基于财税体制视角的公立医院补偿机制分析

2022-11-13李敏安抚州市第一人民医院

财会学习 2022年10期

李敏安抚州市第一人民医院

引言

基于现代财政制度建设的关键阶段，公立医院要想优化服务方式，提升医疗水平，必须积极与时俱进、紧跟新医改发展趋势，逐步完善公立医院的补偿机制，加强创新，不断提升医疗服务质量，进而推进医疗事业健康发展。因此，相关公立医院，必须提升对补偿机制建设的重视程度，结合医院现有补偿机制实施过程中存在的问题进行探究，切实发挥补偿机制作用，为公立医院医疗事业发展提供保障。

一、分析公立医院补偿机制实施过程中面临的困境

（一）财政补助力度小

从现行的财政管理体制框架运行情况看，存在权责划分不清的问题，不同地区间卫生投入，存在一定的差异性，增加了财力收入和支出之间的矛盾。卫生经费一般由地方财政进行筹集，政府应当发挥自身的激励职能作用，提升生产性财政支出规模，然而，政府在职能发挥过程中，忽视了卫生费用支出问题，尤其制约了欠发达地区的财政能力，无法发挥财政卫生投入的积极性。

基于新医疗制度改革背景下，政府卫生支出比例有所上涨，扩大了支出规模，卫生支出占据整个财政支出费用的比例不断上升。然而，就公立医院卫生经费投入情况看，财政补助力度薄弱，出现了投入力度不平衡现象，相关数据统计发现，财政补助占据公立医院总收入的比重较小，难以保证公立医院业务收入和财政卫生投入同步增长，受投入渠道等多因素影响，公立医院维持正常运营的经费，主要来源于医院提供的医疗服务。2019年政府医疗卫生支出GDP数据显示，卫生支出比例为7%，公立医院预算呈下降趋势，未实现业务收入与财政补助同步增长目标，也未建立起科学、完善的财政补偿机制。

（二）补偿范围界定模糊

政府财政卫生投入，可保障公立医院实现社会公平目标，然而就公立医院业务收入情况，主要依靠提供医疗服务，同时涉及提高药品价格等，一定程度上给公立医院带来了负面影响。然而在新医改制度实施背景下，取消了公立医院药品加成环节，制定了分级诊疗制度，优化改进了支付方式，降低了公立医院经济利润空间，基于此，公立医院亟须建立完善的补偿机制，优化补偿机制架构体系，进而更加清晰化地界定补偿范围；就公立医院补偿机制体系建设情况看，制度落实和执行难度大，以政府为主导的责任机制建设不完善，建设力度不足，严重影响补偿机制实施效果，难以从根本上实现社会公平目标。

（三）缺乏完善的绩效考评机制

基于上文中提到的政府财政补贴力度小，公立医院基本建设费用、先进设备技术引进、人才引进等方面存在资金链断裂的困境，需要依靠银行贷款筹集资金，可满足公立医院资金需求，增加现金资金流；就其弊端看，过度的资金投入，会增加公立医院资金风险，尤其在收支结余率较低的情况下，增加了公立医院经营风险，甚至承担债务。深入分析银行资金投入过度问题发现，由此可引发业务同质化现象，制约了资源配置，进一步加剧了医患、护患之间的矛盾关系，降低了公立医院服务质量。基于以往投入型预算资金分配模式看，缺乏完善的评价环节和过程，易引发增加不合理的收费，严重阻碍了财政补助费用的使用价值。

（四）公立医院处于高成本经济运行状态

公立医院补偿机制改革纳入医疗体系改革中，相关数据统计显示，公立医院通过建立健全完善的补偿机制，大大提高了公立医院的生产效率，基于此，有必要基于财税体制视角进行全面的分析。公立医院，在设备购置、基础设施建设等环节的资金需求量较大，资金主要来源于银行贷款和自筹资金，若公立医院存在负债情况，则会影响银行的投资。公立医院在扩张状态下，业务收入呈现增长趋势，然而，实践调查中发现，卫生投入绩效不高，存在医疗质量、安全及管理方面的问题，在公立医院运营发展中，有潜在的风险，如经营风险、财务风险等。基于“投入型”预算资金分配模式下，公立医院将财政预算编制看作是行政任务，在公立医院扩张建设情况下，病房数量增加，床位增加，引进新设备等，但是由于机制体制不完善，难以从根本上扩大发展规模，运行效率得不到提升，加之缺乏科学的评价制度，未能制定定量评价标准，无法为财政资金补助提供科学依据。研究发现，公立医院床位增加的情况下，并未出现亏损情况，分析原因发现，主要与普通病人过度检查、大量消耗高档药品、医务人员高强度诊疗等因素有关，进而增加了公立医院的收入。

