基于DRG付费模式下的公立医院绩效考核管理研究

冯莹

（枣庄市薛城区人民医院，山东 枣庄 277000）

DRG（即Diagnosis…Related…Groups，疾病诊断相关分组的省略写法），源于美国，实质上是一种病例组合分类方案，主要考虑住院患者的疾病诊断情况，同时考虑患者的年龄、身体状况、并发症、手术情况、疾病复杂程度及医疗资源消耗程度等因素，进行分组管理，然后按照疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式。基于DRG的医院绩效评价指标主要从医疗服务能力（如，DRG组数、病例组合指数CMI值、总权重、学科发展的均衡性），医疗服务效率（如，费用消耗指数和时间消耗指数）和医疗安全（如，低风险组死亡率）三个维度体现。

2018年国家出台了《国家医疗保险办公室关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，为DRG付费模式的变革拉开了帷幕，医保支付方式由原来的按照项目后付费模式向按照疾病诊断相关组预付费模式的转变，这表明公立医院过去通过多开检查、多治疗作为收入来源的方式将“一去不复返”，医院必须适应现有的DRG付费模式，转变运行模式，强化绩效考核管理，充分调动广大职工的积极主动性，转变过去的以“治疗为中心”的思维，加强医疗费用控制、提升医疗服务水平和医疗质量管理，从而能够更好地适应国家医改政策，坚持公立医院的公益性，为人民提供更加高质高效的医疗卫生服务，满足人民日益增长的健康需求，最终实现科学、健康、规范的高质量发展。

一、DRG付费模式实施的重要意义

DRG在很多人看来是一种“医保支付模式”，它实质是一套“医疗管理工具”。DRG付费模式的实施具有重要意义。

第一，DRG将千差万别的医疗服务予以标准化、流程化、精细化，以评价不同医疗服务的质量和效率。这种模式是将住院患者按照疾病诊断情况、疾病复杂程度及资源消耗程度等因素划分到不同的疾病诊断组，利用“同质医疗的费用高低和住院天数的多少”来评价医疗服务效率，利用低风险及中低风险疾病死亡率来评价医疗安全和质量。

第二，DRG用于医疗费用的管控与支付。医保局按照疾病诊断相关组预付医疗费用，医院要转变过去“大处方”“大检查”的治疗方式，控制医疗费用，从而有效减轻患者就医费用。

第三，DRG用于绩效考核管理。医保支付方式的变革，促使医院充分发挥绩效管理“指挥棒”的作用，调动全员积极主动性，将绩效考核指标纳入DRG分组指标和病案首页质控管理指标当中进行绩效考核管理。

二、DRG付费模式对公立医院绩效考核管理的冲击

（一）对“以工作量和收入增长”为主要指标的绩效考核方式的冲击

目前，很多医院的绩效考核模式，注重工作量和收入增长的考核，按照项目给予一定的点值，多劳多得，考核收入增长对于全院收入的贡献度情况，来测算绩效，简单地考核收支结余，对于亏损的科室给予一定的处罚，这种绩效考核方式容易引导医疗人员通过过度诊疗、过度开单检查来增加收入和增加项目数量，这种项目增收“医保不买单”，在DRG付费模式下，这不但不能引导医务人员为医院带来效益，还可能使医院付出更大的成本，进入到“亏损时代”。

（二）对绩效考核次均费用控制的冲击

除了纳入医保改革试点的医院，很多医院医保仍然采用的是按项目后付费的方式，结合次均费用进行考核和控制费用增长，而医院内部一般也采用次均费用来考核医保超支扣款，从而导致科室逆向选择，放弃收治病情复杂、住院天数相对较多，住院费用较高的患者，转而收治病情较轻的常见病患者，从而不利于医疗服务能力的提升，也不利于学科的发展。DRG付费模式，是基于价值医疗的原理，主要根据疾病诊断情况、疾病复杂程度等来确定费用，对于医疗资源消耗大的，花费较多的大病、危急重症、疑难杂症等，病例组合指数（CMI）就会较高，对于医院而言，获得的医保费用也就较高，反之，医保费用就会较低。因此，过去的考核方式，在DRG付费模式下会使医院长期亏损。

