某市2021年医疗保险基金运行分析

张玉笛 马鞍山市医疗生育保险管理服务中心

一、基金运行状况风险预警

(一)参保人口老龄化持续加剧，加重基本医保基金支出负担

从某市第七次全国人口普查主要数据公报看，65岁及以上人口的比重上升了3.10个百分点，人口占比达14.58%，人口老龄化程度进一步加重。

某市现行基本医保制度中，退休人员基本医保保障待遇优于在职职工，各级定点医疗机构住院报销比例高于在职职工。随着保障待遇不断提升，参保人口老龄化使基本医保缴费受益人群相对扩大、加快基金支出的增长。

另一方面，较之中青年人，老年人是门诊慢性病和高危重病高发人群，参保人口老龄化增加了医疗需求，会导致医疗费用增长，将进一步加重基本医保基金支出负担。

(二)基金支出集中在较高年龄段且基金支出或将持续增长

根据某市基本医保历史数据，2021年城镇职工和城乡居民基本医保统筹基金支出分别为9.6亿元和3.5亿元。通过对各年龄段统筹金支出状况进行分析后发现，城镇职工基金支出峰值在50—54岁年龄段，城乡居民基金支出峰值在65—69岁年龄段。

鉴于我国经济发展进入“新常态”，经济增长由高速度向高质量发展转变，职工薪资增长较以往放缓，基金收入的涨幅将趋缓甚至降低。同时，由于人口老龄化加速、医疗费用的上涨、保障待遇提高的政策调整等因素的影响，基金支出保持增长态势。基金收入涨幅持续低于支出涨幅不仅会扩大当期亏损，更会消耗基金累计结余，乃至耗尽结余而使基金“穿底”，届时势必给政策财政带来沉重负担，基本医保基金可持续运行存在较大风险。

(三)门诊及住院医疗需求集中于较高级别的医疗机构

在门诊方面，某市城镇职工在三级医疗机构就诊人次和医疗费用占比分别为58.3%和69.1%，城乡居民在三级医疗机构就诊人次和医疗费用占比分别为17.5%和55.8%，可见门诊医疗需求仍主要集中在较高级别的医疗机构；在住院方面，城镇职工在三级医疗机构就诊人次和医疗费用占比分别为64.1%和76.6%，城乡居民在三级医疗机构就诊人次和医疗费用占比分别为63.9%和75.4%，可见住院医疗需求向三级医疗机构集中的趋势更加明显。

(四)个账支出随年龄升高迅速增长

1998年，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，确立了社会统筹与个人账户相结合的职工医保制度。实践证明，社会统筹与个人账户相结合在推动我国医保制度改革方面发挥了积极的作用，但也存在一定的弊端：一方面造成个人账户资金沉淀，既导致了医保基金共济功能的发挥受到了一定程度的制约，又加大了基金的管理成本；另一方面可能造成参保人小病大治，参保人为节省个人账户资金通过住院获得社会统筹基金的补偿。

(五)门慢人群医疗费用和基金支出占比较高

根据2021年某市的数据，城镇职工方面，有门诊慢性病诊断的门慢患者共计60 850人，平均门慢患病率为15.26%，患病率较高。城乡居民中，有门诊慢性病诊断的门慢患者共计14 221人，平均门慢患病率为4.59%。城镇职工方面，2021年门慢人群统筹基金支出占全部市本级城镇职工统筹基金支出的70.1%，且老龄门慢人群统筹基金支出占门慢人群统筹基金支出的65.2%，占比较高。城乡居民方面，2021年门慢人群统筹基金支出占全部市本级城乡居民统筹基金支出的51.2%，且老龄门慢人群统筹基金支出占门慢人群统筹基金支出的66.9%。

一旦患上某种慢性疾病，患者需要通过医院门诊定期体检且终身服药。慢性病患病率的增加将引发一系列的社会公共问题。一是疾病负担增加，包括过早死亡和失能残障等；二是医疗服务需求增加；三是导致医疗费用持续增长。因此，慢性疾病的高患病率不仅给病患带来沉重的经济负担，还会导致医疗费用的增长和基金运行的压力。

(六)大病人群人数及统筹基金支出占比较高

根据2021年某市的基础数据，仅占1%的就诊患者基金支出占总体参保人基金支出的39.1%，10%的就诊患者基金支出占总体参保人基金支出的87.0%。因此，医疗费用呈现显著的金字塔消费现象，少数患者承担巨大的医疗支出。