二、基于财税体制视角下探究公立医院补偿机制实施策略

（一）发挥政府主导作用，制定完善的成本核算制度

新医改背景下，将制度改革重点放在“以药养医”机制破除上，取消了药品加成环节，实施了按病种付费措施，对医疗服务进行合理化地定价。基于医疗服务范畴本身较为广泛，涉及的环节较大，必须做到面面俱到，然而，医疗服务范畴内未包含科研投入、医院规模扩建等费用的支出，尤其在公共事件突发时，进一步增加费用支出额度，增加了成本支出，出现了政策性亏损问题，大大降低了公立医院整体的运营能力，影响经营成效。

基于此，政府要明确定位自身的职能角色，发挥自身的职能作用，加大政策倾斜和财政补贴力度，积极承担起责任服务机制的建立和完善，发挥主导作用，增加发展性投入，将财政投入重点投放在公立医院基础设施建设、医院规模扩建及公共突发事件等层面上，积极发挥财政手段，驱动公立医院补偿机制的建立，按照补偿机制标准进行操作，切实的为公立医院医疗服务质量提升，夯实基础。同时，公立医院在补偿机制建立和完善过程中，要想解决财政补助不足等问题，需要在政府主导作用下，明确对服务价格进行界定，进而保证得到精准的反馈结果，更好驱动公立医院实现社会公平性目标，提升在市场环境中的竞争力水平。基于财税机制视角下，逐渐将补偿资金监管模式引入到公立医院中，构建了自主补偿机制，大大提升了补偿成本的利用率，实现资源的优化配置。另外，在补偿机制完善过程中，将相关的医疗服务取得的收入，纳入成本核算范畴内，并按照相关的界定方法，确定纳税金额，驱动公立医院向公益性医疗服务活动模式转变，有效提升了医疗服务质量，提高了患者就医满意度，拉近护患、医患之间的关系，建立了和谐稳定的医患关系；实现对药品价格的抑制，旨在从根本上解决“看病难、看病贵”问题，在财税体制影响下，公立医院逐步建立起完善的医疗卫生服务和保障体系，进一步驱动了新医改制度的落实，从而提升了新医改在公立医院中的执行效果。

（二）优化医疗服务价格体系，健全收费机制

基于财税体制背景下，公立医院补偿机制建立和实施过程中，需要依靠财政卫生支出的支撑，为进一步完善公立医院收费机制，必须有效规避价格与价值不对等的现象。医疗服务市场中，一般由供方占据着主导作用，直接关系到医疗服务标准的衡量。为此，要想进一步优化公立医院补偿机制建立情况，逐步搭建了医疗服务价格体系，相对提升了医疗费用、护理项目价格以及手术性项目价格，并通过价格机制反馈，第一时间保障医疗技术服务体系的适用性。另外，通过降低高成本检查项目的收费标准，将经济利润率控制在标准化范围内，一定程度上起到稳定价格的作用，并进一步扩大了公立医院服务范围，切实提升了医疗服务质量，缓和了医患之间的关系，更好为患者提供优质的医疗服务，按照病种进行付费，具有一定的自主选择权，彰显了公立医院在医疗服务上人性化的一面。

与此同时，基于公立医院内部组织架构调整入手，提高内部管理力度，并基于宏观战略发展层面上，进一步强化公立医院公益性属性，促使公立医院业务收入与财政补助实现同步增长目标。更好兼顾公立医院经营发展目标与物质精神需求之间的关系，逐步完善医疗服务领域，在市场机制中的作用，解决市场机制与价格机制之间的矛盾，并参照相关的规范，对公立医院补偿机制范畴进一步地明确，切实增加补偿力度。借助商业保险、个人支付等手段，缓解医院的医疗负担，根据政府目标以及地方经济发展水平等，确立评审标准，精细化地管理医疗行为和成本支出问题，不断提升公立医院精细化管理水平。

