公立医院全面预算管理的问题与对策研究

张毅松

（北京市石景山医院，北京 100043）

一、引言

公立医院作为不以营利为目的的事业单位，承载着我国主要的医药服务职能。长期以来，公立医院在社会中占据重要地位，同时公立医院得到政府的扶持，在资金、资源上相对于民营医院具有一定优势，往往在医疗设施、医资实力等方面占有优势。公立医院开展全面预算管理是我国新医改工作的要求。新医改指出，需要完善公立医院的财务管理制度，通过全面预算管理落实监督管理机制。2019年颁布的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》中指出，全面预算管理要在经济管理考核维度下检查公立医院的预算管理体系是否有效实施。2009年新医改启动至今，我国陆续出台了一系列管理文件，要求公立医院通过加强对全面预算管理机制的应用，提升现代化管理水平。

同时，公立医院开展全面预算管理是公立医院发展与转型的需求，近年来社会办医力量不断崛起，公立医院面临着新的竞争压力，再加上医院分级诊疗制度与取消药品加成等政策，给公立医院的管理提出了新的要求，倒逼公立医院加强对自身管理体系的改革，以适应全新的发展需求。全面预算管理作为重要的内部控制工具，将全面预算管理各环节嵌入公立医院的管理过程中，能够有效提高公立医院的内部管理水平。因此公立医院开展全面预算管理是加强公立医院经济体系改革的需求，通过运用全面预算工具，能够改善公立医院的经济效益，从预算的各环节提高预算管控水平，促使公立医院的管理要求全面落地。

二、相关概念

全面预算管理能够提高医院内部资源使用效率，实现对各项资源的合理分配，并通过各层级人员的反复沟通与协调，制订更为科学的管理计划，打破各科室各自为政的局面，实现医院发展过程中各科室理念的统一，提高医院整体的工作效率。全面预算管理能够帮助公立医院根据发展情况从医院的全局出发，全面预估可能遇到的各类风险和机遇，并通过预算的考评促使全体员工参与到预算管理工作中，提高预算管理工作的效率，激发员工工作的积极性。

三、公立医院全面预算管理存在的问题与成因

（一）公立医院全面预算管理现存问题

1.预算编制存在问题

很多公立医院在预算编制的过程中，仅采用增量预算的方法，没有根据不同的预算项目采用合理的预算编制方式，不利于为业务的开展提供有效的指导。

2.预算的执行控制流于形式

很多公立医院在预算执行与控制过程中，仅在预算超支时才开始控制，没有实行有效的事中控制，没有动态分析预算执行的进度，不利于提高预算执行的严肃性。

3.预算的绩效考核存在问题

预算绩效考核需要根据医院预算完成对预算编制、执行过程各环节的全面考核，但是很多公立医院过于注重预算执行的结果，却忽略了关注预算执行过程和预算执行的效益，不利于提升公立医院的预算管理水平。

（二）公立医院全面预算管理问题成因分析

1.公立医院没有建立有效的预算管理制度与组织体系

很多公立医院的预算管理制度体系较为陈旧，没有结合医疗卫生体系改革和新政府会计制度的要求优化医院的管理制度，也没有健全预算管理的组织架构。预算管理工作仅由财务科负责，导致其他科室认为预算管理仅是财务部门的工作，使预算管理不具有权威性和严肃性。

2.预算管理的信息化建设较为滞后

近年来信息技术高速发展，但是很多公立医院没有将信息技术应用到预算管理中，没有通过信息技术管控预算管理的各环节。仅仅通过Excel表格开展管理，无法实现对预算管理工作动态、全面的管控，还可能由于人工管理导致数据存在误差。

四、公立医院全面预算管理的对策

（一）完善预算管理制度与组织体系

1.完善全面预算管理制度

公立医院的全面预算管理是系统性的工程，涉及领域较广，创新性较强，需要确保公立医院的每个预算管理环节都能够顺利执行，优化预算管理体系的全过程。因此公立医院需要通过建立医院的预算管理办法，在统一的制度基础上优化各项预算工作。