（三）对绩效考核“重数量轻质量”的冲击

现行的绩效管理方法，大部分医院都是只注重门诊人次、出院人次、实际占用床日数、手术等工作量和收入增长指标，对于质量指标关注得却比较少，导致对疾病的复杂程度、诊疗风险、医疗质量控制、治疗同类疾病所花费的时间和费用，学科发展等绩效考核的忽视或仅仅是流于形式。在DRG付费模式下，如何提高医疗质量，包括相对权重值（RW）、病例组合指数（CMI）、平均住院日、医疗费用指标等，都会直接影响到医院疾病相关组的收入水平。

（四）对绩效考核粗放成本核算的冲击

现行的绩效考核方式，引导医疗人员关注收入规模粗放式增加，成本核算也比较粗放。绩效考核中，往往忽视对成本的考核，即使考核了成本，也只是对整个科室或病区的成本进行考核，而对于病种成本、服务项目成本、资源利用率等指标的考核却比较少，缺乏有效的成本激励约束机制。DRG付费决定了医院收入，“结余奖励，超支不补”，收入水平势必会受到影响，对成本控制的压力大大增加，医院不但要转变过去那种粗放的核算方式，对成本精细化管理，另外，医院还缺乏相应的成本分析和管理，缺乏地区间、医院间成本数据的分析比较，对获取的成本数据和分析结果的应用不足，从而对医院绩效激励强化精细化成本核算与管理提出了挑战。

三、DRG付费模式在公立医院绩效考核应用中存在的问题

（一）病案首页质量不高

DRG对疾病的分组依据病案首页的数据，但是，医院的病案首页质量存在很多的问题。第一，主要诊断的选择不准确。主要诊断为临床的疾病诊断，选择的基本原则是在患者本次住院过程中，对患者伤害最大，医疗资源消耗最多，住院时间最长的疾病诊断。在实际工作中填写病案首页时，并没有按照此填写原则，而是把入院诊断或诊断的一类作为主要诊断。另外，还存在主要诊断选择过程中忽略填写并发症和并发的情况。第二，疾病、手术编码存在错误。医师对于疾病、手术的编码掌握不扎实，在填写时出现错误不能及时发现；病案首页编码员缺乏专业的素养和经验。第三，患者的基本信息错填或漏填。通常，在紧急情况下患者入院未携带相关身份证件，会出现患者性别、年龄等基础信息错填漏填的现象，从而使得DRG分组出现错误。

（二）信息化水平不足

随着DRG支付方式的推行，无论对病案首页质量的要求，对DRG分组器的使用，还是成本精细化管理，都是以较强信息化水平为依托的。随着大数据和人工智能、区块链等信息技术的不断发展，公立医院的信息化水平有所提高，但是，仍然存在着很大的问题。第一，医院对于信息化的投入力度不够，绩效考核普遍没有使用软件，绩效考核的效率和质量都无法满足DRG付费模式下的绩效考核管理要求；第二，无法实现信息共享，存在“信息孤岛”的现象，随着DRG付费模式的施行，医院的绩效考核强化了对医疗工作量、医疗服务质量、医疗服务效率、医疗服务风险、精细化管理、满意度等多个维度的考核，而实际中，医院的绩效考核系统无法实现相关系统的联合和数据一体化，使得绩效考核面临着巨大的挑战。第三，信息系统管理人才匮乏，信息管理人员对核心信息技术的掌握欠缺，无法满足日益增长的信息技术要求。

四、基于DRG付费模式公立医院加强绩效考核管理的对策

（一）完善绩效考核机制

在公立医院“国考”推进，医保支付模式变革等形式之下，公立医院应当抓住绩效考核这个“指挥棒”，充分发挥其作用，不断调动全体职工的积极性，持续提升医院的管理水平，促进医院科学、健康可持续发展。首先，完善绩效考核机制，将医院外部和内部绩效考核有机统一起来，打破过去只注重工作量和收入增长为主的绩效考核方式，结合“国考”的考核指标要求，加大对科室管理、医疗质量等质量安全指标，平均住院日、床位使用率、成本控制等效率效益指标，科研教学工作，服务态度、满意度等综合性指标的考核，形成“总量控制、优化结构、优劳优酬”的多元绩效考核机制。其次，将医院体系目标与科室绩效目标和个人绩效目标相结合，促进科室合作与竞争，调动全体职工积极主动性。

