按病种分值付费对公立医院经济运行的 影响及对策

汤甜甜 张燕

（安徽医科大学附属阜阳医院，安徽 阜阳 236000）

受医保支付方式变化等影响，目前我国公立医院经济运行压力倍增。多元化的医保支付方式改革导致医院医疗收入无法真实获得，一些科室可能医疗收入很高，但是体现在医保支付上，很多病种是亏钱治疗的状态，这进一步加大了医院经济运行压力。医院需要大量的流动资金来购买医疗设备、支付人员工资、采购药品耗材等，离开医保资金，医院的发展便会受到各种制约。甚至一些医院为解决经济困境不惜大量举债，但终究是饮鸩止渴。因此如何平衡好成本与收入、经济发展与运营之间的关系，适应医保支付方式改革带来的经济冲击，成为众多医院急需解决的难题。

一、推行按病种分值付费制度的意义

按病种分值付费是利用大数据，在一定区域内对同质性的疾病按照疾病诊断与治疗方式的组合，对病案数据进行聚类分组。它客观地反映了疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范。大力推动按病种分值付费制度，有利于平衡医保患三方关系，促进医院提高医疗服务，控制医疗费用不合理增长。

（一）有利于深化支付方式改革，落实医保多元化支付

我国医保支付方式改革经过20多年的探索和发展，在提升医疗服务水平、提高基金使用效率、维护参保患者利益等方面成绩突出。按病种分值付费的实施，是对成熟规范的支付方式改革技术标准的探索，有利于打造一支素质过硬的医保专业化队伍，完善医疗机构运营机制，落实医保多元化支付，不断推进改革向纵深发展。

（二）有利于规范医生诊疗行为，提高医疗服务水平

国家大力推进医保支付方式改革的初衷，就是为了控制医疗费用的过快增长。大力推行按病种分值付费，让每一个诊断和手术或操作的组合都有相应标准化的临床路径和固定的付费标准，而标准化的临床治疗路径和合理化的费用结构相辅相成，有利于激励医疗机构和医生主动规范医疗服务行为，促进医疗服务水平的提高。

（三）减缓医疗费用的过快增长，减轻患者负担

按病种分值的付费方式，医院与医保实行按病种分值（点数）结算法，医院与病人仍执行按项目结算。此时医院收入由结算病种累计分值决定时，而不再是按项目付费时的医保基金统筹支付加病人负担费用。确定的病种分值标准，通过多做检查、多开药、过度治疗等增加收费项目提高医疗收入的途径已经行不通了，要求医院转变经营管理和经济运行观念，由单纯地追求收入转变为注重成本控制。有助于促进公立医院减少过度诊疗行为，减少不必要的费用支出，促使医院主动降低医疗服务成本，提高内部全员成本意识，进而减少了医疗费用，减轻了病人的看病负担。

二、按病种分值付费对公立医院经济运行影响的SWOT分析

据有关数据统计，截至2021年底，我国基本医疗保险参保覆盖面稳定在95%以上。全民医保的时代背景下，医疗保障基金已成为公立医院医疗服务的主要购买方，按病种分值付费作为与医院结算的主要付费方式，对医院的经济运行产生重大影响。下面将基于SWOT模型，对按病种分值付费于公立医院经济运行中产生的影响进行分析，并就存在的不利因素提出相关建议，为公立医院在按病种分值付费下提高经济运行效率提供参考。

（一）SWOT模型的建立

SWOT模型建立见表1。“S”表示公立医院在实施按病种分值付费过程中对内部经济运行的有利影响；“W”表示按病种分值付费给公立医院经济运行带来的压力；“O”表示有利于按病种付费在公立医院实施的客观因素；“T”表示可能会威胁到按病种分值付费实施和发展的外部不利因素。

表1 按病种分值付费影响公立医院经济运行的SWOT模型

内部因素优势（S） 劣势（W）预付制，缓解医院经济压力 成本控制风险加大，精细化管理难以实现主动控制成本，规范诊疗行为 高套病组风险，对病案质控提出新的挑战机会（O） 威胁（T）控费效果好，有利于减少医保支出 疑难危重病人收治处境尴尬促进分级诊疗落实，提高经济运行效能 分值设置精确性不够，限制了新技术的发展外部因素

（二）SWOT模型分析

1．S--优势分析

（1）预付制，缓解医院经济压力。按病种分值付费制度下，统筹基金实行预付制，医保局提前拨付一部分基金给医院，在定期清算时进行最终结算。预付基金注入医院的经济运行中，可以满足医院人力、设备和技术等的引入需求，优化医疗资源配置，缓解医院经济压力，调动医务人员的积极性。