首先，明确基本制度。公立医院通过建立全面预算管理办法，明确全面预算管理的原则、目的、组织架构、编制内容、执行方法等要求。其次，制定具体的工作制度。公立医院需要根据各岗位的工作任务和需求，制定公立医院的全面预算实施细则，分别制定预算编制、执行、调整、控制、分析、考核等方面的细则。

2.优化预算管理的组织架构

全面预算管理的组织架构是预算管理制度顺利执行的基础，公立医院需要明确各科室的工作，细分各科室职能。

首先，建立全面预算管理办公室。医院要开设全面预算管理办公室，负责对预算工作开展日常管理及考核。预算管理办公室属于预算管理的常设机构，在预算管理各环节承担起监督预算工作执行效果的责任。在考核过程中，需要全面分析各科室预算执行的绩效，落实预算管理的目标。

其次，落实预算管理的归口管理机制。归口管理要求公立医院结合自身的组织架构，确保实现预期的规划与目标，明确现有的资源数量和质量，了解公立医院的各项支出。针对各项支出开展有效的归口管理，根据项目的特点和类型实行统筹管理，确保全面预算的各项工作的协同，并定期考核管理情况，优化各项管理工作流程，确保各科室严格落实自身责任。通过归口管理的方式细化组织责任，使医院的全面预算更加贴近医院的业务实际，避免各科室之间出现信息不对称的问题。

（二）优化预算管理编制方法

公立医院要建立科学的预算编制方法，确保预算管理具有合理性，在编制预算时要结合各项医疗业务的特点合理编制。公立医院全面预算编制的方式有增量预算法、弹性预算法等方法，公立医院需要结合不同类别费用特点，合理编制不同类别的费用。

1.优化收入预算编制方法

公立医院的收入可以按照预测年度人均费用以及预计业务量来预测收入。

2.优化支出预算的编制方法

支出预算主要包括固定支出、变动支出、可酌量支出。

首先，公立医院可以通过增量预算方法编制固定类支出预算。固定类支出是公立医院中不随着业务量产生较大改变的支出，主要包括人员经费、固定资产折旧、水电费等，对于这类费用可以根据医院的发展需求及上一年度的实际情况，采用增量预算的方法编制。

其次，变动支出和医院业务量相关，对于这类费用可以根据医院的总体发展规划和年度发展计划，采用弹性预算的方法编制，如药品费、绩效工资、材料费等。

最后，通过零基预算的方法编制酌量支出。酌量支出指的是该项支出对当年的业务不会产生直接影响的支出，但是这类支出能够对医院未来的运行产生一定影响，主要包括人员培训费、大型设备采购费等。这类费用具有一定的灵活性，要求结合医院的发展编制，可通过零基预算的方法编制。

（三）重视预算管理的执行与控制

1.公立医院预算在编制完成下达之后，在预算执行过程中需要加强对预算的控制

预算控制贯穿预算管理工作的各环节，公立医院只有落实预算执行的要求，确保预算得到有效控制，才能实现预算的预期目标。公立医院要将预算执行的责任分配到具体的责任人，在预算编制过程中对预算管理的具体责任形成清晰的管理方案，明确医院内部各科室的预算管理要求。由公立医院的院长办公室牵头，要求医院内部各层级人员签订目标责任书，将预算管理的责任落实到具体的个人，细化各科室的工作任务，要求各科室对本科室的预算执行结果负责。通过明确各层级人员的管理责任，要求全体人员主动参与到预算管理中，严格按照预算的规定开展费用支出，避免浪费和超支的问题，保障全面预算管理目标的达成。

2.加强对全面预算执行过程的管理

全面预算管理的执行要从事前、事中、事后实行全过程管理，确保有效监督执行的各环节。

首先，要加强对事前的监督。事前监督是在各项费用发生之前严格审批费用支出项目及金额，通过落实审批程序，要求支出费用不能超出预算范围，避免超预算支出，做到无预算不支出，从经费支出的起点规范管理，严格防范浪费现象。