（二）提升病案首页质量

DRG付费依据病案首页的数据，病案首页的质量不仅影响着DRG的实施，还会影响医院的收入。因此，提升病案首页质量至关重要。

第一，提升医务人员的综合素养。对于医务人员而言，DRG属于新领域，他们缺乏了解，应加大对医务人员的培训，提升对病案首页质量重要性的认识，进一步提升医师的填写病案首页的能力，从根源上控制病案首页质量。

第二，提升病案首页质量管理人员的技术水平。加大对病案管理人员的培训力度，强化病案管理人员对专业知识的掌握程度，以及质控管理水平。

第三，将病案首页质量纳入绩效考核中，完善奖罚制度。对于病案首页填写经常出错的医师给予严厉处罚，对于评价结果较好的科室和医师个人给予奖励，另外，对于病案管理员的质控、编码质量也应当设立奖罚机制，从而更好地保证病案首页质量。

（三）成本精细化管理

在新医改的形势之下，医疗服务项目价格调整，取消药品、卫生材料加成，降低大型设备检查、检验项目价格，医保支付模式按照项目结算收入无上限的增加转为按照DRG付费模式设定了收入的上限，倒逼医院要进行成本管控才能在激烈的竞争之中赢得一席之地。DRG是基于价值医保原理，控费才是“真谛”，在DRG付费模式下的应当形成成本新思维。

1.转变运营模式

一方面，由粗放式成本管理向精细化成本管理转变，做到精细化成本数据有据可查，管控到的业务端有因可循，明确成本责任有责可究；另一方面，由低成本管理向精益管理转变，投入有效成本，减少无效成本，优化医疗服务流程，提升医疗治疗与效率，平衡医院的医疗质量、公益性与可持续发展的关系。

2.横向管理与纵向管理相结合

由医院到科室到项目再到病组需要层层落实责任，设定不同层级的目标成本，核算不同层级的成本。掌握医疗服务项目的作业流程及资源消耗，掌握病人从入院到出院各诊疗环节的资源，并全面准确核算其成本。

3.开展成本动态分析

加强地区间、医院间成本数据的分析比较，增强对获取的成本数据和分析结果的应用，对于结算差额较大，费用波动大的病组重点关注，分析费用构成，同时查找了解费用变化的原因，优化成本结构，结合临床的专业判断，规范诊疗行为，科学地进行成本精细化管理，并将精细化成本管控纳入绩效考核当中。

（四）提升信息化水平

为促进医院精细化管理，推进智慧医院建设和医院信息标准化建设，对信息化水平提出了新的要求。医院可以采取以下措施来提升信息化水平。第一，加大信息化建设投入力度，随着医院精细化管理的推进以及绩效考核机制的完善，需要投入使用绩效考核管理软件，从而更精细、更准确地实现对相关绩效指标的考核，升级医院各个信息系统，提升工作效率；第二，强化绩效考核管理系统与病案管理系统、医疗质量管理系统、成本核算系统等的相互联合，构建信息共享中心，形成大数据一体化；第三，促进信息管理人才队伍的科学建设，加大对信息人才的培训力度，不断更新和完善相关专业知识，充分发挥好信息管理人才的价值，提升信息化管理水平。

五、结束语

科学的、适合医院自身发展的绩效考核管理模式是医院高质量发展的关键推动力，但是，任何一种绩效考核方式都不会是一蹴而就的、至善至美的，各个公立医院应当根据自身的情况与外部环境变化，认真分析了解自身存在的问题，找到根源所在，及时应对解决。DRG付费模式的推行，对公立医院而言，既是风险期，又是机遇期，如何在这个关键时期，采取合理可行的应对之策至关重要。完善绩效考核机制、对成本进行精细化管理、提高病案首页质量、提升信息化水平，动态调整医院的绩效考核管理方案，提升医院的绩效管理水平，在保证公立医院公益性的同时，持续不断地提升自身的医疗服务能力，促进医院精细化管理，在竞争日益加剧的形势下迎难而上，立于不败之地，推动医院合理化、规范化、可持续化地健康发展。