2021年某市城镇职工大病人数占所有市本级城镇职工参保人数的2.54%，统筹基金支出占比40%；市本级城乡居民大病人数占所有市本级城乡居民参保人的1.74%，统筹基金支出占比55%。城镇职工大病门慢交叉人数占比较高，城镇职工中，78%的大病人群患有门诊慢性病，城乡居民中，51%的大病人群患有门诊慢性病。

除大病保险支出的部分以外，城镇职工和城乡居民人均医疗费用个人负担分别占当地平均家庭可支配收入的13%和10%，均低于世界卫生组织(WHO)规定的40%医疗灾难性支出标准，原因可能在于城镇职工和城乡居民纳入大病范围的年度累计个人自付额较低。因此，规范大病人群的管理，不仅将有助于减轻参保人的个人经济负担，还可以利于管控统筹基金支出和基金运行的风险。

二、基金运行状况改善的建议

随着基本医保覆盖范围的不断扩大、保障水平的显著提高以及医疗费用的快速增长，基本医保基金健康运行压力较大。针对存在问题，可从以下几方面着手改善基本医保基金运行状况：

(一)基金精算平衡管理

社会保险精算是综合运用人口、经济、精算数学等相关专业知识，对社会保障制度未来基金支出、债务水平和运行风险等进行预测评估，确保制度平稳运行的一种数量分析方法。社会保险精算是基金实现精算平衡、实现中长期可持续运行的必要技术手段。对基本医保基金进行精算平衡管理，可通过充分挖掘基本医保的历史基础数据，合理设置人口、就业、经济和制度参数，从以下几个维度实现精算平衡管理：

1.精算分析和决策

对参保人、病患、医疗机构和医疗费用等，运用精算进行深入分析。通过分析参保情况、就诊行为、治疗方式等情况，形成对当地医保情况的了解。此外，对风险监测指标、基金运行状况、政策执行情况等开展模拟分析，例如，各因素对制度未来发展趋势的影响，对参保人员参保意愿和参保行为的影响，对参保缴费人员数量和结构的影响，对基金未来支出状况的影响，对参保人员待遇水平的影响，对财政补助需求的影响等。通过多因素模拟测试，有科学依据和理论支持地制定筹资和待遇保障政策，并建立动态调整机制。

2.风险预警和管控

建立基本医保基金风险指标预警体系，包括基金资产管理能力、基金财务管理状况、基金支撑能力等方面。建立信息网络，实现医疗费用审核和医疗费用稽核的事前提示提醒、事中监控预警和事后责任追溯，结合医院绩效评价体系，促进监管与绩效并行。用好药品、诊疗等数据资源，分析造成药占比偏高的问题根源，从中查找可疑线索、发现违规问题，及时查缺补漏、规范就医行为。

(二)筹资和保障待遇政策优化设计

面对人口、经济等外部环境的变化以及基本医保制度的改革推进，无论现行的筹资和保障待遇政策还是未来的动态调整，都需进行优化设计。对于现行筹资和保障待遇政策，应结合对参保人口、医疗费用、经济环境等因素未来变迁的估计，通过预测基金支出趋势，评估保障待遇水平是否适应外部环境变化、基金运行是否可持续。对于筹资和保障待遇政策的动态调整，可基于对现行政策的评估结果，结合政府对于基本医保保障待遇的调整和预期效果，如：“基本医保范围内住院费用支付比例稳定在75%左右”等，进一步完善举措，推算出既能满足各方承受能力，又适应经济社会发展水平的筹资政策。

筹资和保障待遇政策优化设计的目标是实现基金的精算平衡，影响基金运行状况的各项关键因素的敏感性测试和情景测试、基金运行监控、政策评估与再评估将贯穿优化设计全过程。

通过筹资和保障待遇政策优化设计，动态调整完善筹资机制。同时，在加强医疗监管、保障病患需求、控制医疗费用、实现基金适度结余的基础上，健全医疗保险报销比例调整机制，在合理范围内，适当调整医保保障标准。

(三)分级诊疗制度建设

分级诊疗制度有利于推动病患在大医院和基层医疗机构间的“流动”与“分流”，对促进医疗资源合理分配、管控医疗费用不合理增长发挥着积极作用。合理的分级诊疗制度的建立将有助于改善基本医保基金支出状况，有利于基金的可持续运行。

分级诊疗制度建设对数据质量有较高要求。分级诊疗制度根据疾病类别和病情程度进行分级，通过精准分级，让不同层级的医疗机构承担相对应的治疗任务。因此，分级诊疗制度的一个重要核心是数据的流通与交换。随着基础数据质量特别是疾病、药品、医用材料和诊疗数据质量的逐步提升，我们将可以从各类疾病在不同等级医疗机构的就诊和费用分布的深入分析着手为分级诊疗制度的建设和完善提供数据支持和科学建议。