（2）主动控制成本，规范诊疗行为。医保政策在很大程度上影响着医疗质量，按病种分值付费的实施要求医保基金合理、可持续使用的同时，也要求医院提供高质量的医疗服务。新的医保政策倒逼医院主动控制成本，严格进行疾病的临床路径管理，提高诊疗行为的规范性。

2．W--劣势分析

（1）成本控制难度较大，精细化管理难以实现。作为医保支付方式改革的新形式，按病种分值付费将医疗服务成本控制的风险由医保方转换至医疗服务的提供方，也就是医院。为维持医院经济的持续平稳运行，医院必须根据医保付费政策导向主动提效降费，加强人力、设备、药品和耗材等成本的管理，充分发掘人力资源潜力。但是这就要求医院更加精准地对成本进行管控，不然精细化的管理就难以实现。

（2）高套病组风险，对病案质控提出新的挑战。按病种分值付费下，医保经办机构通过医院上传的医保结算清单数据计算病种分值，而医保结算清单数据来源于病案首页，病案书写的规范性直接影响着病种结算分值。为获得更多的结算点值，科室在填写病案时存在调整诊断或手术操作顺序高套病组的风险，因此病种分组正确、合理性成为医院监管的重点。医院要加强对运行及归档病历的检查，加大病案评审力度，严格病案质量控制，杜绝高套病组，违规获取更高结算点值套取医保基金的行为。

3．O--机会分析

（1）控费效果好，有利于减少医保支出。按病种分值付费给医院带来新的管理理念。由原来抓经济收入的快速增长转变为抓适度增长，由原来抓收入总量增长转变为抓收入含金量，由花医保的钱给病人看病转变为花医院的钱为病人看病。促使医务和管理人员不断研究并学习医保相关政策，制定适应属地化疾病谱和医院实际的临床路径，加强对医疗质量、安全、费用控制等的控制，能在很大程度上减少医保基金的支出。

（2）促进分级诊疗落实，提高经济运行效能。按病种分值付费根据疾病诊断和治疗方式的复杂程度，辅以医疗机构系数对病种分值将病种分成不同的标准，各级医疗机构的医疗根据技术水平和成本考量，收治不同的疾病组合理医院功能定位，使患者不再集中于三级医院， 有利于引导患者合理分流，促进分级诊疗制度的落实。

4．T--威胁分析

（1）疑难危重病人收治处境尴尬。按病种付费政策下的医疗收入=各病种分值之和*分值单价，而病种分值是根据统筹区前3年历史数据聚合测算而来，疑难重症病例历史数据参考性较差，分值难以确定，在医保局确定的特病单议评审等政策中，几乎所有医院都无法实现大额病例按项目付费支付的全部费用。因此，疑难危重病例收治越多，医院亏损就越大，医院治疗危急、重症医保患者的积极性严重受挫，疑难危重病人的收治处境尴尬。

（2）分值设置精确性不够，限制了新技术的发展。医保部门在年终清算时根据医院结算病种的累计分值来进行分摊结算付费，病种分值设置的合理、精确性影响着医院的结算分值，从而决定医院的经济收入，要求医保部门完善病种分值设置，最大程度体现医保的公平性。而医疗服务的专业性极强，个人生命健康状况的多样性更是加剧了医疗卫生行业的复杂性，再加上医疗技术水平的不断发展进步，使得医疗服务不是反复消费且难以标准化。按病种分值付费在进行病种分值设置时参考的是病种历史数据，对未来发展变化因素考虑不足，而新技术、新项目的研究和应用往往需要消耗更多的医疗资源，医疗费用花费较高，参考历史数据的分值设置分摊的费用不足以支持新技术、新项目的应用，从而限制了新技术的发展。

三、按病种分值付费下公立医院做好经济运行管理的对策建议

（一）运用成本和绩效管理工具，提升精细化管理水平

按病种分值付费要求医院加强成本观念，临床医务人员既要做好医疗服务，也要算好“经济账”。相同病种在区域内付费标准相同，各家医院相互竞争，能用最小的成本完成治疗的医院就能从中获益。因此，成本核算精细化在其中发挥着重要作用。财务人员应从费用归集开始入手，集结工资数据、水、电、燃气、固定资产购置折旧、卫生材料、药品等多方数据，通过三级分摊，特定核算，最终得出病种成本。这些数据的统计和计算，对财务业务能力要求较高，迫切需要财务人员不断加强学习，进行业财融合，才能做到精准核算。医院财务部门利用成本核算系统，得出病种真实成本，从而为医院决策和科室发展提供数据支撑。最后，医院运营部门应结合经济运行等相关信息，根据数据不同特征进行比较分析、结构分析、量本利分析，对成本核算结果进行分析运用，提升运营管理水平。

