医保支付改革背景下公立医院财务管理路径研究

崔 颖 菏泽市立医院

医疗体制改革有效解决了人民群众“看病难”的问题，为进一步改善“看病贵”的问题，国家近年来不断加快推进医保支付改革，致力于通过对医保报销的比例进行调整与优化，普惠更多患者。医保支付改革给医院财务管理带来了新的机遇与新的挑战，为提升财务管理水平，充分发挥财务管理的作用促进医院的健康发展，就必须加快对财务管理工作的优化。

一、公立医院财务管理的有效策略

(一)做好成本核算

新形势下，为实现财务管理水平的提高，必须高度重视成本核算工作，提升医院成本的使用率。与此同时，医院应尽快构建适应自身发展、符合新医疗体制与新医保支付方式的激励机制、约束机制，实现对成本核算、成本预算、成本考评的有效管理，为实现医院各项资源如人力、设备、药品等利用率的提高奠定良好的基础，进而实现医疗服务水平的提高。

(二)做好预算管理

预算管理是医院各项经营活动得以有序开展的重要前提，也是财务管理工作得以落实的依据。鉴于此，新形势下，为实现财务管理水平的提高，必须切实做好预算管理工作。可以从以下几个方面入手：第一，正确认识预算管理，并提高重视程度，严格执行规范化手续，确保医院支出费用处于可控范围之内；第二，高度关注与重视预算执行问题，建立科学合理的考核制度，及时通报考核结果，并以此为根据进行合理奖惩，从而确保预算管理的有效开展。

(三)加强内部控制

根据医院会计工作方面的要求以及会计准则，建立符合医院实际情况、科学合理、行之有效的内部控制制度，对一些关键环节进行严格控制，同时应与政府审计、外部审计有机结合起来，做到“三管齐下”，使医院财务部门能够将在真正意义上发挥财务风险预警功能。

二、医保支付改革简述

通过医保支付改革，有利于控制医疗费用、约束医疗行为、体现医务价值。随着医保支付改革的不断推进，医保支付方式已经出现明显的改变，以往按项目付费的占比明显下降，目前主要是采取以按病种付费为主的，适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。具体来说，第一，针对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)付费；第二，针对长期、慢性病住院医疗服务，主要按床日付费；第三，针对基层医疗服务，主要按人头付费。

三、DRGs付费方式下公立医院财务管理面临的问题及其优化路径

(一)DRGs付费方式下公立医院的现状分析

医保支付改革背景下，医保支付方式出现了明显的改变，由以项目收费为主转变为以按病种付费为主，DRGs付费方式是按照出院病例所划分的诊断学相关组别进行支付，与患者实际住院所产生的医疗费用不成正比，而是由医保部门参照整个区域内的病种收费核定标准按打包付费。对于三甲公立医院来说，DRGs付费方式对其财务管理产生了巨大的影响。

DRGs的具体方法是结合患者病案首页上的诊断编码以及手术与操作编码，将临床特征相似的划分为一组。现阶段的DRGs付费方式，有医保版本、医政版本，两种版本之间存在联系也有一定的区别。针对DRGs分组，可参考医保综合服务平台、医院质量管理与绩效评价平台，两个平台的组数存在一定的差别，原因在于前者得到的组数是基于用医保支付出院患者的病历分组、后者得到的组数是基于医院所有出院患者的病历分组。医院质量管理与绩效评价平台的数据主要来源于三级公立医院，医院相关职能部门应严格按照平台上传流程的要求、采取统一的编码标准来对数据进行传输。

