医保支付方式改革影响医院财务管理的效果

2022-11-13陈德巧南京医科大学附属妇产医院南京市妇幼保健院

财会学习 2022年10期

陈德巧南京医科大学附属妇产医院（南京市妇幼保健院）

引言

研究发现，我国医保覆盖率大约达到了96%，而医保支付金额目前已经占医疗机构总收入的56%左右。为了使医院资金的使用率得到有效提高，合理管控院内的医疗服务成本，医保支付方式必须要积极进行改革，但是转变医保支付方式会使医院财务管理受到影响，还涉及医院的人才培训、调整财务部门职能以及医院收支等，所以有必要针对目前财务管理工作中存在的实际问题，提供针对性解决方案，从而促进医院的财政管理工作顺利开展。

一、医保支付方式的改革趋势

现阶段，保障我国医疗制度不断发展的重要部分是改革医保支付方式，其能够不断完善医疗保障制度，医院费用控制采用网络技术，及时控制医疗费用，使经济效益得到提高。在不断改革医院的医保体系基础上，医保经办处作为保证患者健康和财务利益的代理人，需要积极控制医疗费用，改革医院的医保支付方式能够有效完善医院的医疗制度和提高财务管理水平。充分发挥财务管理的作用，有助于财务管理实现低成本、高效益的目标。现今，医保的支付方式主要是分为预付和后付，预付方式主要是按照人头来进行收费，后付方式主要是按照患者服务的项目以及患者床位来进行收费，因此医保支付方式会直接影响医院财务管理工作。

二、财务管理工作转变医保支付方式的影响

（一）财务管理理念转变

在医院改革医保支付方式的过程中，医院资金使用率可以充分得到提升，还能合理管控我国医院的医疗服务成本，且很多由传统服务项目收费已经转变为总金额预付医保支付方式，同时积极采取病种收费模式。在这种现状下，医院管理理念也出现了变化，且很多医院已经逐渐认识到强化财务管理工作对医院发展的重要性，有助于提高财务管理人员的自身管理水平，从而不断提高财务管理服务质量。

（二）现金流影响

随着医保支付方式的不断改革，我国医疗保险的病种以及范围也越来越大；我国居民在享有医疗服务的同时，还可以通过医保报销来支付医院收费，这样可以减少居民支付的医疗费用，而大部分医疗费用由政府主导的基本医疗保险以及保险公司承办的商业医疗保险来承担。因此，可以使医院资金流降低。从医疗水平、开展医疗工作等方面来说，减少现金流可以显著提高医院管理水平，使医院工作流程得到有效优化。如果从医院资金流转产生方面考虑，则会受到医保支付方式改革的制约，这种制约在国家层面和地域层面均有较为明显的表现，如国家医保局统一建立的医用耗材集中采购制度，其结算周期为30天、60天，由于新冠疫情影响，后延长至3个月，但即使如此，也改变了以往以年为单位的支付周期，进一步加大了医院的资金压力。从地域层面来看，例如笔者所在的南京市，目前医保支付方式正在向以DRGs为核心的复合型支付方式转变，但在具体改革过程中，医保部门仍会出现资金划拨不及时、暂扣部分结算资金用作对医保基金合理使用情况进行考核等现象，从而对现金流造成很大影响。在这种正反双向影响下，必须要侧重于强化医院财务预算管理，并减少不必要支出，从而提高医院的整体服务水平。

（三）成本控制管理影响

改革医保支付方式可以控制医院现金流，同时利用医疗保障体系可以减少医院经营性收入，确保了医院的药品价格以及医院收费标准。且从整体来说，注重强化医院成本控制管理，可以充分节约医院内部成本，将被动型医院成本转变为主动型。还需要注意，节约不必要开支，可以优化医院财务管理得，促进医院管理发展。

三、财务管理中医保支付方式改革过程中的问题

（一）医疗收入确认难度比较高

医院在改革前，一般是按照产值来确认医院的收入总值。实施医保预付制后，医保机构一般根据医院内近三年的收入数据，然后通过总额控制进行预算支付。如果医院医疗费用与预算相差甚多，就由医院负担那部分超支金额。早在2012年我国《医院会计制度》中已经有了明确的规定，对于超支医疗费用（医保结算差额），就不需要作为医院的收入处理。医保机构因为医院违规行为被拒付的相关金额，将其纳为医院内的坏账损失。所以，医院改革院内医保支付方式后，医院收入的总值只能由医保机构确认为有效收入来进行确定。总额预付结算，无论是超支或是违规拒付的费用，于当月均无法确定，导致医院当月医疗收入存在虚增现象，所以财务部分不能及时准确确定院内收入情况。

（二）医疗收入结构不符合改革需求

一直以来，医院内日常经营最关注的就是药品以及耗材的加成率等指标。为了是临床“看病贵”的现象得到有效改善，根据新医改要求，目前已经对药品、医用耗材等部分加成已经取消，所以医院于此方面并没有取得分毫利润。但是很多医院仍没有根据新医改的要求转变医院的盈利模式，仍将医院最主要收入来源视为药品和医用耗材收入。结算方式选择医保总额预付，会使医疗费用总额规模受到较大限制，所以临床需要立即改变医院内的收入结构，药品以及耗材收入均被纳为医院服务收入，降低其收入占比，并为盈利项目（如技术服务以及设备检查等项目）腾出有效的空间，使参保人负担得到有效降低，从而保障医院内的有效收入。