其次，加强事中管理。事中管理要求动态监督与控制预算执行，财务科针对预算执行的工作需要与执行部门及时沟通，并动态分析预算执行的进度，与各科室交流预算执行的情况。通过对比分析，帮助各归口科室了解预算执行工作中是否存在差异，并总结预算工作的经验。当预算执行存在差异时，需要提醒各归口科室及时调整预算进度，并通过事中有效的把控，确保各归口科室严格按照自身的进度要求执行预算。当公立医院的外部环境或业务方向发生重大变化，就需要调整预算，但是预算原则上不得随意调整，具有严肃性。例如，在新冠肺炎疫情的暴发给公立医院的各项业务带来较大影响的背景下，就需要公立医院根据实际情况调整预算。

最后，加强对事后的监督管理。公立医院在全面预算执行完成之后，需要分析预算执行的情况，为未来预算管理工作的优化提供基础。通过对比分析预算执行效果和预算目标，使公立医院的全体成员发现预算工作中的问题，并持续优化与提升预算管理效力。公立医院需要认识到预算管理的优化涉及预算编制、执行、考核等各环节，需要通过完善各环节的工作，促使全面预算管理体系不断优化。

3.加强对预算执行过程中具体环节的控制

公立医院的预算执行需要按照完善的程序和管理方法开展，在确定各部门预算管理工作要求和监督方式的基础上，根据医院不同的资金支付对象，将预算控制划分为资金、成本费用、采购、存货控制。

首先，在资金控制方面，要求平衡协调资金计划。医院存在较多的资金支付，因此了解资金来源较为重要。在资金控制中，公立医院需要健全资金管理制度，通过完善的现金管理体系，要求各部门在月底向财务部门提交下月度的资金计划。根据年度费用使用情况分析费用计划，并根据采购计划和付款政策分析采购资金计划，通过预算管理委员会的平衡之后，由财务部门合理配置资金，及时催收医院的应收账款。同时公立医院需要建立完善的授权审批制度，明确资金管理中的授权审批要求，对未经授权的科室或者人员不得办理资金业务，不得接触货币资金。资金使用中，根据资金的流向情况及时通过预算进行分析，不得随意改变资金用途。

其次，优化成本费用控制。成本费用控制主要包括变动成本费用控制和固定成本费用控制两部分内容。在变动成本费用控制方面，需要重视以下环节：在人员经费控制方面，要求各部门严格控制人员数量，实行以岗定员，让人员达到合理配置的目标；在卫生材料控制方面，医院的医疗成本中卫生材料费用占比较大，医院各科室需要严格控制卫生材料的领用，考虑各科室的实际情况制订合理的领用计划，避免浪费；在公用成本控制方面，要求公立医院加强对水电费等费用的控制，并要求各部门运营过程中尽可能控制成本。

再次，采购控制。采购控制要求公立医院全面控制材料采购、设备采购、办公用品采购等方面的采购活动。在采购控制过程中，对固定资产等方面的采购需要采用公开招标的方式，并在采购过程中遵循不相容职务相分离的原则，对于采购中的询价、审批、支付等岗位要实现分离，避免串通舞弊的问题。针对供应商需要完善价格信息库，分析供应商的价格、质量等方面的资料。在采购之前，先由申请部门提出申请，并经过医院领导层审批之后再进行采购，采购结束后需要按照合同付款，并定期与供应商核对往来账面。

最后，存货控制。存货控制是对存货存量及存货领用等方面的控制，同时低值易耗品等也是存货的主要构成。部分医院需要加强对各类存货的管控，在合理确定存货存量的基础上，将存货水平保持在合理的范围内，满足医疗服务需求的同时降低资金使用成本。在存货使用过程中，需要明确存货管理制度和存货入库、领用、退回制度，并定期盘点存货，确保账实相符。一旦发现账实不符就需要落实原因，并及时开展账务处理。

（四）改进预算管理分析

1.优化公立医院全面预算管理分析的流程

随着我国医疗卫生体制的不断改革，公立医院的收入和成本结构发生了较大变化。在预算执行过程中加强分析，能够针对预算执行的情况展开动态管理，并动态调控预算的工作进度，帮助公立医院落实全面预算的目标。有条件的公立医院可以按月度开展分析，规模较小的公立医院可以按季度开展分析。通过归口科室定期分析判断归口工作的预算执行的进度，并将全院预算执行的进度汇总上报给预算管理办公室。预算管理办公室结合预算执行的情况编制院级的预算分析报告并提交给全面预算管理委员会，全面预算管理委员会根据预算执行的情况和资金的支付进度，提出预算管理工作的优化方案，并对预算工作执行过程中的差异提出改进意见，要求相关人员在以后的周期优化预算管控，以确保年度预算目标的达成。通过预算分析，判断部门的工作和院级的工作情况，要求各部门在完成自身预算目标的同时，主动上报自身的预算情况，促使医院总体目标的达成。