在实际应用DRGs付费方式的时候，医保中心每月均要对全省DRGs病种收费情况进行调查分析，并在此基础上，对省、市的DRGs点数单价进行合理确定，以诊断及操作为依据所有住院患者的病历均会被分配到相应组别，并根据病种的不同生成分组编码。按照对应分组编码，每个病例均有病例点数，DRGs付费的单笔总额=DRGs点数单价×病例点数。实践证实，DRGs总费用、医疗总费的高低总趋势大致相同，但也存在着一定的细分差距，DRGs总费用效益高的可能不是医疗总费用最高的，DRGs总费用亏损大的可能是医疗总费用最高的。分组编码相同、主诊断编码病例不同的情况下，可能存在DRGs付费盈/亏病例，分组编码不同、主诊断编码病例相同的情况下，也有可能出现DRGs付费盈/亏病例。鉴于此，公立医院应对每个病例的具体病种成本情况进行细化分析，对地方DRG均费以及每个病例的住院天数、医疗总费用等因素进行动态化监控分析，从而实现由事后反馈逐渐过渡到事中调整、事前预警。同时，公立医院应对患者的病情与医疗费用进行实时了解，提供最优质量方案，实现对治疗空间的高效利用，提高技术含量与医疗服务质量，也要避免过度治疗，减少耗材浪费。

(二)DRGs付费方式下公立医院财务管理面临的问题

DRGs付费方式下，公立医院财务管理面临着的问题主要包括：

第一，成本核算难度增加。公立医院正常运行过程中所需支出的总和，被称作公立医院成本。公立医院成本可以分为两种类型，一种是直接成本，医疗技术类、临床服务类等科室直接向患者收取医疗收入，与之对应形成的便是直接成本；另一种是间接成本，行政后勤类、医疗辅助类等科室属于服务部门，不直接向患者收取医疗收入，与之对应形成的便是间接成本。就现阶段来说，大多数公立医院开展成本核算工作，主要目的在于核算上报数据。直线分摊法是成本核算的常用方法，其是按照面积或人数对直接费用、间接费用分别进行分摊。采取直线分摊法的情况下，分摊到各科室的成本无法将每个收费项目的成本真实反映出来，更不能将 DRGs付费方式下每个病组的成本反映出来。由此可见，DRGs付费方式下，公立医院财务管理中，必须对成本核算方法进行改进，对每个病组的成本进行核算，这无疑使得成本核算工作的难度大幅度提高。

第二，收支预算编制要求提高。DRGs付费方式下，公立医院财务管理中，预算收入采取的是总额预算制度，其指的是，医保机构按照一定比例对医保基金总池进行确定，公立医院则以医保基金总池为根据的最高限额进行确定。每个病组的医保基金标准均不同，预算收入编制无法随着医疗服务项目的收费增长而增加，实践中，如果某项疾病的收费超出了医保制定的收费标准，则超出部分由公立医院承担，医保仅支付未超出的部分，这就使得项目收费收入变成了项目收费成本。精准预测预算收入，是保障DRGs付费方式下公立医院财务管理有效开展的重要前提。医保支付方式由后付制转变为前付制，要求公立医院必须切实提高预算编制水平。例如，临床科室在对预算收入进行编制的时候，应将住院收入细化到按病种付费。

第三，要求提高信息化水平。DRGs付费方式下，仅靠人工难以实现具体化的成本核算、精细化的预算编制。在实际开展财务管理工作的过程中，公立医院应加快信息化建设，引进信息系统实时更新病组成本、采取信息化手段完善临床路径。DRGs付费方式下，针对财务数据、病组核算，只有通过应用信息系统从事后的归集反映提前到医务工作者事中的诊疗阶段，才能实现对病种医疗收费价值、实际成本消耗的综合考虑，从而减少资源浪费、提高服务质量。