（三）成本管理过于传统

现如今，很多医院成本管理模式仍采用传统总额控制，并没有将其细化到科室内、项目内，在进行成本核算时，更侧重于经济效益，导致了根本上不适应医院内医保支付方式的改革要求，与院内发展需求并不符合。改革后采取总额预付方式，能够有效明确在一定期限内，我国医院为患者提供医疗服务价值。一旦医疗总费用比预定的总量高时，其高出的资金需要由医院自行负担。因此，医院需要自主控制院内的医疗费用，通过精细化核算，对成本进行自发控制，使药品以及耗材使用量减少，使医院的资源消耗有效降低，同时还可以使院内医务人员成本管理意识得到有效强化和提高，使药物和耗材等方面占比得到严格控制，使资源使用率得到有效提高，达到收支平衡的目的。

（四）现金流不足，院内资金周转难度高

改革医院的医保支付方式后，很多参保人在医院仅需支付个人需要负担的医疗费用部分，这部分仅是总额的30～40%，而大部分资金多由医院来进行垫付，然后再申请医保机构进行支付。而医保机构一般在参保人出院后，通过审核参保人所有的入院信息，确定没有异常后，于次月支付参保人报销费用的90%，而剩下的10%需要次年医院考核完成后支付。因此，医院内现金流明显比改革前少，所以一旦医院发生重大事件，极易出现资金周转滞后，无法及时做出针对性解决措施，导致医院抗险能力显著降低、经营风险提高。

四、医保支付方式改革优化措施

（一）优化财务系统

研究发现，许多医院虽然已经出现财务管理系统，但是这些系统仍与新医保的支付方式要求相差甚多，需要及时建立起新型的财务管理系统。一方面，财务管理部门需要依据医院内实际情况，及时对财务管理系统的内容进行有效更新，比如及时添加数据汇总、医保报销比例等内容；另一方面，医院需要对疾病类型分组归类，按照患者并发症、手术流程以及资源耗损等方面情况进行细化管理，从而总结医保报销比例情况，进而为患者明显支付渠道，可以帮助财务管理人员快速准确获取医保支付的具体数值；此外，为了减少医保支付方式改革对财务管理的影响，需要积极分析和采纳有效的国内外管理经验，确保财务管理系统符合发展需求。

（二）提高院内财务管理水平

首先，应该积极培养相关人才，来满足医院的发展要求：加大在职人员的技术培训强度，使在职人员能够适应工作模式的转变，并积极鼓励其为医院内财务管理工作提供有效参考意见；采取校企合作模式，使学生在发展阶段掌握符合改革要求的财务管理技能；在实际教学中积极引入财务管理案例，使学生实践能力得到提高。其次，建立绩效考核机制，在财务管理工作时需建立绩效考核机制，通过绩效考核使工作人员技术水平以及服务质量得到提高。

（三）改进成本核算方式

医院内财务管理质量取决于成本核算，因此，在改革医保支付方式的前景下，需要对医院内成本核算方式也进行有效改进，并对财务管理过程中的财务风险进行有效规避，使医院能够良性发展。例如成本核算时行定价法，确保设备及药品输出价格的真实性。此外，财务管理改革后，应该积极联合多方部门协作，根据患者的病种类型建立个性化成本核算方式，确保科学管理医院的成本控制，降低院内的财务管理成本，还能减轻患者部分经济压力。

（四）健全财务管理体系

财务管理需要进一步健全，具体如下：财务管理部门应该严格监管医保基金，按照法律规定统一和规范化医院内医保结算标准和结算流程，还应该采取随时返还制度，确保患者通过医保支付自身医药费时不需要有过于沉重经济负担；设置专项资金建立新型财务系统和应对医保支付方式改革相关事项，从而可以确保财务改革顺利。

（五）提高财务管理数据的安全性

在医保支付方式改革的影响下，提高财务管理数据的安全性，对于确保医院财务风险防范情况具有特别重要的意义。近些年来，基于新时代的大背景，工业化进程在社会经济结构中的发展快速提升，信息化技术水平随之创新进步，这就在一定程度上加快了大数据技术的产生，因此，医院在进行财务管理的过程当中，借助大数据来促进医保支付方式改革，分析与医保支付有关的各项因素，包括：病种、病情、病例等，从而更好地实现医保支付结算的精准性，保障患者与医院的合法权益。例如：在医保支付方式改革的影响下，医院为防止发生财务风险，需通过应用有效的方式，比如：引入支付宝、微信等第三方支付软件，在患者支付时，可加入系统身份验证功能，包括：人脸识别、指纹等，从而保证财务信息的安全，确保患者应用医保支付的权利，利用大数据自动化功能，防止欺诈骗保情况的发生。

（六）建设高素质优秀的财务队伍

建设高素质优秀的财务队伍是确保医保支付方式进行改革的基础，财务工作人员不仅需要具备扎实的理论知识，还需要具有复合型知识结构，从而适用于新型财务管理工作的需求。例如：医院可以应用引进来与走出去这两种方式。其中，引进来主要是引进高素质优秀的财务人才，这一类人才不仅具备专业的信息技术水平，同时，还要对于医保支付改革政策较为熟悉，以确保其能够熟练的应用财务信息系统，为医院解决处理有关于医保支付的相关内容；走出去主要是对医院现有的财务管理工作人员进行有效的培训，以提高其与时俱进的能力，包括：医院需开展以医保支付方式改革为主题的培训，加强财务管理工作人员在医保的报销核算方面的相关专业知识，从而更好地适应医保支付方式改革。

（七）建立医保绩效考核奖惩制度

现阶段，随着经济结构水平的迅猛发展，就医院来说，医保结算资金所占的份额逐渐增大，并直接关系着医院的生存以及在未来的发展方向。因此，合理管控医院医保费用，可有效控制费用的不合理增长，并有利于提高服务质量以及工作效率。医院可以制定绩效考核机制，对医保运行状况进行考核，并建立医保费用质量评价系统，可及时发现其中存在或者是潜在的问题，从而制定针对性的改进方案，以调动财务工作人员的工作热情，保证医保政策的有序进行。