2.公立医院需要明确预算风险，分析、统计全面预算管理数据，全面分析预算执行金额等，全面汇总差异的情况，以判断财务指标和非财务指标

在财务指标方面，主要判断公立医院的收入、成本执行情况；在非财务指标方面，主要分析医院的药占比、卫生材料占比、患者满意度等方面的情况。在分析时，需要全面回顾各部门的预算管理工作，分析各部门是否按照计划开展预算，并找出预算执行过程当中的问题，判断预算编制是否存在问题。通过全面分析各维度的预算情况，判断预算达到的效果，为未来的预算管理工作提供支持。

（五）完善预算管理考核

公立医院需要改善全面预算管理的考核，结合医院的绩效考评体系注重对各项考核指标的选择，确保预算考核能够对各责任主体的预算完成进度作出更为公允的评价。公立医院要优化预算考核的指标体系，在开展预算考核的过程中，要借鉴财政部对项目库的预算绩效考核方法，根据预算项目的维度考核预算执行的效果。

首先，在投入环节，需要分析项目立项的合理性，判断预算项目是否得到科学的论证，确保预算绩效目标可量化与细化，分析是否在各环节都明确了相关管理的责任人，并分析预算编制的方法是否科学、完整，判断预算上报是否及时。

其次，在执行过程中，需要分析预算管理的及时性和预算调整的规范性，分析预算执行偏差较大的项目，结合医院预算执行过程中是否合理等方面作出全面判断。

最后，在预算完成之后，需要分析预算项目的执行效率，明确各责任主体是否按照年初既定的目标完成预算工作，并从社会效益、经济效益等指标分析预算执行的效果，确保预算管理工作更具有科学性，以全面提高医院的预算管理水平。

（六）加强预算管理信息化建设

高速发展的信息技术对公立医院的管理体系改革也提供了有力的帮助。公立医院的全面预算管理体系的建设，需要改善预算管理的各环节与流程，通过信息系统实现对预算编制、协调、控制等方面的全面管控。全面预算管理作为全员参与、全过程管理的管理体系，要求公立医院对各环节都通过全面预算管理体系提高管理水平。因此预算管理活动要取得应有的效果，就需要及时掌握各环节管理工作的数据动态，通过及时获取各方面的信息，为预算管理效果的改善提供支持。

公立医院要依托信息化平台，在借鉴各医院先进经验的基础上，提高医院的全面预算管理水平，并结合医院的实际情况与特点，构建预算的信息数据接口，通过信息化体系的建设，及时获取各项预算数据，规范预算管理过程。结合公立医院的预算管理情况，优化设置预算管理各模块，确保预算管理的信息系统与公立医院的人力资源系统、固定资产管理系统、业务系统、物资管理系统等系统实现数据接口建设，并通过信息系统及时、准确获取预算管理工作所需的各类数据。

在预算执行过程中，也需要通过信息系统审批预算控制，分析预算执行进度。通过信息系统实现自动化管理，并针对预算形成预警机制，帮助医院的管理层快捷掌握预算执行的情况与进度，让管理层更有效地优化预算管理机制。在预算考评的过程中，也能够通过信息系统实现对各项数据的采集，减少人工操作导致的信息差错、沟通不及时和不完善的问题，实现事前、事中、事后全过程的监督与控制。

五、结语

文章认为公立医院在开展全面预算管理的过程中还存在一系列问题，有必要优化公立医院的预算管理制度，细化各项管理措施，并增强预算编制、执行、控制等各环节的管理体系，要求公立医院的全体成员充分参与到预算管理工作中，并结合相关政策要求，优化预算绩效考核。公立医院还需要通过信息系统的建设，实现预算管理全过程的动态化管控。公立医院在未来发展过程中，需要结合自身的实际情况，通过全面预算管理优化资源配置结构，实现降本增效的目标。