(三)DRGs付费方式下公立医院财务管理的优化路径

DRGs付费方式下，针对公立医院财务管理面临的问题，可以采取以下措施：

第一，改进成本核算方法。首先，应用作业成本法，实现对病种成本的核算。DRGs付费方式下，按科室成本核算的方法不能将出院患者病组成本真实反映出来，已经无法满足三甲公立医院的实际需求。DRGs付费方式下，只有将成本核算到病种成本，才能减少不必要的药费、检查费，真正实现控费。作业成本法是一种成本核算方法，指的是作业消耗资源、产品消耗作业。公立医院在开展成本核算工作的时候，对作业成本法进行应用，以患者的临床路径为依据，对作业动因进行划分，并与原有科室成本有机结合起来，将医技、医辅、行政归集到临床科室。医疗项目费、耗材费、药费共同组成病种成本。不同阶段产生的医疗费用也有一定的差异，以各诊疗环节成本为依据进行汇总，并在此基础上对该病种成本进行核算。其次，应用波士顿矩阵，对病种所属区域进行分析。实际使用波士顿矩阵的时候，横坐标、纵坐标分别为病种成本、医保支付结余率。第一象限为明星组，即医保支付率高、病种成本低；第二象限是金牛组，即医保支付率高、病种成本高；第三象限是问题组，即医保支付率低、病种成本低；第四象限是瘦狗组，即医保支付率低、病种成本高。

第二，采取全面预算动态闭环管理。首先，对当年DRGs付费情况进行充分考虑，科学编制预算收入。根据总额预算制度，医保中心拨付医保基金。在这样的情况下，各公立医院获取的医保基金是有限的，只有对预算医疗收入进行科学编制，精准预测医保收入，方可确保各项工作的顺利开展。DRGs付费方式下，公立医院应以当年DRGs医保付费下的医保收入为根据，对下一年度的医疗收入进行合理编制，对医疗收入进行科学测算。其次，加强预算管理与约束。医保支付改革背景下，财政补助未明显增加、医保收入受到一定的影响。公立医院应积极开展全面预算管理，实现对预算的严格控制、发挥预算约束作用，实现资源利用效率的提升。无预算、超出预算均不执行，将预算的刚性体现出来。虽然药品、材料是零差价，但按病种付费是打包价，因此，各种药品、材料的消耗都要有预算，无预算不支出。

第三，加大对信息技术的应用。首先，引进DRGs系统，促进财务运营分析效率的提高。DRGs付费方式下，成本精细化管理、全面预算管理等，均要借助信息化手段才能实现。鉴于此，医保支付改革背景下，为实现公立医院财务管理水平的提升，应积极应用先进的信息技术，确保财务运营分析的实时性。同时，公立医院若想在医保支付改革背景下得到持续稳定发展、健康发展，便要将医保付费的事后分析反馈提前到对医疗费用事中的监控、事前的预测上来。DRGs付费方式下，依靠现有的LIS系统、HIS系统，公立医院难以对科室的所有在院病例进行整体费用监控。只有引进DRGs软件信息系统，公立医院才能做到提前预警，减少甚至是避免费用超支现象的发生。其次，采用信息技术，对病案书写行为、临床诊疗工作进行规范，从而实现对医保拒付风险的有效防控。在医疗服务业务量非常大的三甲公立医院，医生难以抽出时间了解医保条款政策，同时，医保支付改革背景下，面对复杂的医疗保险系统、多元复合型支付方式，医生往往无法准确掌握。在日常诊疗过程中，一些医生难免会出现违反医保制度的行为，从而导致医保扣款、拒付现象的发生；还有一些医生存在诊断与操作编码不统一、病例首页书写不规范等问题，从而导致医保支付比例的降低。针对这样的问题，公立医院财务管理中，应对临床诊疗行为进行规范，推进医保信息化，对医生诊疗行为进行实时监测，结合病例首页对不规范书写病例进行智能化识别，减少不合规的临床医生诊疗行为、病例书写，实现医保支付率的提高。

四、结语

综上，医保支付改革背景下，公立医院财务管理面临着新的问题与更高的要求，应充分考虑实际情况，结合医保支付方式，对财务管理工作进行改进与创新，提升财务管理工作质量，充分发挥财务管理的作用，推动公立医院的高质量发展。■