流程：全套干预共8个流程，且需在5 min内结束。见表1。

表1 早产儿口腔运动的护理干预内容

1.3 评价指标

1.3.1资料收集的方法和工具 参照邢海英团队〔6〕的研究经验，结合相关文献资料，细分资料表成三部分：①临床资料：早产儿与产妇的详细资料。早产儿资料一般指出生胎龄、体重、管饲时间和性别等；②经口喂养的观察表：对患儿体重、喂养表现与效率等情况进行记录；③通过新生儿口腔运动评估量表(NOMAS)测评患儿口腔运动功能。此次研究由经过系统培训的三名研究员共同测评，研究员充分利用早产儿首次接受经口喂养、进行足量经口喂养、出院时间这三个具体时间段信息来采集、筛选所需的早产儿资料。①在首次接受经口喂养(经口喂养量不低于5 ml)时利用N0MAS量表来观察、监测患儿进食初5 min喂养效果。②达到科学标准：〔120 ml/(kg·d)〕，且2 d以上不需实施管饲喂养时，开展第二次测评。③早产儿出院时，查看早产儿病史，详细记录两组早产儿从开始喂养到完全实现经口喂养中间花费的时间以及最后的出院时间信息。

1.3.2口腔运动评估量表 共28个条目，分为舌运动、下颌开闭两维度，利用其评价患儿口腔运动实际功能〔7〕，将刚出生婴儿的吸吮型态细分为：正常型态、失调型态和障碍型态三种。其中，正常型态有10个条目，利用3级评分法(0～2分),得分愈高说明早产儿吸吮功能愈好；失调型态有8个条目、障碍型态有10个条目，这两种型态都利用两级评分法(0～1分)，得分愈低说明早产儿具备愈好的吸吮功能。以往的研究结果表明〔8〕量表的Cronbach α信度系数正常处于0.67～0.82，且其结构效度、预测效度均较好。

1.3.3经口喂养进程与表现概念 经口喂养进程指的是经口喂养的不同阶段〔9〕，根据研究结果，总结开始经口喂养概念：首次经口奶瓶喂养超过5 ml/次；总结完全经口喂养的概念：经口喂养奶量超过120 ml/(kg·d)并且超过48 h不需要管饲喂养。喂养表现，即奶瓶喂养的质量与效率，具体指喂养效果，刚开始进食的5 min内所吸入的奶量在医嘱奶量中的比重；喂养效率，指早产儿单位时间内所吸的奶量〔10〕。

1.4 统计学方法

采取SPSS19.0软件对数据进行处理，采用Shapiro-Wilk对数据资料进行正态性检验，采用t对一些连续性正态分布资料数据进行检验分析，采用Mann-Whitney对一些连续性非正态分布资料进行对比，最终得出α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组早产儿患儿不同时间段口腔运动评估量表评分比较

开始经口喂养时，两组早产儿障碍型态、失调型态、正常型态评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；完全经口喂养时，观察组障碍型态、失调型态评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组早产儿正常型态评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组早产儿患儿不同时间段口腔运动评估量表评分比较(分，

2.2 两组早产儿喂养进程及其喂养表现比较

经口喂养时，两组早产儿体重、胎龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)；完全经口喂养时，观察组实际胎龄要低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组从首次进行经口喂养到完全经口喂养实际过渡时间显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；但观察组达到完全经口喂养时的喂养效率要低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 对比两组患儿的喂养进程与表现

2.3 两组不同胎龄早产儿喂养进程及其喂养表现比较

实现完全经口喂养时，观察组不同胎龄早产儿的胎龄均要显著低于对照组，且观察组患儿从初次接受经口喂养到实现完全经口喂养的过渡时间明显比对照组低，差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组<32周早产儿在完全经口喂养时，喂养效率显著高于观察组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组不同胎龄早产儿喂养进程及其喂养表现比较

3 讨论

3.1口腔运动护理干预对经口喂养困难早产儿吸吮能力的影响 参照陈甘讷等〔11〕以统合发展理论来研究胎龄在30～37周的早产儿的口腔运动功能是如何受口腔运动护理干预影响的，刚出生的新生儿所受的刺激主要来源于其与周边环境的互动，光线、抚摸等要素会刺激新生儿发生特定反应，并形成互动模式。新生儿口腔运动干预效果以统合发展理论为理论支撑，新生儿被外界刺激之后，会自动启动体内的五大子系统(自主、行为、运动、调节、注意-互动系统)保持自身的平衡，根据早产儿实际行为表现评估经口喂养的实际效果，并基于此，制定行之有效的措施来进行优质支持护理〔12〕。本研究中，开始经口喂养时，两组早产儿障碍型态、失调型态、正常型态评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；完全经口喂养时，观察组障碍型态、失调型态评分显著低于对照组。研究结果表明，早产儿口腔运动护理干预有利于加快早产儿吸吮技能的成熟，促进吸吮技能提升。同时，也说明了这种吸吮技能借助神经生理成熟的内在发展和后期训练方式来加以提高。这与临床相关研究结果相近〔12〕。

3.2口腔运动护理干预对经口喂养困难早产儿喂养进程的影响 完全经口喂养时，观察组实际胎龄要低于对照组，观察组从首次进行经口喂养到完全经口喂养实际过渡时间显著低于对照组，同时实现完全经口喂养时，观察组不同胎龄早产儿的胎龄均要显著低于对照组。研究结果提示，口腔运动干预护理有利于缩减喂养时间，这和Brenda团队的研究结果相一致。Brenda团队的研究表明〔5〕：实施口腔刺激方案的第一步为轻轻揉捏婴儿口腔组织，提供早产儿吸吮时需要的口腔肌肉能量；口腔刺激方案的第二大步是非营养性吸吮，这一步让婴儿神经肌肉系统始终保持和谐状态，增强持续力。邢海英团队〔6〕研究认为，口腔喂养的核心是口腔运动功能，它在一定程度上干预了婴儿的口腔运动功能，让早产儿喂养结果朝正确的方向运行。杜红艳团队〔13〕在一个随机对照研究中，总结出对观察组患儿实施口腔刺激方案，具体来说，就是进行3 min左右的非营养性吸吮、12 min左右的口腔感觉刺激，结果表明，对照组患儿比观察组晚1 w开始经口喂养。不过本研究发现，对照组<32周早产儿在完全经口喂养时，喂养效率显著高于观察组。其原因可能为观察组早产儿体重、胎龄均要略低于对照组，因而喂养效率相对较低。

综上所述，在常规护理基础上实施口腔运动护理干预，可以显著增强经口喂养困难早产儿的口腔运动功能，加快喂养进度，增强喂养品质，提高喂养效果。不过此次研究并没有对不同亚型的早产儿进行细分，因此，在今后的研究中，要制定更为科学、有效的干预措施(如不同干预频次组合、不同干预开始时间等)，科学评价对不同亚型早产儿的干预效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突