（三）创新预算绩效管理模式，明确医院支出责任

公立医院要想在财税体制下，建立完善的补偿机制，必须创新预算绩效管理模式，强化医院的支出责任，确保在预算绩效管理模式创新作用下，实现资源优化配置，提高资源利用率。为此，公立医院在经营发展中，结合医院实际情况，制定了明确的发展规划，注重预算绩效管理工作的开展，统筹规划，加强预测和判断，逐步建立了预算项目库，一定程度上缓解了资金筹集难度大等问题，逐步推动公立医院向质量效益型发展模式转变。因此，将财务和预算考核以及财政补助挂钩，最大程度上提升了财政约束力，在绩效评价体系建立和支持下，实现对公立医院资金使用情况的监督和管理，更好衡量了财政拨款、财政补助水平，提升了公立医院资金运行效率。

（四）加大公立医院的成本管理力度

公立医院基于财税体制视角下完善补偿机制，必须加强对医院运行成本的管理，在医疗改革大背景下，对相关的医疗机构体系建设提出了更高层次的要求，驱动公立医院逐渐创新运营管理模式，取消了医院内药品加成现象，将补偿方式转变为服务收费和政府补助方式，在具体落实成本管理工作过程中，政府部门加强干预，对公立医院成本管理工作进行监督和控制。现阶段，我国大部分公立医院积极参与成本管理工作，做好调价工作，制定科学合理地成本管理方案。相关数据统计显示，我国公立医院价格和财政总体补偿率在85%左右，受医疗设备调价等多种因素的影响，公立医院的收入减少，然而，在成本管理过程中，忽略了上述调价因素对运营收入的影响。同时，公立医院实施补偿机制后，需要根据相关政策，切实提高医院运营管理整体效率，确保在短时间内升级转型。因此，在成本管理过程中，具体的做法如下：

1.完善医院补偿机制基础上加大成本管理力度

在财税体制背景下，政府应当明确定位自身的职能作用，积极参与到公立医院补偿机制建设中，帮助公立医院更好适应新医改环境，并持续维护公益特性，进而在此基础上健康长远发展。公立医院建设补偿机制过程中，要结合医院实际发展情况，深入解读补偿机制改革政策，进而保证补偿机制建设的科学性和合理性，更好地按照政策要求完善公立医院的基础性工作。由于公立医院在政府补贴方面改革空间较小，基于此，公立医院在资金筹划和统筹工作，需要集中精力，投入更多的时间成本，目的在于改善医院低效消耗局面，最大程度上提高医院补贴资金利用率。通过取消医院内药品加成机制，保证了公立医院在提供医疗服务过程中，更加科学合理地进行定价，为公立医院长远发展提供助力。

2.改变成本核算方式，建立健全完善的核算机制

基于公立医院补偿机制的推行，公立医院积极与时俱进，看清发展形势，基于财税体制视角，将成本管理工作与市场机制相结合，目的在于激励基层医疗卫生机构重视成本管理。研究发现，部分公立医院推行补偿机制改革过程中，可通过两种手段获取基本的医疗服务，一是使用医保基金手段，二是患者个人按标准付费购买。针对公立医院中出现的公共卫生服务和收费价格补偿不足等问题，政府要积极参与其中进行统筹整合，为公立医院成本管理提供科学的指导，转变公立医院成本管理方式，确保公立医院在完善补偿机制的情况下，更好应对新一轮医疗改革带来的挑战。在具体落实成本核算管理工作期间，公立医院基于财税体制视角，优化了成本核算方式，逐步建立了完善的成本核算体系，进一步规范了成本管理方式，避免出现高成本经济运行现象。

3.优化成本管理体系，控制服务成本

公立医院本身是一个经济实体，在维持公益性医疗服务特征基础上，必须在医院运营发展中不断满足生产实体的需求。基于此，公立医院需要采取具有针对性的措施，解决医院财政亏损问题，确保实现成本效益最大化目标。基于财税体制视角下，公立医院提高对成本核算管工作的重视程度，结合成本管理工作实际开展情况，不断优化核算管理方案，设立了专门的成本核算管理部门，将成本核算管理责任意识落实到个人，大大提高了医院成本管理水平。