医院应转变观念，绩效管理应与医院的发展战略相结合，绩效管理并不只是发奖金，更是一种管理工具。另外，奖金方案的制定应顺应医保政策的改革，从多劳多得向多劳多得与优劳优得并重，医院应基于医保按病种分值付费政策制定相应的奖惩措施，倒逼临床医生提高医疗服务质量。以按病种分值为抓手，充分发挥绩效管理指挥棒的作用，调动广大职工积极性，推动医院转型升级。除此之外，绩效管理应与成本管控、科室运营充分结合，健全激励约束机制，提高患者满意度与职工满意度，从而使医院发展高质可持续，医院职工工作满意度不断上升。

（二）制定医院临床路径病种，以标准化控费推进医院精细化管理

医院可以从自身实际情况出发，结合区域疾病谱和医院收治病种结构，制定符合医院实际的临床路径病种，同时加强病案质量控制，杜绝科室高套病组的侥幸心理。同时根据自身的优势优化流程，提供更好的医疗服务，吸引更多符合医院临床路径管理病种的病人。比如可以在病人体检之后，针对病人的看病需求及检查情况，在检查单上或在手机信息上告知病人身体异常指标，可以在本医院哪些科室哪位医生进行治疗。还可以附带上该科室及该医生的简介。一方面提高了医疗服务质量，提高了患者看病就医满意度，另一方面可以截留成本可控的病种，增加医疗收入的同时也控制了成本。同时加强资源合理配置，对人、财、物统筹规划，集合医院优势资源打造医院品牌科室，优势病种。在吸引符合医院临床路径病种病历的同时，也增加了医院的知名度，以标准化控费推进医院精细化管理使医院配置日趋合理，提升了医院的综合水平。

（三）浮动病种分值，对复杂危重病人予以倾斜

医保部门在参考历史数据确定疾病分组和病组分值时应充分考虑到病人和疾病的个体化差异，大多数疾病的发展、转归和治疗都是有临床路径可遵循的。但是由于个体基础状况的差异，有少部分疾病的治疗需要耗费更多的资源，还有一些特殊的已没有治疗意义的疾病但是家属不愿意放弃治疗。公立医院作为公益性医疗机构，承担着政府的公益性职能要对病人进行救治，而这类病人往往住院时间长，按疾病分组点数测算的结算金额根本不足以弥补医院在病人身上花费的成本。要求医保部门在进行病种分组时可以实行浮动分值，充分考虑到复杂危重病人的特殊性，在政策上予以倾斜。

（四）强化医保管理职能，提高经济运行能力

随着医保政策的变动，医保工作也从过去的医保政策宣传、费用审核向医保管理转变。在按病种分值付费模式下，如何发挥医院优势，打造筛选优势病种，取得更多医保回款资金成为医保办工作人员新的难题。医院往往习惯于提供更多医疗服务获得收入，但是现在医院面临着医疗收入不能实现，成本不能得到补偿的风险。因此，医务人员应转变自身观念，加深对医保支付方式的学习。另外，医保办工作人员应努力提高业务能力，打造一支专业能力强、水平素质高的医保队伍，实现由过去的被动控费向主动控费转变。除此之外，要加强信息化建设，打造智能审核平台。通过信息系统，在医生操作时，对开具的医嘱处方中是否有同类可代替以及病历书写是否规范进行提醒，并告知相关费用数据，从而加强成本控制。医保办工作人员也要充分利用审核系统，对医保数据进行人工审核复核，减少医保违规现象的发生，提高医院医院经济运行能力。

综上所述，按病种分值付费是当前我国深化医保支付方式改革的关键举措，在提高医院医疗服务水平，推动分级诊疗落实，有效节约医疗费用等方面成效显著，对于我国医疗卫生健康事业发展起着重要的推动作用。医院应对深入研究付费政策，通过不断加强内部医疗、医保、物价及成本管理，强化成本核算，提高医保审核和病案质量管理能力，发挥绩效指挥棒的作用，减少医院损失，提高医院经济运行能力和医疗服务水平，促进“医保患”三方和谐发展。