(四)推进医保个人账户改革

个人账户设置有三个方面的目的：一是在筹资上明确个人在医保中的责任；二是约束不合理的医疗行为；三是个人可以对未来可能产生的医疗费用实现一定的积蓄。目前，随着人口老龄化加剧，参保年龄结构提高，按原有政策比例划入个人账户金额不断增加，造成了个人账户滥用、个人账户基金沉淀等问题。因此，医保个人账户改革势在必行，通过以建立门诊统筹为基础，逐步推进医保个人账户改革。门诊统筹基金主要由单位划入个人账户的资金和个人缴费的部分资金构成，以收定支，逐步提高待遇水平，着力解决大病、慢性病以及老年人门诊负担过重等问题。

(五)慢病管理

加强慢病管理有助于基本医保基金的合理使用，对于高血压、糖尿病这类发病率高次均费用低的门诊慢性病，可以通过推进门慢分级诊疗和家庭医生服务制度来下沉和加强门慢病人管理。通过杜绝不合理用药、过度医疗、药品浪费等举措来实现总体控费，同时也降低门慢病人的个人负担。对于再生障碍性贫血和慢性肾功能不全尿毒症期这类发病率低但人均费用高的门诊慢性病，可以通过定额付费和加强资格审核、防止欺诈等违规风险控制措施来达到控费的目的。

(六)按病种付费管理

按病种付费管理有利于促进治疗过程的规范化，可以有效抑制过度医疗，是医保控费的重要举措。其有效运转将有助于改善基本医保基金支出状况，有利于基金的可持续运行。按照“总量控制，预算管理，月预结算，年度决算”的原则，实行“以病种权重付费为主、其他付费方式为辅的复合型住院费用付费管理办法”。

加强高额病种按病种付费管理，实行门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断分组、按床日等多种付费形式相结合，努力满足不同病患、不同疾病和医疗服务的多元化支付方式。通过不断强化按病种付费管理，可以对医疗费用不合理增长实现有效管控，有利于基金可持续运行。

(七)医疗费用控费管理

可从定点医疗机构协议管理和居民基金管理两方面着手：

1.在定点医疗机构协议管理方面

一是创新监管方式。做好医疗费用智能审核系统的组织、实施工作，审核结果要及时向定点医药机构反馈，必要时可向社会公开。结合系统运行情况，及时提出完善建议，进一步规范智能审核数据指标，拓展临床规则应用，提高智能审核的广度和精准度。加快开发智能审核系统的事前、事中智能提醒功能，实现“事前提示、事中预警、事后追溯”的全方位医疗费用监管体系。要建立医保费用审核决策分析及综合应用机制，不断提升医保基金管理水平。

二是加强协议管理。定点医药机构以协议管理为基本管理方式，按照“谁签订、谁管理”的原则实施管理。对不严格履行执行协议的定点医药机构，严格按照协议约定处理。

2.在居民基金管理方面

进一步加强居民基本医疗保险档案管理，杜绝重复参保。城乡居民基本医保以家庭为单位进行参保缴费，经办机构应严格审查参保人员资格，防止已参保人员重复参保。对于符合参保条件的人员，社区经办点应做好基本信息的登记录入工作，及时在系统上确认缴费，不得影响居民正常享受医疗待遇。参保档案应由社区专人管理，以家庭为单位存放，对于变更登记和跨社区迁移资料也要妥善保存，以保证参保档案的规范完整。

严格医疗保险基金管理，强化经办机构服务效能提升。从健全完善基金运行风险预警机制着眼，进一步防范风险，提高效率，各区县经办机构在结算外诊医疗费用同时制订相应支付计划，以保证每期结算费按时拨付；各级区县经办机构要充分利用医疗费用智能审核、稽核等监管手段，加强对双定机构的监督与管理，提高费用审核和监管效率，在每个结算期满5个工作日内完成辖区内二级及以下定点医疗机构当期医疗费用合规性的审核，以保证双定机构医疗费的按时拨付。

积极动员，查缺补漏，做到应保尽保。各级经办机构要广泛联系历年只做参保登记未缴费人员，摸清情况，动员实质性缴费，以确保待遇的落实；要积极同民政等部门沟通，切实做好各类特殊人群的参保登记工作，实现应保尽保，努力推进全民参保登记计划全面实施。